金晨 謝寧 程黎明

Hangman骨折是一種特殊類型的上頸椎骨折，也稱“樞椎創(chuàng)傷性滑脫”，1965年由Schneide正式提出并命名，其嚴(yán)格定義是指C2上下關(guān)節(jié)突間的峽部受暴力作用（車禍或高處墜落）而發(fā)生的骨折。Hangman骨折可出現(xiàn)繼發(fā)性C2椎體不穩(wěn)和關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重者可導(dǎo)致上頸髓受壓而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，Hangman骨折的發(fā)生率占C2骨折的20%～22%，占所有頸椎骨折的4%～7%，并且常合并C1及C2損傷［1-3］。Hangman骨折的臨床治療方法雖已趨于成熟，但仍各有利弊，針對不同的骨折類型在治療方式選擇上仍存在爭議。脊柱矢狀面平衡的相關(guān)研究顯示，生理曲度喪失會對患者預(yù)后以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響［4］，同時頸椎矢狀面平衡與區(qū)域功能及神經(jīng)功能密切相關(guān)［5］。然而，目前大多數(shù)研究僅局限于胸腰椎區(qū)域，對上頸椎疾病矢狀位參數(shù)等影像學(xué)研究的報(bào)道較少。本文旨在總結(jié)Hangman骨折不同治療方式的臨床治療效果及矢狀面平衡相關(guān)影像學(xué)的研究進(jìn)展，為Hangman骨折的治療提供參考。

1 頸椎矢狀面平衡的影像學(xué)主要參數(shù)

1.1 上頸椎參數(shù)

枕頸角，它是McGregor線（上顎后部和枕骨最末端連線）和C2下終板延線的夾角。枕頸角對上頸椎矢狀位研究具有重要意義。Ota等［6］指出，在上頸椎手術(shù)中，枕頸角過小會影響口咽部最狹窄區(qū)域（nPAS）；在頸椎中立位置上，枕頸角每下降10°，nPAS下降37%。Izeki等［7］發(fā)現(xiàn)，如果枕頸角過小，上頜發(fā)生屈曲，下頜骨會向后移動，壓迫后口咽部和氣管，造成患者術(shù)后吞咽困難和呼吸困難。

1.2 頸椎局部參數(shù)

頸椎局部參數(shù)主要包括鄰椎Cobb角和椎間隙前后緣高度。鄰椎Cobb角指通過Cobb法測量所得的鄰椎椎體各自下終板延長線的夾角或垂線所成的夾角。Nojiri等［8］通過研究提出，某一節(jié)段脊柱的形狀和方向受相鄰節(jié)段脊柱的影響，也同樣會影響脊柱整體的平衡性。椎間隙前后緣高度指上一椎體前后緣與下一椎體前后緣的距離。許金海等［9］通過120例頸椎病患者頸脊髓受壓程度與椎間隙高度變化的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，隨著椎間盤原有高度丟失增加，椎間盤向后方椎管移位逐漸增大，脊髓受壓愈加嚴(yán)重。

1.3 下頸椎參數(shù)

下頸椎參數(shù)主要包括頸椎前凸角（CL）、頸椎矢狀面軸向垂直距離（cSVA）、胸廓入口角（TIA）、頸傾角（NT）和T1傾斜角。CL為通過Cobb法測量經(jīng)C2與C7下終板延長線的夾角或垂線所成的夾角。CL增大或減小將改變頸椎甚至脊柱頭部重力的承載，使頸椎間盤或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)更易損傷及發(fā)生退行性變。cSVA為C2鉛垂線（從C2椎體中心向外延伸）與C7后上終板的距離。cSVA增大可能使頸椎代償性前凸以維持矢狀面平衡，形成惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)頸椎過伸，發(fā)生頸椎不穩(wěn)。TIA為經(jīng)T1椎體上終板中點(diǎn)的垂線與T1終板中點(diǎn)至胸骨上端連線的夾角。NT為胸骨柄上端與T1終板中點(diǎn)連線與垂線的夾角。T1傾斜角為T1上終板與水平線之間的夾角。其中，TIA=T1傾斜角-NT［10］，這種關(guān)系類似于腰椎節(jié)段中“骨盆投射角=骶骨傾斜角-骨盆傾角”的關(guān)系。

2 不同治療方式的臨床療效及影像學(xué)分析比較

為解決Hangman骨折手術(shù)還是非手術(shù)治療的爭論，Li等［11］對1966年至2004年的相關(guān)英文文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評價。其中20篇文獻(xiàn)（62.5%）主張非手術(shù)治療，其余12篇文獻(xiàn)中11篇認(rèn)為非手術(shù)治療適合一些穩(wěn)定性骨折。對于成角和移位程度較輕的Levine-EdwardsⅠ型骨折（穩(wěn)定性骨折），通過顱骨牽引或Halo-vest支架固定等非手術(shù)方法即可獲得滿意的臨床治療效果，但不穩(wěn)定性骨折（Levine-EdwardsⅡ、ⅡA、Ⅲ型骨折）的治療方式仍存在較大爭議。曾有學(xué)者支持骨折早期以非手術(shù)治療為主，但近年來越來越多的學(xué)者建議，骨折早期即通過手術(shù)進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定［12-13］。目前，仍缺乏針對Hangman骨折不同治療方法的前瞻性研究報(bào)道，各種治療方法的臨床療效與影像學(xué)結(jié)果各有利弊，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 非手術(shù)治療

穩(wěn)定性骨折通常損傷程度輕（C2與C3成角＜11°，C2相對C3椎體移位＜3 mm），臨床癥狀也較輕（不合并神經(jīng)癥狀）。大量尸檢證實(shí)，Hangman骨折區(qū)域松質(zhì)骨血供豐富，有助于局部骨愈合。同時臨床研究發(fā)現(xiàn)，入院時僅輕微成角或移位的骨折患者，由于骨折區(qū)域骨質(zhì)增生和椎間隙變窄，往往最終可自發(fā)愈合。一些小型病例系列報(bào)道顯示，對于無明顯成角和移位的Hangman骨折使用Halo-vest支架固定與頸圍治療，骨折愈合率均為100%［14-16］。非手術(shù)治療的患者因治療前后影像學(xué)改變不明顯，故與矢狀面平衡相關(guān)的影像學(xué)研究不多且對治療方式選擇的指導(dǎo)意義可能不大。

2.2 手術(shù)治療

不穩(wěn)定性骨折通常由強(qiáng)大的過伸力造成，常伴前、后縱韌帶及椎間盤損傷，若行非手術(shù)治療，遠(yuǎn)期可出現(xiàn)頑固性頸痛，鵝頸畸形，甚至脊髓壓迫等并發(fā)癥［17-18］。此類骨折通常選用手術(shù)治療。

2.2.1 前路手術(shù)

前路手術(shù)能恢復(fù)脊柱前中柱穩(wěn)定性，提高椎體間植骨融合率，且能一期探查、切除損傷的椎間盤，從而避免頸椎后期退變失穩(wěn)導(dǎo)致的頸痛等。其缺點(diǎn)是入路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜致顯露困難，力學(xué)承受能力相對較弱，抗扭曲力較差，無法直接對骨折部位固定。

頸前路椎間盤摘除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）是治療Hangman骨折常用的手術(shù)方式。Li等［19］行ACDF治療38例Hangman骨折患者，他們認(rèn)為，前路手術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折安全有效。王強(qiáng)等［20］對19例不穩(wěn)定Hangman骨折患者行ACDF治療后發(fā)現(xiàn)，C2～3局部矢狀面形態(tài)獲得有效改善，枕頸角較術(shù)前明顯增大，同時cSVA較術(shù)前明顯減小。郭山強(qiáng)等［21］對行ACDF的98例患者的頸椎矢狀位參數(shù)變化進(jìn)行了回顧性分析。他們發(fā)現(xiàn)，T1傾斜角越小，則C2-C7Cobb角越小，頸椎矢狀位序列變“直”，導(dǎo)致C4～5間相對應(yīng)力增加；T1傾斜角越大，則C2-C7Cobb角越大，頸椎矢狀位序列變“彎”，導(dǎo)致應(yīng)力相對分散。Kim等［22］發(fā)現(xiàn)，ACDF可以影響整個脊柱矢狀位平衡，尤其是頸椎過度前凸患者。這些患者在CL恢復(fù)正常后，cSVA隨之減小，從而改變頸椎曲度，甚至引起盆腔傾斜度和骶骨傾斜角間的對應(yīng)性改變。Huang等［23］回顧性分析42例頸椎前路手術(shù)患者頸椎矢狀面參數(shù)變化情況。他們發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后矢狀面平衡變化明顯，矢狀面相關(guān)參數(shù)與預(yù)后相關(guān)，T1傾斜角對判斷矢狀面平衡的矯正情況具有參考價值。

2.2.2 后路手術(shù)

目前常見的后路手術(shù)方式包括C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)以及C2～3融合內(nèi)固定術(shù)。Salunke等［24］認(rèn)為，C2椎弓根螺釘技術(shù)是一項(xiàng)很好的技術(shù)，它適用于移位較?。ǎ? mm）的骨折；而對于移位＞4 mm的骨折，C2～3融合內(nèi)固定術(shù)是較好的選擇。隨后他們進(jìn)行的回顧性研究表明，后路C2～3融合內(nèi)固定術(shù)確實(shí)是一種有效的方法。該方法能夠?qū)崿F(xiàn)骨折碎片在所有平面的重新排列，解決了軟組織損傷引起不穩(wěn)定性的問題［25］。Wang等［26］的研究同樣證實(shí)，C2～3融合內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性Hangman骨折可靠、有效。由此可見，后路手術(shù)的優(yōu)勢在于可以同時行三柱固定，具有足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，其既能提供良好的即刻穩(wěn)定性，又能有效維持復(fù)位。同時，該方法可以避免累及鄰近正常椎體，可維護(hù)正常的功能性節(jié)段。但該術(shù)式不能一并治療病損椎間盤，且對術(shù)者技術(shù)要求較高，術(shù)中易出現(xiàn)椎動脈及頸脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明，頸椎的復(fù)位與臨床結(jié)局改善率有較高相關(guān)性［27-28］。Yoshimoto等［29］研究發(fā)現(xiàn)，高位頸椎后路手術(shù)固定會導(dǎo)致頸椎矢狀面失衡，致軸向后凸更加嚴(yán)重；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，高位頸椎前傾角與CL呈線性相關(guān)。正常成年人頸椎曲度維持在20°～25°，這種正常的生理性前凸對于吸收震蕩，緩沖壓力，維持頸脊髓神經(jīng)功能具有重要意義。相關(guān)研究表明，C2～3后路內(nèi)固定術(shù)后的局部Cobb角改善較前路手術(shù)更加明顯，但就CL參數(shù)而言，前路手術(shù)似乎能更好地恢復(fù)頸椎前凸，其原因可能為行ACDF過程中，置入物的放置對矢狀面平衡產(chǎn)生一定影響［30］。

2.2.3 前后路聯(lián)合手術(shù)

2010年Xie等［31］報(bào)道，采用一期前路鈦板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合后路C2椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)成功治療16例不穩(wěn)定Hangman骨折患者，證實(shí)這是一種可行的手術(shù)方式。Wang等［32］采用前后路聯(lián)合手術(shù)使完全脫位的Hangman骨折得到很好的復(fù)位效果，手術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，融合牢固，并發(fā)癥少。他們認(rèn)為，以該手術(shù)方式治療完全脫位的Hangman骨折安全有效。另外，其他學(xué)者開展前后路聯(lián)合手術(shù)治療Hangman骨折也獲得即刻穩(wěn)定性和滿意的療效［33-34］。該術(shù)式的優(yōu)勢在于，可以彌補(bǔ)前路手術(shù)力學(xué)承受能力相對較弱，無法直接對骨折部位固定，以及后路手術(shù)對合并的椎間盤病損不能一并治療的缺點(diǎn)。但其存在手術(shù)時間長，對術(shù)者技術(shù)要求高，費(fèi)用高等缺點(diǎn)，故目前開展較少，關(guān)于其治療前后影像學(xué)分析的相關(guān)研究也較少。

3 結(jié)語

綜上所述，Hangman骨折可引起頸椎矢狀面平衡的改變，導(dǎo)致患者頸部疼痛和活動受限。隨著脊柱外科領(lǐng)域近年對脊柱矢狀面平衡關(guān)注增加，越來越多的研究支持“恢復(fù)脊柱矢狀位生理平衡有助于改善患者預(yù)后生活質(zhì)量”的觀點(diǎn)。目前，學(xué)術(shù)界對不穩(wěn)定Hangman骨折的治療方式尚未達(dá)成一致意見。在選擇治療方式時兼顧頸椎矢狀位參數(shù)，可有助于恢復(fù)頸椎乃至脊柱的曲度，對患者獲得良好的遠(yuǎn)期療效具有重要意義。