潘 建，袁閣歡，徐房添

(贛南醫(yī)學院 1.2017級碩士研究生；2.第一臨床醫(yī)學院，江西 贛州 341000)

頸椎病主要是指頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織而引起的一系列臨床綜合征。相關(guān)報道稱頸椎病在我國的發(fā)病率為 3.8% ～ 17.6%[1],隨著我國社會步入老年化階段，頸椎病的發(fā)病率逐漸上升，已成為嚴重影響國民健康的常見疾病之一，給社會及家庭帶來沉重負擔。因此，合理的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法對于患者來說顯得尤其重要，這不僅能使患者得到有效的治療，更能夠使患者的生活質(zhì)量得以改善。頸椎是脊柱中活動度最大的節(jié)段，頭頸部旋轉(zhuǎn)主要依靠寰樞關(guān)節(jié)，屈伸主要依靠C3～7。因此，頸椎病好發(fā)于C3～7[2]。所以我們主要闡述的是C3～7的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法。頸椎病的手術(shù)主要有前路、后路和前后路聯(lián)合這三種方法[3]。本文主要就前路、后路及前后路聯(lián)合這三種手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法作一綜述。

1 頸椎前路手術(shù)

1.1頸椎前路手術(shù)適應(yīng)癥頸椎前路手術(shù)能夠直接解除脊髓前方的壓迫，有效地恢復(fù)病變頸椎節(jié)段的高度及頸椎生理曲度，重建頸椎整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[4]。K?nig Stefan Alexander等[5]認為前路減壓融合是最常見的手術(shù)方式，因為多數(shù)情況下脊髓型頸椎病發(fā)生的部位位于脊髓前方。其原因是椎間盤間隙向椎間盤空間的匯合狹窄造成的，這也是由終板骨贅造成的。頸椎前路手術(shù)有多種手術(shù)方式，主要有頸椎間盤切除減壓融合術(shù)、頸椎椎體次全切減壓融合術(shù)。在不同的前路手術(shù)方式中，各自有著不同的手術(shù)適應(yīng)癥。相關(guān)文獻報導頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療壓迫性頸髓神經(jīng)根病最常用的技術(shù)[4]，隨著技術(shù)和操作的成熟，其適應(yīng)癥范圍也越來越大。Leven D等[6]認為其適應(yīng)癥主要包括以下幾個方面：(1)頸椎間盤壓縮中央脊髓或椎間孔，(2)后縱韌帶骨化使椎管狹窄，(3)強直性脊柱炎，(4)術(shù)前行頸椎板切除導致頸椎不穩(wěn)，(5)骨質(zhì)疏松。Chengrui.Bai等[7]認為在后縱韌帶肥厚(HPLL)(HPLL為后縱韌帶的異常增厚大于3.5 mm且小于5 mm，沒有任何骨化或鈣化碎片)且移動性降低的使脊髓壓縮和進展性頸椎管狹窄的患者可行前路頸椎間盤切除減壓融合術(shù)并切除肥厚的后縱韌帶(HPLL)。另一方面，Lubelski等[8]認為頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)也是治療難治性神經(jīng)根病變患者椎間孔狹窄的一種適應(yīng)癥。

脊髓型頸椎病是頸椎病分型中最常見的一種。脊髓型頸椎病(CSM)是一種以退行性疾病為特征的疾病，逐漸壓迫脊髓。Bram Richard等[9]已發(fā)現(xiàn)CSM是脊柱損傷的最常見原因，也是55歲以上人群脊柱功能障礙最常見的原因，并認為頸椎前路減壓融合是治療椎間盤源性脊髓型頸椎病的最佳方法。但是臨床表明并不是所有的脊髓型頸椎病(CSM)都適合前路手術(shù)。Themistocles S 等[10]認為對于1或2級水平節(jié)段的脊髓型頸椎病(CSM)，通常首選前路入路。但對于3個及以上水平節(jié)段的脊髓型頸椎病，這種脊髓型頸椎病指的是影像學上存在3個節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)椎體后緣骨質(zhì)增生、 骨贅形成及椎間盤突出等病變，導致 3個節(jié)段以上硬膜囊或脊髓受壓的脊髓型頸椎病，約占全部頸椎病的9%左右[11]。對于這種多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)，選擇哪種入路目前還不是十分明確。但魏磊鑫等[12]認為多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)選擇前路手術(shù)較后路手術(shù)有更好的神經(jīng)功能恢復(fù)，且能更有效降低頸脊髓內(nèi)高信號強度，所以認為能前路手術(shù)盡量選擇前路手術(shù)。另外，Hartmann Sebastian等[13]也認為對于多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCSM)選擇前路手術(shù)是可取的。他們還認為對于有關(guān)椎間盤退行性變，外傷性病變和腫瘤性變導致的脊髓壓迫，選擇前路手術(shù)也是可取的。

對于神經(jīng)根型頸椎病來說，其也有多種手術(shù)方法。Lubelski等[8]認為難治性神經(jīng)根病變是頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)一種適應(yīng)癥。另外，Tasiou Anastasia等[14]同樣認為神經(jīng)根型頸椎病適用于前路手術(shù)?？梢娚窠?jīng)根型頸椎病適用于前路手術(shù)，已經(jīng)得到充分的認可。雖然頸前路手術(shù)中的頸椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)對于頸椎病治療有著良好的效果，但它也有不足的地方。它能導致鄰近椎體椎間盤的進行性退變。因此，F(xiàn)allah Aria等[15]提出一種頸前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)聯(lián)合關(guān)節(jié)成形術(shù)(ACDA)，認為其能有效的降低前路手術(shù)所帶來的鄰近椎體椎間盤的變性問題。

1.2頸椎前路手術(shù)方法頸椎前路手術(shù)一般采用前外側(cè)標準入路。氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，肩下放置軟墊，頸部保持中立位或輕度伸展位。根據(jù)手術(shù)節(jié)段多少選擇不同的切口，橫切口與頸部皮紋一致(適用于1～2個節(jié)段水平)；沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣做斜切口(適應(yīng)于3個及以上節(jié)段水平)。根據(jù)病變所在的節(jié)段選擇高低不同水平的切口：舌骨—第3頸椎；甲狀軟骨—第4、5頸椎；環(huán)狀軟骨—第6頸椎；鎖骨上—第7頸椎和第1胸椎。從頸前正中線至胸鎖乳突肌前緣的橫切口可顯露相鄰3個椎體和2個椎間盤。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。在頸闊肌下向頭尾側(cè)分離，顯露胸鎖乳突肌前緣。沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜的淺層，將該肌牽向外側(cè)。觸及頸總動脈，在頸動脈鞘與內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)(甲狀腺、氣管和食管)之間的間隙切開氣管前筋膜層。將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側(cè)，用示指鈍性分離可達食管后面。放置拉鉤向兩側(cè)分離牽開頸動脈鞘和內(nèi)臟鞘，到達椎前間隙。用手指觸及隆起的椎間盤和其間的椎體?？v向切開椎前筋膜，向兩側(cè)剝離前縱韌帶和頸長肌，可顯露相應(yīng)的手術(shù)節(jié)段。最后分別根據(jù)頸椎椎間盤切除減壓融合術(shù)、頸椎椎體次全切除減壓融合術(shù)和頸椎間盤置換術(shù)進行手術(shù)操作。

2 頸椎后路手術(shù)

2.1頸椎后路手術(shù)的適應(yīng)癥頸椎后路手術(shù)是通過擴大椎管矢狀徑，使脊髓后移達到減壓目的，為相對減壓，無法解除脊髓前方的直接壓迫。頸椎后路手術(shù)主要有頸椎后路椎間孔切開術(shù)， 椎板成形術(shù)，椎板切除術(shù)。這些手術(shù)以擴大椎管，使脊髓向后移動。脊髓背部移位已被認為是后路減壓手術(shù)的理想終點[16]，頸椎后路手術(shù)主要適應(yīng)于頸髓后方病變或后方壓迫的患者。在這一點下，對于一些脊柱后壓縮和脊柱前凸的患者，K?nig Stefan Alexander等[5]認為后路手術(shù)應(yīng)給予優(yōu)先考慮?，F(xiàn)在很多老年人存在骨質(zhì)疏松的問題，容易導致壓縮性骨折。所以對于嚴重的骨質(zhì)疏松的患者所導致的病變，優(yōu)先考慮后路手術(shù)，因為相對前路手術(shù)，其認為可能會導致椎體間植骨的塌陷，故后路固定能有效避免這一事件的發(fā)生[17]。椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)都可以采用簡單的方法并實現(xiàn)周圍減壓。直接去除后部壓縮骨，以及炎癥性肥厚黃韌帶。使脊髓背部移位，以實現(xiàn)間接減壓。對此，Denaro Vincenzo等[18]和Themistocles S等[19]都認可對于累及3個或3個以上節(jié)段的脊髓型頸椎病患者使用后路減壓椎板成形術(shù)，另外后者還提出對于后縱韌帶骨化(OPLL)、前路椎間盤復(fù)發(fā)性脊髓病、以及背索受壓(黃韌帶屈曲或骨化)的患者也應(yīng)行椎板成形術(shù)。但有文獻報道，與椎板成形術(shù)相比，椎板切除術(shù)能顯著減少頸部疼痛，所以建議對于可選用椎板切除術(shù)的患者，盡量選擇椎板切除術(shù)[19]。神經(jīng)根型頸椎病指的是因頸椎間盤突出或頸椎間孔狹窄所導致的頸神經(jīng)根受壓所產(chǎn)生的頸椎病。對于此類疾病的治療，Lubelski等[8]和Dodwad Shah-Jahan M等[20]都認可頸椎后路切開術(shù)是治療1個節(jié)段水平單側(cè)頸神經(jīng)根病的一種手術(shù)方法，并且后者認為PCF提供神經(jīng)根的直接減壓，同時通過避免運動節(jié)段的融合來保持頸椎的活動度。但同樣后者也認為在行PCF術(shù)前，必須要明確頸椎的穩(wěn)定性良好，否則不能手術(shù)。但對于雙側(cè)的神經(jīng)根型頸椎病是否同樣也適合PCF，目前還沒有相關(guān)文獻記錄。但對于2個節(jié)段水平的同側(cè)受壓的神經(jīng)根頸椎病，Holly等[21]的一項回顧性病例研究發(fā)現(xiàn)PCF能有效緩解2個節(jié)段水平的同側(cè)受壓的神經(jīng)根頸椎病患者的臨床癥狀。

2.2頸椎后路入路的方法頸椎后路手術(shù)一般采用常規(guī)后正中入路。氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，軀干抬高保持屈頸位(頭架固定)使頸后部水平處于最高點。如頸椎存在不穩(wěn)時，需輔以顱骨牽引。取頸后正中切口，全長可以從枕外隆突上方二橫指至第7頸椎棘突，根據(jù)病變節(jié)段確定切口高低及長度。切開皮膚、皮下組織，用電凝止血，電刀縱行切開項韌帶至棘突，向兩側(cè)牽開斜方肌。沿棘突側(cè)方骨膜下剝離深層肌肉，可顯露椎板和關(guān)節(jié)突。最后分別根據(jù)后路椎板成形術(shù)、后路椎板切除側(cè)塊螺釘或椎弓根固定和頸椎后路椎間孔切開術(shù)進行手術(shù)操作。

3 頸椎前后聯(lián)合手術(shù)

3.1頸椎前后聯(lián)合入路適應(yīng)癥前后路聯(lián)合手術(shù)指的是通過前路手術(shù)和后路一起來解決前路或后路手術(shù)單獨應(yīng)用時不能達到臨床效果的一種手術(shù)方法。其可彌補前路或后路手術(shù)單獨應(yīng)用的缺陷，而保留其各自的優(yōu)點的一種手術(shù)方法。頸椎前后路手術(shù)一般適用于一些復(fù)雜類型的頸椎病。其主要的聯(lián)合方案[22]有后路椎板成形術(shù)聯(lián)合頸椎椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)或頸椎椎體次全切除減壓融合術(shù) (ACCF)，這兩種聯(lián)合可對椎管前后直接減壓。在討論后路手術(shù)適應(yīng)癥時，認為3個或更多水平節(jié)段的減壓適用于后路手術(shù)，但K?nig Stefan Alexander等[5]同樣認為其也適合前后路聯(lián)合手術(shù)，尤其是在骨質(zhì)量較差的情況下。Schultz, K D等[23]認為：(1)椎骨脊柱創(chuàng)傷：包括椎體的屈曲壓縮，爆裂性骨折和屈曲牽引損傷。他們認為前后路能并立即恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性，并具有可接受的長期并發(fā)癥率(5%)。(2)后椎板切除術(shù)后頸椎后凸畸形和脊髓病。兒童和成年人群中已有充分描述繼發(fā)于多級椎板切除術(shù)的“天鵝頸”畸形的發(fā)生，我們強烈認為對于伴有嚴重移動性后凸畸形的患者采用聯(lián)合方法，需要減壓達3級或更多椎體。此外，如果患者同時患有影響骨質(zhì)量的并存疾病，包括吸煙、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和腎透析。通過對前柱和后柱提供剛性內(nèi)固定，提高了融合率，同時顯著減少了圍手術(shù)期的移植物和手術(shù)失敗。(3)多水平頸椎病和OPLL。另外對于存在需要多層椎體切除術(shù)的后凸畸形患者，采用前后聯(lián)合方法可能會產(chǎn)生非常高的融合率，很少發(fā)生移植物或與板相關(guān)的并發(fā)癥。對于此上的觀點，Kim Paul K等[24]也非常的贊同。但是Bram Richard等[25]指出這些適應(yīng)癥只提供了執(zhí)行的指導方針，具體的手術(shù)必須根據(jù)具體情況再進行選擇。

3.2頸椎前后路聯(lián)合入路的手術(shù)方法頸椎前后路聯(lián)合入路手術(shù)，臨床上可分為一期跟分期手術(shù)，但Bram Richard等[25]研究認為行一期手術(shù)優(yōu)于分期手術(shù)。只有當患者在全身麻醉下不能耐受長時間時，才應(yīng)考慮分期手術(shù)。所以我們這里描述的一期前后路聯(lián)合手術(shù)。其又有多種聯(lián)合方案，其主要的聯(lián)合方案主要采用后-前路聯(lián)合入路。其主要聯(lián)合方案[22]有后路椎板成形術(shù)聯(lián)合頸椎椎間盤切除減壓融合術(shù)(ACDF)或頸椎椎體次全切除減壓融合術(shù) (ACCF)。這里主要介紹后路椎板成形術(shù)聯(lián)合頸椎頸椎間盤切除減壓融合術(shù)手術(shù)方法。

頸椎標準后路手術(shù)作為手術(shù)的第一階段。麻醉、體位同頸椎后路入路。作頸后部正中縱切口，切口長度根據(jù)所需顯露的范圍大小而定。切開皮膚、皮下、筋膜及項韌帶，電凝逐層止血。沿棘突兩旁骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板至側(cè)塊處。C臂機透視確定椎體。用自動拉鉤撐開固定。確定椎板切開側(cè)和鉸鏈側(cè)，用尖嘴咬骨鉗在雙側(cè)病變椎板側(cè)塊移行處開一平行于棘突的骨槽，打磨骨槽。 剪刀切斷相應(yīng)的棘上和棘間韌帶。 槍鉗沿骨槽切斷全層椎板，顯露硬膜囊。使鉸鏈側(cè)椎板內(nèi)層骨皮質(zhì)造成不完全骨折，使椎板形成開門狀態(tài)，探查無明顯致壓后，置入相適應(yīng)的鈦板固定并維持椎板開門狀態(tài)。透視見鈦板、螺釘位置良好后，大量生理鹽水沖洗，檢查創(chuàng)面無明顯出血點后，切口旁放置負壓引流管后，逐層縫合切口。

然后進行頸椎前路手術(shù)作為手術(shù)第二階段。 麻醉、體位和顯露椎體同頸椎前路入路。顯露施術(shù)手術(shù)節(jié)段及其椎間盤前部。并在中線氣管和食管外側(cè)頸動脈鞘之間進行仔細的廣泛解剖，以便輕松暴露。透視無誤后，置入撐開釘。以槍式咬骨鉗小心去除椎體后緣骨贅、后縱韌帶及突入椎管的退變椎間盤，徹底減壓后，用刮匙刮除軟骨終板至骨面滲血，同時刮除部分上位骨性終板，取與椎間高度一致的 Cage 置入椎間隙。椎體前方以頸前路鈦板固定。徹底止血，留置引流管，逐層縫合切口。

4 總 結(jié)

各種類型的頸椎病在保守治療無效后，手術(shù)治療是唯一能解決患者臨床癥狀的方法。但是選擇不同的手術(shù)方法，對于患者的預(yù)后是不同的。在臨床上，選擇前路或后路或前后路聯(lián)合的標準是不同的，每個醫(yī)生有自己喜歡的手術(shù)方法，不能夠嚴格的按照手術(shù)適應(yīng)癥來選擇合理的手術(shù)方法，這也是目前頸椎手術(shù)的所面臨主要問題。另一方面，對于多種手術(shù)方法都適用的患者，其不同的手術(shù)選擇，效果也有差異。比如，治療神經(jīng)根型頸椎病前路或者后路手術(shù)都適用，但Dodwad Shah-Jahan M等[19]認為后路手術(shù)相對前路手術(shù)具有較低的并發(fā)癥風險，包括減少失血，保留頸椎活動度和更快恢復(fù)活動。另外據(jù)相關(guān)文獻報導，前路手術(shù)并發(fā)癥總數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率高于后路手術(shù)[26]。Zhu B等[27]研究中發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)的再次手術(shù)率(8.57%)明顯高于后路手術(shù)(0.3%)。盡管如此，一方面，前路手術(shù)與后路手術(shù)相比，具有更好的術(shù)后神經(jīng)功能。另一方面，雖然后路有諸多的優(yōu)勢，但其會產(chǎn)生較重的ASD并發(fā)癥[28]。另外，對于適合前路手術(shù)的患者，其前路的手術(shù)方式也有多種，相關(guān)文獻已證明，頸椎前路椎體切除融合術(shù)(ACCF)的并發(fā)癥率高于頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)[29]。所以我們對于前路手術(shù)盡量采用頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)。頸椎前后路聯(lián)合手術(shù)雖然能解決單純使用前路或后路的手術(shù)缺陷，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間更長，極大增強手術(shù)風險[30]。所以，每種手術(shù)方法都有其相對優(yōu)點和缺點。因此，明確頸椎病的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方法，無論是對醫(yī)生還是患者都顯得尤其重要。