郭家箭，楊根蘭，饒 丹，吳克雄

(贛州啟明星眼科醫(yī)院，江西 贛州 341000)

Pentacam是全世界第一臺應(yīng)用Scheimpflug光學(xué)原理，360°勻速旋轉(zhuǎn)掃描技術(shù)的斷層地形圖系統(tǒng)?？梢詮母旧媳苊鈫我唤嵌葤呙杷鶐淼谋莻?cè)陰影誤差，在不足2 s時間內(nèi)，測量和分析25 000/138 000個角膜數(shù)據(jù)點，不斷精確重復(fù)，從而獲得精準(zhǔn)的眼前節(jié)三維立體圖像。被眼科醫(yī)師們譽為“眼前節(jié)斷層圖像學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)”，在圓錐角膜篩查方面能準(zhǔn)確有效地排查各期的圓錐角膜，獨有的早期圓錐角膜篩查軟件，通過綜合D值回歸分析，可提前預(yù)警，在ICL手術(shù)時可以提供所需的參數(shù)，在白內(nèi)障手術(shù)時可以解決高端晶體優(yōu)選和晶體度數(shù)計算的問題，可有效評估角膜混濁，還具有多指數(shù)的快速篩查功能，可評估患者是否有青光眼相關(guān)表現(xiàn)，在臨床工作中，經(jīng)常要進行散瞳檢查，為進一步了解散瞳對pentacam各個參數(shù)的影響，擬于2018年7月于我院擬行準(zhǔn)分子激光或飛秒激光手術(shù)的患者散瞳前后行pentacam檢查，行比較分析，以提供近視人群的檢查數(shù)據(jù)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2018年7月于我院屈光中心預(yù)行準(zhǔn)分子激光或全飛秒激光近視手術(shù)的患者58眼，男48眼，女10眼，平均年齡20.3歲，近視:-1 DS～8 DS，散光:0～2 DC，由pentcam系統(tǒng)操作技師對每只受檢眼行散瞳前后眼前節(jié)分析，所有患者近期均無接觸鏡佩戴史，前房軸深及周邊前房深度均正常，并排除除屈光不正外的其他器質(zhì)性病變，對每一患者的pentcam檢查均由操作熟練的同一技師完成。

1.2方法本檢查不需要表面麻醉，不接觸角膜， 散瞳前檢查為避免外來光源干擾圖像掃描和攝像，數(shù)據(jù)均為自然瞳孔狀態(tài)下，在暗室采集，利用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔大小至7～8 mm,在暗室采集數(shù)據(jù)。按照儀器的說明，只接受成像質(zhì)量合格的檢測結(jié)果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，散瞳前后各組數(shù)據(jù)均值采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

前表面K1、K2，后表面K2，角膜散光，房角散瞳前后差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，后表面K1、角膜頂點厚度、角膜體積、前房容積、前房深度散瞳前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 散瞳對pentcam測量眼前節(jié)各參數(shù)影響結(jié)果

注：角膜體積=角膜表面積*角膜厚度；

前房容積：即前房的容量。

3 討 論

臨床所用復(fù)方托吡卡胺由0.5%托吡卡胺與0.5%鹽酸去氧腎上腺素組成，其中托吡卡胺可以引起瞳孔括約肌松弛，鹽酸去氧腎上腺素引起瞳孔開大肌收縮，還具有較弱的調(diào)節(jié)麻痹作用，懸韌帶緊張，該懸韌帶分別與睫狀肌和晶狀體囊膜相連，晶狀體在懸韌帶的牽引下，形態(tài)發(fā)生變化，相對變得扁平，此時角膜內(nèi)表面到晶狀體前表面距離增大，前房加深，本研究顯示散瞳前前房深度(3.17±0.28)，散瞳后(3.25±0.28),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，這與譚肖娟[1]及王薇[2]的研究一致，散瞳后前房變化有研究報道，每改變約720 μm 的前房深度，白內(nèi)障手術(shù)后產(chǎn)生1.00 D的屈光度誤差。Nawa Y等[3]認(rèn)為，前房深度每改變1 mm，對于不同長度的眼軸，屈光度數(shù)可改變0.8～2.3 D。羅書科等[4]發(fā)現(xiàn)Lenstar 和 A超各自測得的中央前房在散瞳前、后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001) ，散瞳后中央前房值增加。朱夢鈞等[5]用美多麗對23眼擴瞳后以pentacam 測量也發(fā)現(xiàn)前房中央點、中周部、外周部區(qū)域深度加深，前房容積增加，有統(tǒng)計學(xué)差異，我們的研究顯示散瞳后前房容積較散瞳前減小，散瞳前前房容積(208.06±37.02)，散瞳后前房容積(201.94±33.64)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，我們推測虹膜向周邊收縮，前房空間減小，前房容積也減小，這與譚肖娟[1]的研究散瞳后較散瞳前前房容積增大相反，與楊玉煥等[6]研究散瞳前后前房容積差異無統(tǒng)計學(xué)意義也不一樣。

隨著準(zhǔn)分子激光和飛秒激光越來越被廣大群眾接受，其主要方式是通過切削角膜組織來矯正，其安全性越來越為大家所重視，為防止術(shù)后角膜擴張形成圓錐角膜，要求角膜基質(zhì)層剩余厚度大于250 μm，故術(shù)前角膜厚度決定了角膜允許切削的最大值及術(shù)后角膜安全厚度的保留量。因此準(zhǔn)確的測量術(shù)前角膜厚度直接關(guān)系到激光手術(shù)安全，而臨床上雖然我們常常是散瞳前測量角膜厚度，再進行散瞳檢查眼底，但有時患者太多，我們也會讓患者先散瞳檢查再倒回來檢查角膜厚度，而散瞳是否影響角膜厚度的準(zhǔn)確測量也已引起人們的關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，散瞳前角膜頂點厚度為(542.00±25.32)，而散瞳后則為 (549.31±25.28)，散瞳后較散瞳前增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，這與金玉梅[7]、殷鴻波[8]及朱夢鈞等[4]研究結(jié)果一致。分析原因可能是角膜氧氣80%來自于空氣，而散瞳后閉眼會引起角膜上皮供氧量減少，缺氧會使局部乳酸及二氧化碳的濃度增高,引起角膜上皮水腫[9]，潘紅飆等[10]認(rèn)為閉眼缺氧是角膜厚度增加的主要原因，而與散瞳藥本身并沒有直接關(guān)系。另外長時間閉眼也容易使淚液蒸發(fā)減少，眼表水分囤積增多從而加重角膜水腫。其次是散瞳滴眼液自身的藥物毒性及所含反腐劑直接或間接的損傷角膜上皮，破壞角膜上皮屏障功能.另外散瞳后虹膜向房角移位并堆積于前房角，房水引流受阻，再引起眼壓的升高，同時有藥物與角膜內(nèi)皮接觸的時間也可能增加，這些都會損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮屏障受損，使角膜水腫，角膜變厚。由于散瞳后角膜厚度的增加，我們就很好理解散瞳后角膜體積也是增加，這與我們實驗測的數(shù)據(jù)也是相符合的，散瞳前角膜體積(60.94±2.46)，散瞳后角膜體積(61.73±2.46)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。人眼在通常狀態(tài)下睫狀肌都存在一定的張力，睫狀肌收縮時可使脈絡(luò)膜前部向前移動，散瞳后睫狀肌麻痹，失去牽拉角膜力量，角膜回彈收縮，厚度增加，我們的研究顯示散瞳前后表面角膜曲率K1(-6.00±0.25),散瞳后后表面角膜曲率為(-6.02±0.24)，散瞳前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)，因此我們認(rèn)為散瞳后角膜后表面角膜曲率的增加，在篩查圓錐角膜時更被容易發(fā)現(xiàn)，提前提高預(yù)警。

理論上散瞳會使得虹膜皺褶推擠在房角處，使得房角變窄，但本研究發(fā)現(xiàn)散瞳前(39.78±4.67)，散瞳后(39.50±11.47)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.850)，與譚肖娟的研究不一致，我們分析的原因可能是pentacam測量前房角是在三維模型下對數(shù)字的擬合值，在測量中重復(fù)性不佳導(dǎo)致的[11]，它在分析前房角時有一定的局限性。

從我們的研究看出，前表面K1，K2，后表面K2，角膜散光的值在散瞳前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以看出散瞳后運用pentacam測量這些數(shù)值時并沒有很大的影響，而在后表面K1，角膜頂點厚度，角膜體積，前房容積，前房深度的值卻有著很大的差異性，因此我們建議最好在非散瞳的條件下檢查，如確需在應(yīng)用散瞳下測量的結(jié)果，建議結(jié)合臨床實際進行具體分析，選取對測量參數(shù)無影響的數(shù)據(jù)進行應(yīng)用。