明 輝，唐 益，肖 濤，黃 娟，王巧智

(湖南省結(jié)核病防治所防治部，湖南 長(zhǎng)沙 430013)

2014年5月，世界衛(wèi)生大會(huì)上通過(guò)“2015年后全球結(jié)核病戰(zhàn)略”，旨在終結(jié)全球結(jié)核病流行，在2015-2035年間將結(jié)核病死亡率降低95%，新發(fā)病例減少90%，使家庭免受結(jié)核病造成的災(zāi)難性費(fèi)用負(fù)擔(dān)[1]。2018年9月26日，聯(lián)合國(guó)結(jié)核病問(wèn)題高級(jí)別會(huì)議上世界各國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人承諾實(shí)現(xiàn)宏偉目標(biāo)并為終止結(jié)核病緊急行動(dòng)起來(lái)[2]。2035年終結(jié)結(jié)核病戰(zhàn)略行動(dòng)對(duì)我國(guó)的結(jié)核病防治事業(yè)起到了積極推動(dòng)作用，相關(guān)目標(biāo)和內(nèi)容正逐步融入實(shí)際工作當(dāng)中。終結(jié)結(jié)核流行，一方面應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)科學(xué)研究，加快新的診療技術(shù)研發(fā)，如開(kāi)發(fā)更加快速、靈敏的檢測(cè)技術(shù)，研制更為安全、有效的藥品和疫苗，縮短治療療程等；另一方面，應(yīng)分析總結(jié)結(jié)核病流行及防治工作的客觀規(guī)律，針對(duì)性地制定和有效落實(shí)防治策略和措施。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，影響結(jié)核病防治工作的因素不斷發(fā)展演變，有必要深入觀察研究，從而推動(dòng)結(jié)核病防治工作與時(shí)俱進(jìn)，取得實(shí)效。本研究收集湖南省2012-2018年肺結(jié)核(含結(jié)核性胸膜炎)患者登記信息及2014-2018年湖南省衛(wèi)生健康委結(jié)核病防治文件信息，擬就湖南省結(jié)核病重點(diǎn)人群防控策略及措施進(jìn)行分析和探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1資料來(lái)源2012-2018年湖南省人口資料及肺結(jié)核病患者信息(含結(jié)核性胸膜炎)分別來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)和中國(guó)疾病預(yù)防控制信息子系統(tǒng)——結(jié)核病管理信息系統(tǒng)。結(jié)核病防治相關(guān)政策文件為2014-2018年湖南省衛(wèi)生健康委印發(fā)文件。

1.2方法(1)檢索中國(guó)疾病預(yù)防控制信息，導(dǎo)出2012-2018年湖南省常住人口數(shù)、肺結(jié)核病患者(含結(jié)核性胸膜炎)登記信息。(2)查閱湖南省衛(wèi)生健康委歷史檔案，僅包括有正式文號(hào)的文件，檢索收集2014-2018年印發(fā)的關(guān)于結(jié)核病重點(diǎn)人群防控的政策信息。

1.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用Excel 2007、SPSS 24.0整理收集數(shù)據(jù)信息。計(jì)數(shù)資料采用“率”或“構(gòu)成比”描述；患者年平均登記數(shù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，并以環(huán)比比較年度變化幅度；組間差異采用卡方檢驗(yàn)、趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1年度變化2012-2018年湖南省共登記肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎)381 417例，平均每年登記(54 488±3 211)例，總登記發(fā)病率為80.95/10萬(wàn)。不同年份肺結(jié)核患者登記發(fā)病率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(趨勢(shì)χ2=1 694.954，P<0.001)。2012-2018年登記發(fā)病率年平均遞降率為2.55%。登記發(fā)病率環(huán)比變化以2016年幅度最大，較2015年下降了9.66%；2018年略有上浮，較2017年上升了3.35%。見(jiàn)表1。

2.2職業(yè)分布2012-2018年湖南省不同職業(yè)肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎)登記情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5 229.239，P<0.001)。登記人數(shù)及構(gòu)成比排名前5位的職業(yè)，2012年依次是農(nóng)牧漁民、工人、家務(wù)及待業(yè)、離退人員及民工，2013-2016年依次是農(nóng)牧漁民、工人、家務(wù)及待業(yè)、離退人員及學(xué)生。2017年、2018年學(xué)生分別上升至第4位和第3位，2018年學(xué)生登記數(shù)較2017年增加近1倍。農(nóng)牧漁民肺結(jié)核登記人數(shù)及構(gòu)成比排名各年份第1位，占比均超過(guò)74%，其余職業(yè)占比均未超過(guò)7%。家務(wù)及待業(yè)、離退人員患者構(gòu)成比逐年增加，工人患者登記數(shù)及構(gòu)成比逐年下降。見(jiàn)表2、表3。

表1 2012-2018年湖南省肺結(jié)核患者登記情況

表2 2012-2018年湖南省不同職業(yè)肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎)登記人數(shù)及構(gòu)成比/n(%)

表3 2012-2018年湖南省肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎)登記人數(shù)及比例前5位職業(yè)排名

2.3年齡分布2012-2018年，不同年齡組肺結(jié)核患者登記人數(shù)及構(gòu)成比分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2 512.89，P<0.001)。隨著年齡組的增大，患者登記數(shù)及構(gòu)成比逐漸增大，65～歲組構(gòu)成比最大；65～歲組患者構(gòu)成比有隨時(shí)間升高趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

2.4政策傾向2014-2018年湖南省衛(wèi)生健康委共出臺(tái)結(jié)核病防治相關(guān)政策文件66個(gè)，平均每年出臺(tái)13.40個(gè)。其中，重點(diǎn)人群結(jié)核病防治相關(guān)文件有10個(gè)；根據(jù)其內(nèi)容分類(lèi)，分別為學(xué)校結(jié)核病防控文件9個(gè)，老年人群、糖尿病患者結(jié)核病防控文件1個(gè)。重點(diǎn)人群防控政策和措施主要有三個(gè)方面：一是明確職責(zé)，各級(jí)教育行政部門(mén)落實(shí)學(xué)校結(jié)核病防控工作主體責(zé)任；二是加強(qiáng)了日常防控和疫情處置管理，提出了嚴(yán)格執(zhí)行排查、嚴(yán)格通風(fēng)消毒、建立綠色通道、嚴(yán)把休復(fù)學(xué)關(guān)、強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法、科學(xué)判定疫情六項(xiàng)具體要求；三是實(shí)施了主動(dòng)篩查，包括入學(xué)新生篩查，為糖尿病患者、老年人群免費(fèi)肺結(jié)核篩查。詳見(jiàn)表4、圖2。

圖1 2012-2018年湖南省肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎)不同年齡組登記數(shù)及構(gòu)成比

序號(hào)文件名(文號(hào))年份內(nèi)容簡(jiǎn)介1湖南省衛(wèi)生廳 湖南省教育廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳 教育部辦公廳關(guān)于開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病防治工作自查的通知(湘衛(wèi)疾控發(fā)[2014]5號(hào))2014轉(zhuǎn)發(fā)兩部委文件,要求各市州開(kāi)展學(xué)校結(jié)核病防治工作自查2湖南省衛(wèi)生計(jì)生委 湖南省教育廳關(guān)于印發(fā)《湖南省學(xué)校結(jié)核病防控工作方案》的通知(湘衛(wèi)疾控發(fā)[2014]21號(hào))2014根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、教育部辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防控工作的通知》(衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2013〕38號(hào))精神,制定并印發(fā)《湖南省學(xué)校結(jié)核病防控工作》3關(guān)于反饋學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)征求意見(jiàn)稿的函(湘衛(wèi)疾控處便函[2017]52號(hào))2017湖南省衛(wèi)生計(jì)生委疾控處要求各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)反饋《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》(征求意見(jiàn)稿)修改意見(jiàn)4轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)的通知(湘衛(wèi)函[2017]491號(hào))2017轉(zhuǎn)發(fā)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》,要求進(jìn)一步建立健全防控合作機(jī)制、加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病疫情的報(bào)告監(jiān)測(cè)及落實(shí)學(xué)校結(jié)核病防控措施5關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作的通知(湘衛(wèi)疾控發(fā)[2018]2號(hào))2018要求各級(jí)教育行政部門(mén)落實(shí)學(xué)校結(jié)核病防控工作主體責(zé)任,提出嚴(yán)格執(zhí)行排查、嚴(yán)格通風(fēng)消毒、建立綠色通道、嚴(yán)把休復(fù)學(xué)關(guān)、強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法、科學(xué)判定疫情六項(xiàng)具體要求

續(xù)表4 2014-2018年湖南省衛(wèi)生健康委結(jié)核病防治相關(guān)政策文件名錄

圖2 2014-2018年湖南省衛(wèi)生健康委出臺(tái)結(jié)核病防治相關(guān)政策文件情況

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，近7年來(lái)湖南省每年登記的肺結(jié)核患者超過(guò)5萬(wàn)例，說(shuō)明結(jié)核病仍然是嚴(yán)重危害湖南省居民健康的重大傳染病。肺結(jié)核登記率隨時(shí)間呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，一定程度反映了近年來(lái)湖南省結(jié)核病防治工作成效，但按照現(xiàn)有降幅，2020年要達(dá)到湖南省“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃目標(biāo)(肺結(jié)核發(fā)病率下降到58/10萬(wàn)以下)[3]面臨較大壓力和挑戰(zhàn)。

分析患者職業(yè)排名，湖南省應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)牧漁民、工人、家務(wù)及待業(yè)、離退人員及學(xué)生5類(lèi)人群，相關(guān)職業(yè)排名與全國(guó)及多個(gè)省份情況基本一致[4-6]。農(nóng)牧漁民發(fā)病數(shù)超過(guò)全省登記總數(shù)的2/3，有必要對(duì)影響其發(fā)病的因素進(jìn)行更為細(xì)致深入的分析研究，以期通過(guò)對(duì)這部分主要患病人群的干預(yù)，加快全省結(jié)核病防控工作進(jìn)程。學(xué)生患者構(gòu)成比排名靠前。2017年湖南桃江學(xué)校結(jié)核病疫情事件過(guò)后，學(xué)校結(jié)核病防控工作成為政府和社會(huì)各界重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。綜合考慮社會(huì)影響及防控工作需要，當(dāng)前必須重點(diǎn)加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控工作。從患病年齡分析，高年齡組患病比例較高，尤其是65歲以上人群，且其構(gòu)成比隨時(shí)間逐漸升高。老年人群多離退居家，其發(fā)病規(guī)律與離退人員、家務(wù)及待業(yè)患者構(gòu)成比增加的趨勢(shì)相互印證。一般認(rèn)為，當(dāng)結(jié)核病疫情得到一定控制時(shí)，老年結(jié)核病疫情要高于一般人群口[7]?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著社會(huì)老齡化及結(jié)核病防治工作的發(fā)展，老年人群結(jié)核病問(wèn)題將更加明顯。因此，老年人群應(yīng)當(dāng)作為未來(lái)結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群對(duì)象之一[7-10]。

綜合相關(guān)研究結(jié)論，影響人群肺結(jié)核高發(fā)的因素有經(jīng)濟(jì)收入、健康教育水平、自身免疫情況、生活居住環(huán)境等[6,10-13]，重點(diǎn)人群主要通過(guò)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，減少就診延遲；增加投入，提高保障水平；加強(qiáng)宣教，提高防病意識(shí)和能力等[6,9,14-15]方式進(jìn)行干預(yù)。長(zhǎng)期以來(lái)，結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)主要通過(guò)因癥就診等被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)[15]，受限于人、財(cái)、物力，難以在全人群中開(kāi)展主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作，但可以從重點(diǎn)人群著手開(kāi)展主動(dòng)篩查，再逐步擴(kuò)展至更多人群。當(dāng)前，為加快結(jié)核病防治工作進(jìn)程，應(yīng)當(dāng)適時(shí)的加強(qiáng)患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，綜合政策支持、經(jīng)費(fèi)投入、健康宣教等措施，首先解決高發(fā)病及重點(diǎn)關(guān)注人群的防治問(wèn)題。

2017年以后，湖南省衛(wèi)生健康委出臺(tái)結(jié)核病防治相關(guān)政策文件的數(shù)量明顯增多，尤其是學(xué)校結(jié)核病防控文件增加較多。側(cè)面反應(yīng)出，近5年湖南省政府及相關(guān)部門(mén)對(duì)結(jié)核病防治工作的重視程度不斷提高。在國(guó)家新的政策導(dǎo)向及桃江等社會(huì)事件的影響下，湖南省重點(diǎn)加強(qiáng)了學(xué)校結(jié)核病防控，啟動(dòng)了肺結(jié)核防治改革試點(diǎn)工作[16]。2017-2018年印發(fā)的相關(guān)文件從部門(mén)及單位職責(zé)、日常防控、疫情處置等多方面形成了較為完備的學(xué)校結(jié)核病防控政策體系，并針對(duì)入學(xué)新生、糖尿病患者、65歲及以上人群加強(qiáng)了結(jié)核病主動(dòng)篩查。2018年全省登記肺結(jié)核患者數(shù)出現(xiàn)上浮，學(xué)生患者數(shù)較上年度有較多增加，較大程度上應(yīng)當(dāng)歸因于新政策和措施的實(shí)施，使患者縮短就診延遲，提高了發(fā)現(xiàn)管理水平。

綜合分析結(jié)果，加強(qiáng)重點(diǎn)人群防控，尤其是實(shí)施主動(dòng)篩查等措施，是應(yīng)對(duì)當(dāng)前結(jié)核病防控形勢(shì)，滿足實(shí)際工作需要的重要策略和手段。湖南省改革出臺(tái)的重點(diǎn)人群防控策略和措施初顯成效，建議以效果為導(dǎo)向，持續(xù)抓好政策落實(shí)，不斷完善學(xué)校、糖尿病患者、65歲及以上人群防控措施，并適時(shí)開(kāi)展農(nóng)牧漁民、工人、家務(wù)及待業(yè)、離退人員等職業(yè)的重點(diǎn)干預(yù)。

本研究的不足：患者數(shù)據(jù)資料來(lái)源于結(jié)核病管理信息系統(tǒng)，該系統(tǒng)為國(guó)家疫情監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。從實(shí)際工作需求和可行性考慮，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未設(shè)置收集不同職業(yè)和年齡組基礎(chǔ)人口數(shù)據(jù)的模塊，亦缺少除職業(yè)、年齡以外的患者特征信息分析，影響了研究的進(jìn)一步深入。鑒于此，今后擬開(kāi)展針對(duì)性的專項(xiàng)調(diào)查，從而更為全面地揭示和反映湖南省結(jié)核病人群流行特征。