史君蘭 趙有麗 盧苗

嬰兒膽汁淤積性肝炎是一種較為常見的嬰兒肝膽系統(tǒng)疾病，起病早，多數(shù)患兒于新生兒期即發(fā)病。嬰兒膽汁淤積性肝炎的病因多樣，如感染、遺傳、先天性缺陷等，與成人膽汁淤積性肝炎的發(fā)病機制差異較大[1]。該病治療難度較大，如若得不到及時治療，患兒可由膽汁淤積性肝炎發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至導(dǎo)致患兒死亡。而其臨床表現(xiàn)如皮膚黃染、大便顏色、膽紅素水平、膽汁酸水平、肝功能血清學(xué)指標與該病預(yù)后是否有關(guān)需進一步探討[2]。因此，本研究回顧性分析56例嬰兒膽汁淤積性肝炎患兒的臨床表現(xiàn)、血液學(xué)檢查結(jié)果等，探索其臨床表現(xiàn)與預(yù)后之間的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年12月至2016年12月本院收治的56例膽汁淤積性肝炎患兒為研究對象，男35例，女21例，男女比為1.67∶1；年齡15天至11個月，平均(2.1±0.7)個月；<30 天患兒15例(26.78%)，1～6個月齡患兒31例(55.36%)，>6～11個月齡患兒10例(17.86%)。

二、納入標準和排除標準

參照《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(2015) 》[3]。納入標準：①年齡<1歲；②具有黃疸、陶土樣大便、肝臟腫大或質(zhì)地改變，伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高；患兒總膽紅素(TBil)<85 μmol/L，直接膽紅素(DBil)>17 μmol/L，或者TBil>85 μmol/L，但DBil/TBil>20%，或經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患有膽道閉鎖并伴有相應(yīng)臨床癥狀的患兒，可確診為嬰兒膽汁淤積性肝炎；③足月生產(chǎn)兒；④患兒臨床資料和實驗室檢查結(jié)果完整；⑤患兒家屬可積極配合隨訪。排除標準：①早產(chǎn)兒；②并發(fā)其他遺傳疾??；③年齡≥1歲；④患兒家屬不愿配合隨訪。

三、分組標準及劃分結(jié)果

(一)患兒膽汁淤積性黃疸的劃分情況 1、經(jīng)皮測膽紅素儀檢測患兒黃疸值是否高于臨界值；2、當(dāng)患兒黃疸值高于臨界值時，進行TBil和DBil的測定。TBil<85 μmol/L時，DBil>17 μmol/L；或TBil>85 μmol/L，DBil占TBil的比例≥20%，則可判定患兒為膽汁淤積性黃疸。

最終將56例膽汁淤積性肝炎患兒劃分為黃疸組(50例)，非黃疸組(6例)。

(二)大便顏色改變的劃分情況 利用大便比色卡可將患兒大便顏色分為正常組和異常組。當(dāng)患兒大便顏色接近比色卡1、2、3號色時，可判定為大便顏色異常，即患兒大便顏色包括白陶土色至淺黃色；當(dāng)患兒大便顏色接近比色卡4、5、6、7號色時，可判定為大便顏色正常，即患兒大便顏色包括黃色至綠色。

最終56例膽汁淤積性肝炎患兒可劃分為大便顏色正常組(9例)，大便顏色異常(47例)。

(三)肝臟形態(tài)、質(zhì)地改變的劃分情況 正常肝臟上界為第5肋間，下界位于右季肋下緣，新生兒至1歲嬰兒可在右肋下觸摸到肝臟1～2 cm或觸及不到。當(dāng)患兒觸診可見肝下界，且大于2 cm時，可判定患兒肝臟腫大。部分患兒可借助影像學(xué)檢查確定其肝臟腫大程度。

正常肝臟質(zhì)地軟而綿柔，富有彈性。當(dāng)肝臟觸診略硬，似鼻尖，邊緣清楚，有充實感；或肝臟觸診有明顯的抵抗，則可判定患兒肝臟變硬。

最終56例膽汁淤積性肝炎患兒可劃分為肝臟腫大或變硬組(45例)，肝臟形態(tài)正常組(11例)；

四、治療效果評價的劃分情況[5]患兒的治療效果可分為以下三種。1、治愈：患兒黃疸消退，臨床表現(xiàn)消失，精神佳，肝功能恢復(fù)正常，B超顯示患兒肝臟恢復(fù)正常大小；2、好轉(zhuǎn)：患兒臨床表現(xiàn)消失，精神較好，肝功能趨于正常，B超顯示患兒肝臟較入院時大幅縮??；3、無效：患兒黃疸未消退，肝功能和肝臟大小較入院前差異無顯著性，或患兒死亡?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

最終56例膽汁淤積性肝炎患兒可劃分為治愈或好轉(zhuǎn)組(51例)，治愈無效組(5例)。

四、治療方法

本研究對象均采用熊去氧膽酸及還原性谷胱甘肽保肝利膽治療，其中巨細胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)檢測陽性者均加用更昔洛韋抗病毒治療。

五、 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，本研究計數(shù)資料使用百分比表示，率的比較使用χ2檢驗，計量資料使用兩個獨立樣本的t檢驗，P<0.05差異有顯著性。

結(jié) 果

一、 患兒黃疸情況與預(yù)后

56例患兒在入院時有50例(89.3%)伴有不同程度黃疸，6例(10.7%)無黃疸。黃疸組治愈33例、好轉(zhuǎn)12例、無效5例，總有效率90%(45/50)；非黃疸組6例全部治愈，治療總有效率100%(6/6)，顯著高于黃疸組，差異有顯著性(χ2=6.328，P=0.034)。

二、患兒大便顏色情況與預(yù)后

56例患兒在入院時有47例(83.9%)伴有不同程度大便顏色變淺，其中29例大便顏色接近大便比色卡1、2號色，18例呈陶土樣，9例(16.1%)患兒大便顏色無改變。大便顏色異常組治愈31例、好轉(zhuǎn)11例、無效5例，治療總有效率89.4%(42/47)；大便顏色正常組治愈8例、好轉(zhuǎn)1例、無效0例，治療總有效率100%(9/9)顯著高于大便顏色異常組，差異有顯著性(χ2=6.985，P=0.031)。

三、患兒肝臟形態(tài)與預(yù)后

56例患兒在入院時有45例(80.4%)伴有不同程度肝臟腫大或變硬，11例(19.6%)患兒肝臟形態(tài)正常。肝臟腫大或變硬組治愈29例、好轉(zhuǎn)11例、無效5例，總有效率為88.9%(40/45)；肝臟形態(tài)正常組治愈10例、好轉(zhuǎn)1例，治療總有效率100%(11/11)顯著高于肝臟形態(tài)腫大或變硬組，差異有顯著性(χ2=7.159,P=0.027)。

四、患兒實驗室檢查結(jié)果與預(yù)后

治愈或好轉(zhuǎn)組TBil、DBil、IBil、AST、ALT治療前水平顯著低于治療無效組，差異有顯著性(P<0.05)。見表1。

討 論

嬰兒膽汁淤積性肝炎的早期鑒別 嬰兒膽汁淤積性肝炎的早期鑒別依靠于患兒特殊的臨床癥狀，包括黃疸、大便顏色改變等[4]。本研究56例患兒有50例(89.3%)有不同程度的病理性黃疸，有47例(83.93%)的患兒大便顏色變淺。既往研究發(fā)現(xiàn)，治療膽汁淤積性肝病患兒時發(fā)現(xiàn)有6%的患兒治療無效，此類患兒入院時黃疸較一般患兒更嚴重，且大便顏色多呈灰白色[5]。本研究結(jié)果顯示，非黃疸組患兒治療總有效率(100%)高于黃疸組治療總有效率(90%)；大便顏色正常組治療總有效率(100%)顯著高于大便顏色異常組(89.4%)，這與既往研究結(jié)果一致[5]。這表明黃疸、大便顏色等臨床癥狀與患兒預(yù)后具有密切關(guān)系，癥狀越嚴重提示患兒預(yù)后越差。

肝功能影像學(xué)檢查和實驗室檢查結(jié)果是疾病進展的重要檢測指標 影像學(xué)檢查和實驗室檢查是確診嬰兒膽汁淤積性肝炎的重要依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，患兒入院時肝臟腫大較一般患兒嚴重，部分患兒可觸及肝臟質(zhì)硬，可影響到患兒的治療效果，肝臟腫大、變硬嚴重患兒采用腺苷蛋氨酸的治療效果有限，肝臟腫大、變硬情況改善不明顯[6]。既往研究同時發(fā)現(xiàn)，肝臟形態(tài)不僅能反映肝臟損害程度，同時與病情好轉(zhuǎn)有直接關(guān)系，肝臟腫大或變硬程度越大，預(yù)后越差[4]。本研究結(jié)果顯示，肝臟形態(tài)正常組治療總有效率(100%)顯著高于肝臟腫大或變硬組(88.9%)，差異有顯著性(P<0.05),與既往研究結(jié)果一致[4，6]。本研究結(jié)果表明，肝臟腫大或變硬等臨床表現(xiàn)與嬰兒膽汁淤積性肝炎預(yù)后關(guān)系密切，癥狀越嚴重提示預(yù)后越差。既往研究分析86例嬰兒膽汁淤積性肝炎患兒的臨床資料，結(jié)果顯示患兒治療前ALT、AST、TBil、DBil、IBil、ALP、TBA等肝功能項目的平均值顯著高于正常值，治療后治愈或好轉(zhuǎn)的患兒肝功能項目的平均值顯著降低[7]。有研究指出TBil、DBil、ALT、AST等指標可以反映患兒肝臟損害的嚴重程度[8]。既往結(jié)論均表明：血液學(xué)指標在判定患兒是否患有該疾病、病情是否好轉(zhuǎn)方面具有重要意義[9]。本研究結(jié)果表明：治愈或好轉(zhuǎn)組患兒ALT、AST、TBil、DBil、IBil治療前水平顯著低于治療無效組，表明治療前患兒ALT、AST 、TBil、DBil、IBil等5項指標的異常增高與患兒預(yù)后關(guān)系密切，升高越明顯提示預(yù)后較差。

綜上所述，黃疸、大便顏色變淺、肝臟腫大或變硬等臨床表現(xiàn)與嬰兒膽汁淤積性肝炎預(yù)后關(guān)系密切，癥狀越嚴重提示預(yù)后越差；治療前ALT、AST 、TBil、DBil、IBil等5項指標的異常增高與患兒預(yù)后關(guān)系密切，升高越明顯提示預(yù)后越差。