楊擎 余永強(qiáng)*

伴可逆性胼胝體壓部損傷的臨床輕度腦炎/腦病（mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS）是一種臨床及影像綜合征，首次見(jiàn)于Tada等[1]報(bào)道。2004年Takanashi等[2]對(duì)其進(jìn)一步報(bào)道。2011年，Garcia-Monco等[3]基于先前的研究，詳細(xì)描述了這一臨床影像綜合征并提出了可逆性胼胝體壓部綜合征 （reversible splenial lesion syndrome,RESLES)這一新術(shù)語(yǔ)（名稱），但該綜合征名稱在國(guó)內(nèi)外尚未得到統(tǒng)一。

MERS最常見(jiàn)的臨床特征是中樞神經(jīng)功能紊亂，包括精神混亂、意識(shí)障礙和癲發(fā)作，同時(shí)可伴有低鈉血癥。上述所有癥狀都可以在1個(gè)月左右的病程中完全恢復(fù)[3]。MERS急性期典型MRI表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立性的T1稍低、T2稍高異常信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上呈明顯高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)圖（ADC圖）上呈低信號(hào)；病變有時(shí)也可累及整個(gè)胼胝體及鄰近白質(zhì)。MR影像中的信號(hào)異?？捎谂R床對(duì)癥治療后1周或幾周后消失[1-2]。也有病例報(bào)道最長(zhǎng)在3個(gè)月后消失[4]。國(guó)內(nèi)有研究者[5-6]認(rèn)為MERS雖然臨床癥狀與影像表現(xiàn)均趨于緩解，但少部分病人可能仍然預(yù)后不良。

1 發(fā)病原因

MERS可發(fā)生于成人或兒童。目前所知的可能病因包括：①傳統(tǒng)或新型的抗癲 藥均能導(dǎo)致MERS的出現(xiàn)，且在撤藥時(shí)更容易誘發(fā)。但癲 發(fā)作的頻率和發(fā)作類型與MERS并無(wú)明顯的相關(guān)性。目前文獻(xiàn)報(bào)道的與本病相關(guān)的抗癲 藥多達(dá)14種，其中卡馬西平、苯妥英和拉莫三嗪最常見(jiàn)。其他疾病使用抗癲 藥時(shí)也可能致病，如服用卡馬西平治療的三叉神經(jīng)痛病人。②除抗癲藥外，可能導(dǎo)致MERS的一些其他藥物如順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物，包含擬交感神經(jīng)藥的減肥藥，治療精神分裂癥的奧氮平和西酞普蘭，以及治療格林巴利綜合征的靜脈注射免疫球蛋白[7]。Ikeno等[8]發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中的病人也可出現(xiàn)MERS。③由感染引發(fā)，最常見(jiàn)的病原體是甲型流感病毒A和B，以及輪狀病毒、麻疹病毒、腺病毒、鏈球菌和大腸桿菌，肺炎支原體立克次體、鉤端螺旋體及腦型瘧疾感染導(dǎo)致MERS相對(duì)罕見(jiàn)[9-10]。約半數(shù)病人有全身感染癥狀，也可以僅表現(xiàn)為局部感染，如急性局灶性腎炎[11]，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)感染的證據(jù)，腦脊液檢查指標(biāo)也可正常，呈腦病表現(xiàn)。④代謝紊亂，可能引起MERS的代謝性異常包括由胰島素治療或者口服降糖藥引起的嚴(yán)重低血糖以及各種原因引起的高鈉血癥。也有特殊的病例因?yàn)閵W氮平使用導(dǎo)致高血糖高滲狀態(tài)和惡性綜合征而發(fā)病[12]。代謝紊亂導(dǎo)致的MERS胼胝體壓部的影像學(xué)異常出現(xiàn)早，幾乎與臨床癥狀同時(shí)或者在臨床癥狀出現(xiàn)幾小時(shí)后立即顯現(xiàn)，但恢復(fù)得也較快，病灶多在1周內(nèi)完全消失。若未能早期發(fā)現(xiàn)，也會(huì)導(dǎo)致不可逆損傷。⑤高原性腦水腫，高原性腦水腫也是引起MERS的重要病因，但是其病變不局限于胼胝體，常伴有雙側(cè)大腦半球白質(zhì)對(duì)稱性水腫。MRI上病灶A(yù)DC值通常升高，這與其他病因引起的MERS有所不同。⑥某些特殊疾病的病程中可能偶然性發(fā)生。Takayanagi等[13]報(bào)道1例Kleine-Levin綜合征病人在MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部異常信號(hào)并很快消失，但MERS影像表現(xiàn)消失后，該病人的Kleine-Levin癥狀還持續(xù)存在。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1 細(xì)胞毒性水腫 目前普遍認(rèn)為缺血引起的細(xì)胞毒性水腫可能在MERS中有一定的作用，因?yàn)樵摬∽冊(cè)赥2WI上呈高信號(hào)，T1WI上呈較低信號(hào)，DWI上呈高信號(hào)，而ADC圖上呈低信號(hào)，這些為細(xì)胞毒性腦水腫在MRI上的典型表現(xiàn)（類似表現(xiàn)也常見(jiàn)于急性腦梗死中），然而傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)細(xì)胞毒性水腫通常是不可逆的。Takanashi等[14]報(bào)道了1例新生兒（12 d）胼胝體壓部出現(xiàn)DWI高信號(hào)，治療后此信號(hào)消失，該年齡段的新生兒腦部神經(jīng)纖維髓鞘尚未形成，而胼胝體壓部由致密排列的神經(jīng)軸索纖維構(gòu)成，據(jù)此推測(cè)有軸索或髓鞘間隙內(nèi)水腫可能，也有可能該病的病理機(jī)制與髓鞘形成無(wú)關(guān)。Anneken等[15]將擴(kuò)散張量成像（DTI）應(yīng)用于有癲癥狀的MERS病人，影像顯示胼胝體壓部神經(jīng)纖維沒(méi)有破壞，推測(cè)該病的細(xì)胞毒性水腫屬于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞即髓鞘內(nèi)水腫，故病變可逆。綜上研究，仍考慮MERS為細(xì)胞毒性水腫，但水腫范圍可能局限于髓鞘內(nèi)。

2.2 水電解質(zhì)平衡失調(diào) 水電解質(zhì)平衡失調(diào)被推測(cè)是MERS的另一個(gè)可能的機(jī)制，這是因?yàn)楦哜c血癥所導(dǎo)致的MERS相對(duì)常見(jiàn)。這一假設(shè)也得到了2項(xiàng)相關(guān)研究[16-17]數(shù)據(jù)的支持。首先，完全可逆性的胼胝體壓部損傷常發(fā)生于抗癲藥物治療過(guò)程中，且更常見(jiàn)于抗癲藥物劑量驟減時(shí)，由于這些藥物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的電化學(xué)通道產(chǎn)生影響，故推測(cè)細(xì)胞的跨膜水平衡發(fā)生了繼發(fā)的瞬態(tài)變化而導(dǎo)致胼胝體壓部病變。其次，在高原型腦水腫病人中常發(fā)現(xiàn)類似MERS的表現(xiàn)，而此類病人均由于缺氧引起血管間質(zhì)水腫，因此水電解質(zhì)平衡失調(diào)可能是重要的誘發(fā)機(jī)制。然而在一些病例中高鈉或低鈉血癥不是其必然條件。

2.3 炎性介質(zhì)作用 炎性細(xì)胞的局部浸潤(rùn)也是MERS的可能機(jī)制。白細(xì)胞介素-6（IL-6）和一氧化氮代謝產(chǎn)物可能在MERS病理生理機(jī)制中起到了重要作用[18]。有小樣本研究[19]分析了6例MERS病例，其中3例腦脊液中的IL-6和IL-10升高，而這3例中有2個(gè)病變延伸到了白質(zhì)區(qū)域。Amano等[20]也認(rèn)為IL-6對(duì)MERS的發(fā)生具有重要作用，但研究樣本同樣很?。?例）。還有研究者[21]認(rèn)為輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）誘導(dǎo)一氧化氮代謝產(chǎn)物具有很強(qiáng)的活性自由基，可能是MERS疾病的影響因素。在輪狀病毒病人的血清和腦脊液（CSF）中均發(fā)現(xiàn)了亞硝酸鹽和硝酸鹽，推測(cè)這可能與輪狀病毒相關(guān)MERS有關(guān)[22]，但相關(guān)研究尚少。

2.4 遺傳因素 目前所報(bào)道的MERS病例以日本、韓國(guó)及中國(guó)最多，尤以日本人多見(jiàn)[23]。2010年Imamura等[24]報(bào)道了2例姐妹家族性MERS，提示種族（亞裔黃種人）具有易感性，有可能遺傳因素參與MERS病人的發(fā)病機(jī)制。Kurahashi等[25]對(duì)2個(gè)家族性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和MR影像均符合MERS的3代共8個(gè)家族成員進(jìn)行了全外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)所有發(fā)病家族成員的MYRF基因的一個(gè)單核苷酸（c.1208A>G）發(fā)生了變異，而MYRF是少突膠質(zhì)細(xì)胞分化和髓鞘所必需的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，故提出MYRF基因變異是可逆性髓鞘空泡化（MERS可能是可逆性髓鞘空泡化的一種表現(xiàn)形式）的原因。但該研究同時(shí)對(duì)另外33例散發(fā)性MERS病人進(jìn)行的全外顯子測(cè)序卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相同的MYRF基因變異。

2.5 小結(jié) 綜上所述，MERS是一種罕見(jiàn)的綜合征，目前發(fā)病機(jī)制仍不明，盡管有一些看似合理的假設(shè)，但是都沒(méi)能完全解釋胼胝體壓部為何被累及。

3MRI表現(xiàn)

3.1 常規(guī)MRI MERS的診斷最常使用常規(guī)自旋回波（SE）或快速自旋回波（FSE）的 T1WI、T2WI及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列，以及單次激發(fā)平面回波DWI和基于多b值計(jì)算得出的ADC圖予以診斷。MERS病變根據(jù)影像表現(xiàn)的異?？煞譃?型[26]，Ⅰ型損傷局限于胼胝體壓部，Ⅱ型損傷蔓延到整個(gè)胼胝體或鄰近的白質(zhì)，或兩者兼有。Ⅱ型經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療可向Ⅰ型發(fā)展，最終病變?cè)谟跋駲z查中完全消失。典型的MERS病例Ⅰ型在胼胝體壓部可見(jiàn)斑片狀局限性的T1稍低、T2稍高異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈中等高信號(hào)，DWI上呈不同程度高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)，MR影像表現(xiàn)類似于急性腦梗死的細(xì)胞毒性水腫。Ⅱ型病例的病變并非局限于胼胝體壓部，而向整個(gè)胼胝體及鄰近白質(zhì)區(qū)域擴(kuò)展。日常工作中使用橫斷面 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI，同時(shí)結(jié)合矢狀面T2WI、FLAIR有利于更好地觀察病灶。Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，病變通常無(wú)明顯強(qiáng)化改變，個(gè)別情況下可見(jiàn)病灶邊緣輕微強(qiáng)化。

3.2 MR波譜成像 （MRS） MRS是利用MR化學(xué)位移現(xiàn)象來(lái)測(cè)定特定區(qū)域物質(zhì)分子成分的一種檢測(cè)方法，亦是目前唯一可在活體組織中分析代謝物化學(xué)成分的檢查方法。當(dāng)前臨床最常用的是氫質(zhì)子（1H）波譜檢測(cè)技術(shù)。不同化合物1H的磁共振頻率存在差異，因此在MRS譜線中共振峰的位置有所不同，可根據(jù)波譜形態(tài)和共振頻率信息判斷特定區(qū)域中所含有的代謝物的成分。波譜共振峰的峰下面積反映了特定代謝物的濃度，故還可以對(duì)代謝物含量進(jìn)行定量分析。常用1.5 T以上的MRI設(shè)備進(jìn)行MRS診斷，場(chǎng)強(qiáng)越高，譜線的信噪比越高，對(duì)代謝物的區(qū)分和定量更加準(zhǔn)確。Lin等[27]報(bào)道1例36歲男性金黃色葡萄球菌腦膜炎MERS病人，其胼胝體壓部相對(duì)于腦內(nèi)其他選定區(qū)域 （白質(zhì)和灰質(zhì)區(qū)域）乳酸和肌醇含量升高，這意味著MERS病人胼胝體壓部具有明顯的無(wú)氧糖酵解和高滲狀態(tài)；另外，該病例所有選定的區(qū)域N-乙酰天門(mén)冬氨酸/肌酸（NAA/Cr）、N-乙酰天門(mén)冬氨酸/膽堿（NAA/Cho）、膽堿/肌酸（Cho/Cr）比值均有異常，因此認(rèn)為MERS的實(shí)際病理改變涉及整個(gè)大腦。今后可進(jìn)行更多相關(guān)MRS研究，以便了解MERS病人顱內(nèi)的內(nèi)環(huán)境變化（如腦血流量、滲透壓、代謝產(chǎn)物的分布和神經(jīng)遞質(zhì)的變化等）狀態(tài)。也有研究者[28]報(bào)道MERS病變區(qū)域的MRS未見(jiàn)明顯異常。

3.3 擴(kuò)散張量成像（DTI） DTI是在DWI成像基礎(chǔ)上引入方向信息來(lái)顯示局部體素水分子的運(yùn)動(dòng)速度和方向，為了進(jìn)行三維方向的標(biāo)注，DTI成像時(shí)需要施加不同方向的梯度場(chǎng)（至少6個(gè)方向），梯度場(chǎng)施加方向越多則獲取的方向信息越多，從而有利于精確描述局部體素內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)方向和大小。DTI影像可利用部分各向異性（FA）、相對(duì)各向異性（RA）、容積比（VR）、各向異性指數(shù)（AI）等參數(shù)進(jìn)行定量分析，臨床最常使用FA值[范圍為0～1，0代表最大各向同性擴(kuò)散 （也即最小的各向異性擴(kuò)散），1代表假想狀況下最大各向異性擴(kuò)散]。Shankar等[29]對(duì)1例28歲中樞神經(jīng)感染的MERSⅡ型病人進(jìn)行DWI、ADC及DTI的FA值分析，結(jié)果顯示病人胼胝體壓部及兩側(cè)半卵圓中心、放射冠、內(nèi)囊后肢、前連合均可見(jiàn)DWI高信號(hào)，ADC值降低，F(xiàn)A值正常或輕度升高，病人治療15 d之后，病變區(qū)域DWI及ADC值、FA值均恢復(fù)正常。Osuka等[30]對(duì)3例MERS病人進(jìn)行了顱腦DWI、ADC及DTI的FA值分析，3例病人病變位置DWI信號(hào)可見(jiàn)升高，ADC值可見(jiàn)降低，經(jīng)過(guò)治療后均恢復(fù)正常，而FA值在起病早期至治療后均未見(jiàn)明顯異常，這個(gè)結(jié)果提示不論在MERS早期還是治療后階段病變區(qū)域的白質(zhì)結(jié)構(gòu)均保持正常功能狀態(tài)。Zhu等[31]對(duì)15例與輕度腦炎/腦病相關(guān)MERS病人治療前/后的DWI進(jìn)行研究，結(jié)果顯示13例病人經(jīng)過(guò)治療后臨床癥狀完全恢復(fù)，最初DWI均表現(xiàn)為高信號(hào)和ADC值減低，1個(gè)月后均恢復(fù)正常。但是，其中進(jìn)行機(jī)械通氣治療的2例病人，其后期有持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，并且嚴(yán)重的1例，其胼胝體壓部FA值明顯下降，提示了此病人預(yù)后差。以上研究提示，MERS是一種大多數(shù)病人預(yù)后相對(duì)較好的可逆性神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，而少數(shù)早期需要呼吸機(jī)支持的病人可能有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；幾乎所有病人的DWI信號(hào)變化及ADC值降低均為可逆；絕大部分病人FA值正常，但有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人，其FA值可能會(huì)降低，因此FA值有可能是MERS病人預(yù)后的一項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。超高b值（b≥3 000 s/mm2）DWI開(kāi)始初步應(yīng)用于MERS研究，Tsubouchi等[32]報(bào)道當(dāng)使用b=3 000 s/mm2時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)高b值（b=1 000 s/mm2）所不能顯示的MERS病變，還有部分病變?cè)赽=3 000 s/mm2影像中較b=1 000 s/mm2范圍明顯增大。

4 總結(jié)

MERS作為一種目前尚未探明原因的臨床-影像綜合征，其臨床表現(xiàn)多變，起病原因復(fù)雜，且具有相對(duì)典型影像學(xué)特征。絕大多數(shù)MERS病例經(jīng)過(guò)適當(dāng)臨床治療后恢復(fù)較快，后遺癥無(wú)或輕微，顱內(nèi)影像異常通常能完全恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的多為個(gè)案或小樣本研究，基于MR功能成像的研究更少，加強(qiáng)對(duì)該病的臨床及影像的重視，則對(duì)病人的治療和預(yù)后均有很大的指導(dǎo)意義。