南在元， 王春雨， 張哲， 王琳琳， 郝艷秋

腦炎或腦病是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中以病毒性腦炎最多見，伴有腦實質(zhì)病灶時常常遺留后遺癥，近年來卻發(fā)現(xiàn)伴有胼胝體壓部孤立性病變的輕度腦炎/腦病雖然癥狀多樣、輕重不一，但多數(shù)預后良好，可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是近年來提出的一種由各種病因引起的累及胼胝體壓部的臨床影像綜合征。其特點為MRI上可見胼胝體壓部的卵圓形、非強化病灶，一段時間后可完全消失。RESLES的發(fā)病過程尚不明確，胼胝體壓部的細胞毒性水腫(特別是興奮性神經(jīng)毒性細胞水腫)可能是本病重要的病理生理學機制。本病臨床癥狀缺乏特異性，對因治療后大多預后良好，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。本文回顧性分析32例兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床資料，總結(jié)其特征，以提高對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月1日至2018年6月30日于哈爾濱市兒童醫(yī)院住院的32例MRI檢查提示有胼胝體壓部病變的患兒的臨床資料，其中男17例，女15例；發(fā)病年齡1歲2個月至15歲1個月。臨床起病癥狀有嘔吐或腹瀉，繼而抽搐發(fā)作23例(71.8%)，發(fā)熱伴頭痛5例(15.6%)，病程中僅表現(xiàn)為抽搐發(fā)作4例(12.5%)。

1.2 影像學檢查 有2例患者先完善頭顱CT未發(fā)現(xiàn)病灶，次日完善顱腦MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部異常信號，32例均表現(xiàn)為斑片狀或橢圓形長T1、長T2信號、Flair及DWI高信號，余腦實質(zhì)未見異常，其中2例臨床癥狀重者除胼胝體壓部以外還累及胼胝體膝部及丘腦。

1.3 實驗室檢查 28例外周血常規(guī)檢查白細胞在正常范圍(4.0～10.0)×109/L，中性粒細胞47.3%～70.5%，單核細胞8%～14%；C反應(yīng)蛋白<10 mg/L；血鈉134.3～142.1 mmol/L。4例患兒行腦脊液檢查白細胞(0～16)×106/L，氯化物及糖正常、蛋白0.08～1.73 g/L；腦脊液培養(yǎng)陰性；輪狀病毒檢查陽性3例；支原體抗體IgM陽性2例。腦電圖檢查提示正?；蜉p度異常30例(93.7%)，背景慢波活動2例(6.25%)。

1.4 治療經(jīng)過 實驗室檢查白細胞數(shù)正常、單核細胞升高的27例給予阿糖腺苷(5 mg/kg，每日1次)；白細胞數(shù)升高的4例給予抗生素拉氧頭孢(40 mg/kg,每日2次)；所有患者顱腦影像學檢查確認胼胝體壓部病變后給予地塞米松0.5 mg/(kg·d)，5 d后逐漸減量，1周內(nèi)減停。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

32例患者中男17例(53.2%)，女15例(46.8%)，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；幼兒期22例(68.8%)，兒童期及青春期10例(31.2%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；以消化道癥狀(嘔吐、腹瀉)為首發(fā)的23例(71.9%)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、抽搐)為首發(fā)的9例(28.1%)；病毒感染的28例(87.5%)，細菌感染的4例(12.5%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

32例患者中僅有胼胝體壓部病變的30例(93.7%)，其中消化道癥狀伴抽搐22例，僅有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀8例；伴有胼胝體膝部及丘腦病變的2例(6.25%),其中消化道癥狀伴抽搐1例，僅有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例；兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

給予相應(yīng)的針對病原體治療及地塞米松治療后第2周影像學檢查恢復29例(90.6%)，其中僅為胼胝體壓部病變28例，伴胼胝體膝部及丘腦病變1例；第3周內(nèi)恢復3例(9.37%)，僅為胼胝體壓部病變2例，伴胼胝體膝部及丘腦病變1例；兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

經(jīng)治療后1周內(nèi)臨床癥狀消失31例(96.8%)，其中僅為胼胝體壓部病變30例，伴胼胝體膝部及丘腦病變1例；2周內(nèi)恢復1例(3.12%)，其伴胼胝體膝部及丘腦病變；兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

胼胝體是聯(lián)絡(luò)兩側(cè)大腦半球的最大的纖維束，包括胼胝體嘴部、胼胝體膝部、胼胝體體部、胼胝體壓部，其作用是聯(lián)絡(luò)兩側(cè)大腦半球間的運動、感覺、語言以及視聽等功能區(qū)，其主要功能是整合與匯集兩側(cè)大腦半球所產(chǎn)生的認知及反饋信息，并對共濟協(xié)調(diào)方面有著關(guān)鍵性作用。胼胝體由于其供血特點的特殊性，其一般不易出現(xiàn)缺血情況，因此胼胝體壓部病變較為少見[1-2]。

Tada等[3]學者在2004年提出伴胼胝體壓部可逆性病變的輕微腦炎/腦病(mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion，MERS)的概念，指的是一組臨床具有腦炎/腦病表現(xiàn)，伴頭顱MRI胼胝體壓部病變，病程具有自限性，臨床預后良好，胼胝體壓部病變可恢復正常。Takanashi等[4]學者在2006年提出MERS譜系的概念，并分為Ⅰ型(僅胼胝體壓部受累)和Ⅱ型(整個胼胝體受累和/或延伸到白質(zhì))，并觀察到Ⅰ型和Ⅱ型顱內(nèi)病變均可逆，預后良好，后來也有研究證實[5]。Garcia-Monco等[6]學者在2011年提出可逆性胼胝體壓部病變綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)的概念，發(fā)現(xiàn)其病因除病毒感染外，還可見于癲癇發(fā)作、服用卡馬西平、拉莫三嗪等抗癲癇藥物、低血糖、高血鈉、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，部分患兒伴有低鈉血癥。

可逆性胼胝體壓部病變綜合征病變多在胼胝體壓部的機制目前尚不清楚，一些研究認為可能與胼胝體壓部髓鞘組織含水量高于周圍，以及對水、鈉調(diào)節(jié)功能有限，抽搐引起暫時性鈉鉀泵功能異常、能量代謝障礙，感染炎癥抗利尿激素異常分泌和低鈉血癥引起暫時性的髓鞘間隙或髓鞘內(nèi)水腫導致，頭顱MRI顯示DWI高信號、ADC低信號，說明是細胞毒性水腫[7]。該病一般腦電圖正?；虮尘盎顒訙p慢，血液檢查血鈉正?；虺霈F(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)對癥處理或糖皮質(zhì)激素治療后，臨床癥狀及胼胝體壓部病變消失[8]?？赡艿牟∫驗槟X炎、原發(fā)性胼胝體變性、癲癇及抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、擬交感神經(jīng)興奮藥、治療精神分裂的藥物、多種代謝性疾病、腦外傷及各種腦病、病毒感染、金黃色葡萄球菌引起的敗血癥、惡性綜合征、溶血性尿毒癥等[9-11]。

本文32例患兒符合可逆性胼胝體壓部病變綜合征的診斷，其中有2例患兒完善頭顱CT未見異常，次日和間隔2 d后頭顱MRI檢查提示胼胝體壓部病灶，表現(xiàn)為斑片狀或橢圓形長T1、長T2信號、Flair及DWI高信號，符合可逆性胼胝體壓部病變綜合征的影像學特征，故即使早期頭顱CT正常，也有進一步進行頭顱MRI檢查的必要性。所有患兒經(jīng)治療后臨床癥狀消失、頭顱MRI胼胝體壓部病變吸收、未再出現(xiàn)其他病變、預后良好，完全符合可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床特點。通過病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征的臨床癥狀多樣，多有前驅(qū)感染，主要表現(xiàn)為消化道感染癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以消化道感染最為多見，本研究結(jié)果顯示，兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征的發(fā)病男女間患病率無明顯差異(P>0.05)；幼兒期發(fā)病率高于其他年齡組(P<0.05)，可能是由于幼兒期髓鞘化結(jié)束或延遲、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，導致感染后出現(xiàn)抗髓素抗體而導致脫髓鞘改變所致；首發(fā)癥狀為消化道感染的發(fā)病率高于其他首發(fā)癥狀(P<0.05)，病毒感染導致本病的概率高于其他病原體(P<0.05)；提示腸道病毒感染與之有密切的關(guān)系，可能的發(fā)病機制為腸道病毒的終端結(jié)構(gòu)與體內(nèi)神經(jīng)節(jié)苷脂末端結(jié)構(gòu)相似，導致體內(nèi)產(chǎn)生過多的抗體而導致髓鞘脫失；僅累及胼胝體壓部病變的幾率高于同時累及胼胝體膝部和丘腦(P<0.05),提示胼胝體壓部較胼胝體其他部位具有更高的免疫易感性，具體發(fā)病機制還有待研究；經(jīng)治療后影像學檢查多數(shù)在2周內(nèi)可恢復正常(P<0.05)；臨床癥狀多數(shù)在1周內(nèi)消失(P<0.05)，提示影像學改變可能有滯后性。雖然同為脫髓鞘性疾病，治療上需應(yīng)用丙種球蛋白治療，但給予激素治療即可達到滿意的療效。

總之，兒童可逆性胼胝體壓部病變綜合征多發(fā)生于幼兒期，消化道感染為常見誘因，無特異性臨床表現(xiàn)，多呈腦炎或腦病的表現(xiàn)，但臨床癥狀相對較輕，核磁共振是診斷本病的首選檢查，主要的治療措施為控制原發(fā)病，進行及時有效的治療后，預后普遍較好。原發(fā)病控制后，影像學上的病灶多在2周內(nèi)可完全消失或明顯縮小，大多不遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。