謝 東 李 強(qiáng) 康 巍 唐 琪 劉麗東 朱旭娜 趙 欣 陳 軍 張 衛(wèi)

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像診斷中心，南寧市 530021，電子郵箱：xiedong0310@163.com)

乳腺葉狀腫瘤(breast phyllodes tumors，BPTs)是較為少見(jiàn)的乳腺腫瘤，多見(jiàn)于中年女性，約占所有乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[1]。BPTs根據(jù)其組織學(xué)特征分為良性、交界性及惡性3種類型，均有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能，但以交界性及惡性BPTs的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高。BPTs的治療以外科手術(shù)為主，選擇正確的手術(shù)方式是減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效措施，但目前術(shù)前對(duì)BPTs的影像診斷正確率仍較低。本研究回顧性分析我院13例BPTs患者的臨床及MRI影像學(xué)資料，并與術(shù)后病理進(jìn)行對(duì)照，以提高M(jìn)RI對(duì)BPTs的診斷能力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年9月至2013年12月在我院治療的13例BPTs患者的臨床資料，均為女性，年齡18～58歲，病程5～9個(gè)月，均無(wú)懷孕及哺乳史，均為單側(cè)發(fā)病；左側(cè)8例，右側(cè)5例；腫塊大小為(13.0 cm×12.0 cm×14.8 cm)至(1.7 cm×1.5 cm×2.2 cm)；其中2例曾在外院診斷為纖維腺瘤并行同側(cè)乳腺腫瘤切除手術(shù)。臨床觸診7例乳腺內(nèi)腫塊超過(guò)一個(gè)象限，3例位于外上象限，2例位于外下象限，1例位于內(nèi)下象限；8例質(zhì)硬，5例有囊性感；所有患者觸診腫瘤邊界清楚、可活動(dòng)、無(wú)壓痛，6例表面有凹凸感。所有患者均無(wú)皮膚紅腫及皮溫升高表現(xiàn)，9例可見(jiàn)皮下靜脈顯露。所有患者均未捫及腋下腫大淋巴結(jié)。排除乳腺纖維腺瘤者。

1.2 MRI檢查方法 采用德國(guó)西門(mén)子Avanto 1.5T磁共振掃描儀進(jìn)行檢查，采用乳腺專用表面相控陣線圈?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂于線圈孔內(nèi)，行橫斷位、矢狀位掃描，平掃以快速擾相梯度回波行T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging，T1WI)橫斷位掃描(重復(fù)時(shí)間8.6 ms，回波時(shí)間4.7 ms)，以脂肪飽和快速自旋回波行T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)橫斷位及矢狀位掃描(重復(fù)時(shí)間 5 600 ms，回波時(shí)間60 ms)，層厚5 mm，層間距0.5 mm，橫斷位掃描野340 mm×340 mm，矩陣328×256，激勵(lì)次數(shù)為2。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)采用回波平面掃描，b值取90 s/mm2和800 s/mm2。感興趣區(qū)的選擇避開(kāi)肉眼可見(jiàn)的出血、壞死及囊變區(qū)，同一腫物不同部位測(cè)量3次，取其平均值。增強(qiáng)掃描采用容積內(nèi)插快速擾相梯度回波掃描，掃描參數(shù)重復(fù)時(shí)間4.43 ms，回波時(shí)間1.73 ms，層厚1 mm(連續(xù)無(wú)間斷掃描)，翻轉(zhuǎn)角度10°，掃描野340 mm×340 mm，矩陣328×256。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺購(gòu)自江蘇恒瑞公司(批號(hào)：100608BC)，劑量0.1 mmol/kg，速率2 mL/s，對(duì)比劑團(tuán)注結(jié)束后以相同速率注入20 mL生理鹽水。注入對(duì)比劑前行T1WI壓脂平掃作為蒙片，注入對(duì)比劑60 s后啟動(dòng)1期掃描，持續(xù)52 s，間隔14 s再掃第2期，如此類推，共掃描5期，繪出時(shí)間-信號(hào)曲線(time-signal intensity curve，TIC)，分為上升型(Ⅰ型)、平臺(tái)型(Ⅱ型)、流出型(Ⅲ型)。以T2WI脂肪抑制序列及增強(qiáng)掃描確定腫瘤的邊緣，分為邊緣光滑型(腫瘤邊緣光滑、銳利，與鄰近腺體分界清楚)及邊緣不規(guī)則型(腫瘤局部邊緣不規(guī)則，呈凹凸不平改變，可見(jiàn)棘狀突起或小結(jié)節(jié)樣隆起)。

1.3 MRI圖像處理及分析 圖像觀察包括以下指標(biāo)：(1)腫瘤大小，測(cè)量腫瘤最大徑；(2)腫瘤形態(tài)，包括圓形、卵圓形、分葉狀；(3)腫瘤邊緣，包括邊緣光滑型、局部邊緣不規(guī)則型；(4)內(nèi)部信號(hào)改變，包括T1WI序列信號(hào)、T2WI壓脂序列信號(hào)、增強(qiáng)掃描序列信號(hào)。在Avanto syngo VX79A工作站內(nèi)進(jìn)行圖像感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測(cè)量，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值測(cè)量的ROI分別設(shè)置于ADC圖上從高到低3個(gè)區(qū)域，面積1～2 cm2。5期增強(qiáng)掃描分別為注藥后60 s、126 s、192 s、258 s、324 s啟動(dòng)掃描，TIC ROI設(shè)置于強(qiáng)化明顯區(qū)域，面積1～2 cm2。

1.4 病理學(xué)檢查 觀察大體標(biāo)本的邊緣情況，切開(kāi)標(biāo)本經(jīng)甲醛溶液固定后直接包埋切片，脫蠟處理后行蘇木精-伊紅染色，由兩名病理科副主任醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)顯微鏡下觀察及免疫組織化學(xué)分析。臨床病理學(xué)分級(jí)按世界衛(wèi)生組織BPTs組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞增生程度、細(xì)胞形態(tài)、異型性、核分裂象及周邊浸潤(rùn)情況等將BPTs分為3種類型：良性表現(xiàn)為無(wú)或輕度間質(zhì)細(xì)胞異形增生，核分裂象<4個(gè)，膨脹性邊緣；交界性表現(xiàn)為中度間質(zhì)細(xì)胞異形增生，核分裂象5～9個(gè)，膨脹性或浸潤(rùn)性邊緣；惡性表現(xiàn)為中到高度間質(zhì)細(xì)胞異形增生，核分裂象>10個(gè)，浸潤(rùn)性邊緣。

2 結(jié) 果

13例患者術(shù)前MRI診斷為BPTs 8例(準(zhǔn)確率為61.5%)，纖維腺瘤4例，脂肪肉瘤1例，均未進(jìn)行組織學(xué)特征分類。術(shù)后病理證實(shí)13例BPTs患者中良性7例，交界性4例，惡性2例。MRI形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為分葉狀11例，包括5例良性、4例交界性、2例惡性；卵圓形2例，均為良性。T1WI均表現(xiàn)為較低信號(hào)，2例良性、4例交界性及2例惡性BPTs瘤體內(nèi)有不規(guī)則小片狀、裂隙狀更低信號(hào)區(qū)，其余均表現(xiàn)為均勻信號(hào)；T2WI表現(xiàn)均為較高信號(hào)，除2例良性BPTs信號(hào)均勻外，其余BPTs瘤體內(nèi)可見(jiàn)線樣分隔呈稍低信號(hào)，瘤體內(nèi)T1WI所見(jiàn)不規(guī)則小片狀、裂隙狀更低信號(hào)區(qū)在T2WI表現(xiàn)為更高信號(hào)區(qū)。DWI序列均表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)，良性BPTs ADC值范圍為(1.33～2.59)×10-3mm2/s，交界性BPTs為(1.21～2.83)×10-3mm2/s，惡性BPTs為(0.81～2.41)×10-3mm2/s。2例良性、1例交界性BPTs TIC為Ⅰ型曲線，5例良性、2例交界性、1例惡性BPTs TIC為Ⅱ型曲線，1例交界性、1例惡性BPTs TIC部分為Ⅱ型、部分為Ⅲ型曲線。6例良性、2例交界性BPTs為邊緣光滑型，對(duì)照手術(shù)所見(jiàn)，邊緣光滑型腫塊與周?chē)M織無(wú)粘連，術(shù)中易分離周?chē)M織；1例良性、2例交界性、2例惡性BPTs表現(xiàn)為局部邊緣不規(guī)則型，術(shù)中見(jiàn)不規(guī)則邊緣與周?chē)M織有局部粘連表現(xiàn)，術(shù)中分離周?chē)M織時(shí)有少量滲血。

3 討 論

根據(jù)BPTs的臨床及組織學(xué)特征，可將其分為良性、交界性和惡性3種類型，術(shù)后均有復(fù)發(fā)可能，復(fù)發(fā)率與手術(shù)方式及切緣距腫瘤邊界密切相關(guān)，復(fù)發(fā)者易侵犯胸壁[3]。交界性和惡性BPTs術(shù)后有轉(zhuǎn)移可能，以血路轉(zhuǎn)移為主，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移部位以肺、肝、中樞神經(jīng)及骨骼等結(jié)構(gòu)為主[4]。因此，術(shù)前明確BPTs腫瘤的病理類型，對(duì)手術(shù)方式及切緣與腫瘤邊界距離的選擇至關(guān)重要。無(wú)論何種活檢術(shù)，均會(huì)造成一定的創(chuàng)傷及腫瘤細(xì)胞種植的可能，增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而MRI具有無(wú)創(chuàng)性、多參數(shù)、多序列及多功能成像的特點(diǎn)，通過(guò)MRI的形態(tài)及功能表現(xiàn)分析，可為術(shù)前明確BPTs的病理分型提供參考。

本研究7例良性BPTs中，5例最大徑線>5 cm，其中最大為13.0 cm×12.0 cm×14.8 cm，另2例最大徑線<5 cm，交界性及惡性BPTs亦各有1例最大徑線<5 cm，其余交界性及惡性BPTs最大徑線在5～10 cm之間。因此，腫瘤的大小不能作為鑒別良性、交界性及惡性BPTs的依據(jù)。BPTs在T2WI脂肪抑制序列顯示腫瘤內(nèi)部信號(hào)多不均勻，本研究2例最大徑<5 cm的良性BPTs在T2WI脂肪抑制序列表現(xiàn)為均勻高信號(hào)，其內(nèi)無(wú)明顯分隔，亦無(wú)明顯分葉，術(shù)前誤診為纖維腺瘤。因此，對(duì)于直徑<5 cm、邊界光滑而無(wú)明顯分葉及瘤內(nèi)分隔、T2WI脂肪抑制序列信號(hào)均勻的BPTs或纖維腺瘤，MRI仍然難以做出鑒別診斷。但也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，部分BPTs患者(約21%)腫瘤周?chē)M織的T2WI脂肪抑制序列信號(hào)明顯高于纖維腺瘤周?chē)M織，這對(duì)兩者的鑒別診斷有參考價(jià)值。本研究中5例良性BPTs的T2WI脂肪抑制序列表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，分隔多，部分分隔厚薄不均，腫瘤中央見(jiàn)邊緣不規(guī)則更高信號(hào)區(qū)，形態(tài)上表現(xiàn)為小片狀、裂隙狀，考慮為壞死囊變，腫瘤相應(yīng)區(qū)域T1WI表現(xiàn)為更低信號(hào)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。研究顯示[5]，T2WI脂肪抑制及短時(shí)間翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列腫瘤中央發(fā)現(xiàn)水樣裂隙狀高信號(hào)區(qū)，是診斷BPTs的有利依據(jù)。Yabuuchi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤中央出現(xiàn)T2WI高信號(hào)小片狀或裂隙狀壞死囊變表現(xiàn)是鑒別BPTs良性與交界性、惡性的重要征象。本研究中4例交界性和2例惡性BPTs均有T2WI高信號(hào)小片狀或裂隙狀壞死表現(xiàn)。

根據(jù)T2WI脂肪抑制序列及增強(qiáng)掃描可將BPTs腫瘤的邊緣分為邊緣光滑型及邊緣不規(guī)則型。本研究中，6例良性、2例交界性BPTs為邊緣光滑型，1例良性、2例交界性、2例惡性BPTs表現(xiàn)為局部邊緣不規(guī)則型，與術(shù)中所見(jiàn)一致。史鳳毅等[7]鏡下觀察了203例BPTs標(biāo)本，結(jié)果顯示均無(wú)包膜結(jié)構(gòu),且瘤體外觀完整的包膜內(nèi)外常有上皮和間葉組織混合而成的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。術(shù)后病理檢查顯示，本組4例MRI診斷為邊界局限不規(guī)則型的交界性及惡性BPTs，腫瘤不規(guī)則邊緣存在上皮和間葉組織混合成分。Balaji等[5]認(rèn)為，BPTs腫瘤中央不規(guī)則壞死囊變，伴有腫瘤邊緣界不規(guī)則或模糊者，是鑒別良性與交界性和惡性BPTs的依據(jù)。Wurdinger等[8]研究中，24例BPTs與81例纖維腺瘤的MRI檢查提示邊界清楚者分別占87.5%和70.4%。因此，邊界清楚與否是否為鑒別BPTs與纖維腺瘤的依據(jù)仍需進(jìn)一步研究。

本研究中，BPTs MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化形式為以早期快速?gòu)?qiáng)化、中晚期維持較高信號(hào)水平為主，TIC以平臺(tái)型(Ⅱ型)及上升型(Ⅰ型)為主，這與Yabuuchi等[6]的報(bào)道不盡相同，而與張淑平等[9]的報(bào)道相似，其原因可能為，由于腫瘤血供豐富，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早中期(相當(dāng)于1、2、3期)快速?gòu)?qiáng)化，表現(xiàn)為T(mén)IC曲線斜率大；中晚期(相當(dāng)于4、5期)腫瘤仍維持明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為T(mén)IC曲線斜率縮小。但僅通過(guò)TIC仍無(wú)法準(zhǔn)確鑒別良性BPTs與交界性及惡性BPTs。關(guān)于DWI對(duì)BPTs的診斷效能目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論[5-6，8-9]，本研究7例良性BPTs的DWI在b值為800 s/mm2時(shí)呈稍高信號(hào)，信號(hào)欠均勻，6例交界性及惡性BPTs呈等、稍低或稍高信號(hào)，無(wú)論良性或交界性及惡性BPTs，其ADC值均有重疊。因此，DWI亦不能鑒別BPTs的良惡性，但由于本研究病例較少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

總之，BPTs MRI檢查顯示腫瘤邊緣大部分光滑，僅交界性及惡性BPTs部分邊緣不規(guī)則，T2WI脂肪抑制序列呈高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)分隔，增強(qiáng)掃描TIC以平臺(tái)型(Ⅱ型)及緩升型(Ⅰ型)為主，DWI序列大多未見(jiàn)擴(kuò)散受限。腫瘤大小、ADC值、強(qiáng)化表現(xiàn)及TIC形態(tài)均不能單獨(dú)作為鑒別良性、交界性及惡性BPTs的依據(jù)，而腫瘤內(nèi)部信號(hào)、邊界類型有助于鑒別良性、交界性及惡性PTs。