呂成嬌 常越 楊梅 丁玉平 李海 張文

患者，男性，35歲，主因“發(fā)現(xiàn)肝硬化2個月，雙下肢乏力1個月”入院。患者2月前曾因黑便、腹脹于我科就診, 患者飲酒史10余年，約120 g/d,完善檢查后考慮酒精性肝硬化失代償期 (Child-Pugh B), 給予輸血、保肝及對癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院1個月后患者自覺雙下肢乏力，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)無力長時間行走,于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診, 彩超提示少量胸水、腹水,自服利尿劑 (具體不詳) 后癥狀未見好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步診治,門診以 “肝硬化、 胸腔積液” 收入我科。 患者自發(fā)病來睡眠差，便秘。否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：鞏膜輕度黃染，心肺腹部體檢未見異常，雙下肢肌力IV級，生理反射存在。輔助檢查：肝功能：總蛋白88 g/L，白蛋白43 g/L，總膽紅素66.5 μmol/L，非結(jié)合膽紅素39.3 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶215 U/L。血氨、凝血功能、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常。頸胸椎核磁：頸胸椎輕度退行性變，C3/4、C6/7、C4/5、C5/6椎間盤膨出。腰椎核磁：L5/S1椎間盤膨出。神經(jīng)傳導(dǎo)速度：NCV右側(cè)正中神經(jīng)感覺及運動傳導(dǎo)速度減慢，感覺波幅減低，右側(cè)尺神經(jīng)感覺及運動傳導(dǎo)速度減慢，運動波幅減低，末梢潛伏期延長，右側(cè)脛后神經(jīng)及腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，波幅減低，末梢潛伏期延長；F波右側(cè)脛后神經(jīng)F波潛伏期延長。誘發(fā)電位：BAEP雙側(cè)聽覺從聽神經(jīng)至腦干傳導(dǎo)輕度異常，SEP雙上肢感覺頸髓至皮層傳導(dǎo)異常，外周段正常，SEP雙下肢感覺腰髓至皮層傳導(dǎo)重度異常，外周段正常。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查我們考慮患者為酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病，給予限制蛋白攝入、保肝、降氨、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)治療兩周后，患者雙下肢乏力癥狀無明顯緩解。患者出院后繼續(xù)口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，進(jìn)行功能鍛煉。3個月時隨訪患者乏力癥狀無明顯變化，6個月時隨訪得知患者反復(fù)偷飲酒，出現(xiàn)肝性腦病，乏力癥狀逐漸加重，家屬放棄治療。

討論肝性脊髓病 ( hepatic myelopathy， HM) 最早由Leih 和 Cand 在1949 年報道[1]，肝硬化并發(fā)肝性脊髓病較為少見，多為男性。出現(xiàn)HM的時間不定，有研究報道14%的HM出現(xiàn)在肝性腦病之前，52%的肝性腦病出現(xiàn)在 HM 之前，也可同時出現(xiàn)及無肝性腦病者[2]，由于HM相對罕見，目前國內(nèi)外尚無HM診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，另外對于酒精性肝病患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，易誤診為慢性酒精中毒或脊髓自身病變?；诖?，現(xiàn)將我們小組工作中診治的一例HM患者報道，以期為更多的臨床醫(yī)生提供幫助。

該患者有長期飲酒史，查體提示黃疸、無水腫、未見病理征，肝功能中谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高符合酒精性肝病的診斷，對照前后兩次入院情況，肝硬化無明顯惡化征象，血鉀正常，不考慮低鉀導(dǎo)致的乏力。我們結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、椎體MRI及肌電圖表現(xiàn)考慮患者為酒精性肝硬化并發(fā)肝性脊髓病。根據(jù)文獻(xiàn)報道，對于HM發(fā)病機制目前尚未完全明確，考慮可能與以下幾個方面有關(guān)：(1)門體分流[3]，隨著經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)技術(shù)的發(fā)展，HM病例隨之增多[4]；(2) 毒性物質(zhì)增多[5]，腸道吸收的毒性物質(zhì)經(jīng)肝臟的滅活作用減低或未經(jīng)肝臟代謝進(jìn)入體循環(huán)，有些物質(zhì)如乙醇、錳[6]等在血液中濃度增加，最終對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓產(chǎn)生損害；(3) 高血氨，血氨增高影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氧的利用，影響能量代謝，造成神經(jīng)系統(tǒng)的損害和功能減退；(4)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏[7]，長期門靜脈高壓，及B族維生素的缺乏影響神經(jīng)細(xì)胞能量供應(yīng)，導(dǎo)致脊髓脫髓鞘變性，進(jìn)而出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙，促進(jìn)HM的發(fā)生；(5)免疫損傷學(xué)說：HBsAg 釋放入血，形成可溶性免疫復(fù)合物引起的細(xì)胞免疫反應(yīng)或直接感染可損傷脊髓[8]。目前絕大部分研究認(rèn)為HM發(fā)病機制是眾多因素共同作用的結(jié)果。

HM是繼發(fā)于肝硬化的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多在反復(fù)發(fā)作肝性腦病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，早期表現(xiàn)為雙下肢沉重感，行走困難，以慢性進(jìn)展的雙下肢痙攣性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)，大多僅出現(xiàn)運動障礙，少數(shù)感覺障礙、視力改變、括約肌功能障礙。肢體癥狀一般雙側(cè)對稱，表現(xiàn)為肌張力升高，肌力減退，腱反射亢進(jìn)，踝震攣和錐體束征陽性。本例患者為中年男性，酒精性肝硬化病史，首先出現(xiàn)下肢無力，逐漸進(jìn)展為雙下肢不能站立，臨床中有肝功能減退的表現(xiàn)，其疾病的臨床表現(xiàn)符合肝性脊髓病。本病的病程進(jìn)展緩慢，多數(shù)預(yù)后不佳。

到目前為止本病診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)臨床特征性表現(xiàn)，同時排除其他原因所致的 脊髓病變。縱觀文獻(xiàn)診斷要點為[9]：1.有肝臟病史和臨床表現(xiàn)：可有反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病，可出現(xiàn)肝功能異常、門脈高壓等，血氨可升高，但其與病情不平行；2.門體靜脈分流；3.以進(jìn)行性對稱性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)[10]：脊髓病變初期表現(xiàn)為雙下肢乏力，走路費力，逐漸發(fā)展為痙攣性截癱，屬于運動障礙，皮膚感覺正常，反射可有異常；4.腦脊液正常，肌電圖呈上運動神經(jīng)元損害，顱腦和脊髓MRI檢查正常，也可發(fā)現(xiàn)蒼白球、中腦黑質(zhì)對稱分布的T1W1像高信號及頸胸髓的T2W2像長條狀高信號；5.除外其他原因所致的脊髓病變。而由于患者依從性原因拒絕行腦脊液檢查，而導(dǎo)致臨床資料相對不完整，這也是這個病例存在的一個不足之處。

有報道稱HM 病理改變?yōu)轭i髓以下皮質(zhì)脊髓側(cè)束對稱性脫髓鞘病變，全脊髓均可見，最常見于胸腰段[11]，并有神經(jīng)軸索的變性和消失，神經(jīng)纖維減少代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞填充。簡單來說，主要為與運動有關(guān)的大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)脊髓束的受累[12]。診斷過程中還需要與以下疾病相鑒別：1. 原發(fā)性肌萎縮側(cè)索硬化 多無肝病史，為獲得性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，呈慢性進(jìn)展，主要表現(xiàn)為手指乏力。2.脊髓亞急性聯(lián)合變性 起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病理征陽性，有深感覺障礙、脊髓性共濟(jì)失調(diào)等后索癥狀，維生素B12 含量降低，補充維生素 B12 治療后病情好轉(zhuǎn)。3.脊髓型多發(fā)性硬化 是中樞神經(jīng)的自身免疫性疾病，呈白質(zhì)脫髓鞘改變，常有感覺及括約肌功能障礙，有“緩解-復(fù)發(fā)”的過程，腦脊液可出現(xiàn)寡克隆帶，激素治療有效。

HM具有進(jìn)行性和不可逆性，治療上缺乏有效的方法，主要是針對原發(fā)病及相關(guān)并發(fā)癥的治療：1.限制蛋白攝入量；2.降氨治療，如乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸等；3.促進(jìn)神經(jīng)再生，足劑量的維生素B和C；4.增加肝臟血流，如高壓氧治療；5.中醫(yī)治療[13]，以活血化瘀、溫補脾腎、清熱利濕為主，配合針灸推拿和功能鍛煉；6.干細(xì)胞移植，有報道稱可恢復(fù)肝細(xì)胞活力；7.肝移植，有報道表明肝移植可從根本上去除HM的病因，有利于防治并改善癥狀，肯定了肝移植對阻止病程進(jìn)展有重要意義[14]。在病變發(fā)展為神經(jīng)細(xì)胞損傷，出現(xiàn)不可逆改變時，已出現(xiàn)上下肢痙攣性癱瘓的患者，即使進(jìn)行肝移植也無法改善神經(jīng)受損的狀況[15]。本例病人在經(jīng)過相應(yīng)的治療后，乏力癥狀無明顯緩解，病情逐漸加重，最終放棄治療，頗為遺憾。

HM發(fā)病率低，疾病隱匿，部分病例起初肝臟受損表現(xiàn)不明顯，或先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，其出現(xiàn)神經(jīng)功能損害不可逆，易漏診、誤診，現(xiàn)無有效的預(yù)防和治療方案，當(dāng)痙攣性截癱初期時，治療肝病可改善癥狀，預(yù)后主要取決于肝硬化的程度，大多在截癱后2～3年死于上消化道出血、肝腎綜合征、感染性休克和癌變等并發(fā)癥。因此，我們報道這樣一個病例，以警示更多的臨床醫(yī)生加強對本疾病的認(rèn)識，及早確診及治療，延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。