吳建忠 葛永亮

慢性丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus，HCV)感染為發(fā)生肝纖維化及肝硬化的主要原因，但由于肝纖維化具有可逆性，若能及時(shí)干預(yù)對(duì)患者具有積極意義[1]。因此對(duì)HCV感染肝纖維化的準(zhǔn)確評(píng)估，指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定合理的治療方案對(duì)改善患者病情具有重要的臨床意義。此前肝纖維化的診斷主要為有創(chuàng)性肝穿刺活檢，但其作為常規(guī)檢查難以廣泛開展，因此急需尋找簡(jiǎn)單、便捷、無創(chuàng)的定量評(píng)價(jià)方法[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT( multi-detector computed tomography，MDCT)在臨床中被廣泛應(yīng)用，研究[3]指出，其在肝臟疾病的診斷中具有較高的準(zhǔn)確性。因此本研究以HCV感染患者為研究對(duì)象，采用MDCT進(jìn)行檢測(cè)，探討MDCT診斷HCV感染患者肝纖維化的價(jià)值，以期為臨床診治此類病人提供參考。

資料與方法

一、 一般資料

選取2015年3月至2018年3月江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的HCV患者465例為研究對(duì)象，所有患者診斷符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]中標(biāo)準(zhǔn)。其中男性251例，女性214例，年齡27～71歲，平均年齡(50.27±7.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)丙肝表面抗原(Hepatitis C surface antigen，HCsAg)陽(yáng)性；(2)影像學(xué)檢查提示肝組織炎性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲型及乙型肝炎；(2)藥物性或酒精性肝炎；(3)合并有惡性腫瘤。所有受試者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

二、方法

(一)MDCT掃描：所有患者開始均行平掃，平掃后行增強(qiáng)掃面。采用西門子64排多層螺旋CT掃描機(jī)，掃描前患者均行呼吸訓(xùn)練，使用高壓注射器注射對(duì)比劑(優(yōu)維顯，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司)370 mgI/mL(1.5 ml/kg)。掃描參數(shù)：120KV管電壓，280～380 mA管電流，探測(cè)器512512，層厚5 mm，螺距5 mm。利用專用CT軟件工具(肝臟分析應(yīng)用，Philips IntelliSpace Portal，Philips，Best，荷蘭)對(duì)特定的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了形態(tài)學(xué)分析。該軟件包能夠進(jìn)行肝和脾的自動(dòng)分割，分割后可用軟件對(duì)器官邊緣進(jìn)行調(diào)整。記錄肝和脾的總體積。隨后，從節(jié)段Couinaud IV-VIII中分離出Couinaud節(jié)段I-I I I(尾狀葉和左側(cè)葉)，以導(dǎo)出每個(gè)組分的分離體積，通過這些測(cè)量可推導(dǎo)肝段體積比(LSVR)。

(二)肝穿刺活檢，取患者肝組織，用10%甲醛固定，石蠟包埋，HE染色，由病理科醫(yī)師閱片進(jìn)行肝纖維化程度劃分，分期標(biāo)準(zhǔn)參照肝纖維化Metavir分期法[5]，共分為5期(F0-F4)，F(xiàn)0為無纖維化(n=198)，F(xiàn)1為匯管區(qū)纖維化無纖維隔形成(n=59)，F(xiàn)2為匯管區(qū)纖維化伴少量纖維隔形成(n=48)，F(xiàn)3大量纖維隔形成(n=71)，F(xiàn)4為肝硬化(n=89)。計(jì)算肝纖維化評(píng)價(jià)模型纖維化-4(Fibrosis-4，F(xiàn)IB-4)[6]和谷草轉(zhuǎn)氨酶/血小板比值(Hegu grass aminotransferase / platelet ratio，APRI)[7]。FIB-4=年齡AST/[PLT(ALT)1/2]，APRI=(AST測(cè)定值/AST正常值上限)100/PLT測(cè)定值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、HCV患者臨床資料

HCV患者臨床資料如下，465例HCV患者血清AST為(47.81±5.39)U/L、ALT為(61.34±6.92)U/L、INR為0.96±0.12、WBC為(5.34±1.14)109/L、Hb為(150.12±16.38)g/L，HCV RNA載量<103拷貝/mL者113例(24.30%)，103～105拷貝/mL者78例(16.77%)，106～107拷貝/mL者274例(58.92%)。

二、MDCT檢查肝纖維化影像學(xué)特征

圖1a為普通CT掃描F0-F4期，圖1b為MDCT掃描，結(jié)果顯示每個(gè)纖維化階段均能看出肝臟和脾臟分割的對(duì)比圖像。圖中黃色為分割肝臟及脾臟，紅色為尾狀核，藍(lán)色為肝左側(cè)外側(cè)節(jié)，綠色為肝右側(cè)外側(cè)節(jié)。

三、不同肝纖維化分期LSVR、總肝容積、脾容積比較

由表2數(shù)據(jù)可知，LSVR、脾容積值隨肝纖維化的嚴(yán)重程度增加而增加，而總肝容積無此趨勢(shì)。

圖1 MDCT檢查肝纖維化(F0-F4)影像學(xué)特征 圖1a為CT圖像；1b為MDCT圖像

分期nLSVR總肝容積(mm3)脾容積(mm3)F01980.25±0.041648.52±337.37212.34±88.28F1590.26±0.061813.28±380.54?295.37±112.41?F2480.33±0.11?#1736.31±359.36?#330.41±130.47?F3710.40±0.14?#△1990.36±438.94?#△508.36±183.62?#△F4890.57±0.28?#△▽1747.64±361.24△▽790.35±247.30?#△▽F85.28211.872236.250P<0.001<0.001<0.001

注：與F0比較，*P<0.05；與F1比較，#P<0.05；與F2比較，△P<0.05；與F3比較，▽P<0.05

四、LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估肝纖維化的效能

單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)，脾容積診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)的效能最高，高于LSVR及總肝容積(Z=0.933，P=0.351；Z=7.965，P<0.05)、(Z=1.112，P=0.266；Z=6.979，P<0.05)、(Z=1.753，P=0.080；Z=5.185，P<0.05)。三者聯(lián)合檢測(cè)診斷明顯肝纖維化(F≥2)的模型為：F=-11.944+20.091LSVR+0.001總肝容積+0.013脾容積。聯(lián)合檢測(cè)診斷明顯肝纖維化(F≥2)的效能高于LSVR、總肝容積、脾容積單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)(Z=4.240，P<0.05；Z=11.416，P<0.05；Z=4.611，P<0.05)，表3。三者聯(lián)合檢測(cè)診斷嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)的模型為：F=-8.855+9.969LSVR+0.001總肝容積+0.005脾容積。聯(lián)合檢測(cè)診斷嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)的效能高于(Z=4.235，P<0.05；Z=10.535，P<0.05；Z=2.649，P<0.05)，表4。三者聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化(F4)的模型為：F=-6.382+3.306LSVR+0.001總肝容積+0.003脾容積。聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化(F4)的效能高于LSVR、總肝容積、脾容積單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)(Z=3.060，P<0.05；Z=7.831，P<0.05；Z=3.793，P<0.05)，表5。

五、聯(lián)合檢測(cè)及APRI、FIB-4診斷肝纖維化的價(jià)值分析

聯(lián)合診斷明顯肝纖維化(F≥2)的AUC為0.951，高于APRI的0.859(0.824～0.890)及FIB-4的0.893(0.862～0.920)；聯(lián)合診斷嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)的AUC為0.929，高于APRI的0.851(0.815～0.882)及FIB-4的0.848(0.812～0.879)；聯(lián)合診斷肝硬化(F4)的AUC為0.938，高于APRI的0.857(0.822～0.887)及FIB-4的0.850(0.815～0.887)。見圖3。

表2 LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估明顯肝纖維化(F≥2)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表3 LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表4 LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估肝硬化(F4)的效能

2A：LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)診斷明顯肝纖維化(F≥2)的ROC曲線；2B：LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)診斷嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)的ROC曲線；2C：LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)診斷肝硬化(F4)的ROC曲線。

圖2LSVR、總肝容積、脾容積聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估肝纖維化的ROC曲線

3A：聯(lián)合檢測(cè)及APRI、FIB-4診斷明顯肝纖維化(F≥2)的ROC曲線；3B：聯(lián)合檢測(cè)及APRI、FIB-4診斷嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)的ROC曲線；3C：聯(lián)合檢測(cè)及APRI、FIB-4診斷肝硬化(F4)的ROC曲線。

圖3聯(lián)合檢測(cè)及FIB-4、APRI診斷肝纖維化的ROC曲線

討 論

肝纖維化為肝臟疾病發(fā)展的重要階段，準(zhǔn)確判斷患者肝纖維化程度具有重要的臨床價(jià)值。此前，肝穿刺活檢被臨床作為診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但肝穿刺活檢存在并發(fā)癥，且活檢樣本量較小，具有一定的局限性。此外，肝穿刺活檢為有創(chuàng)檢查，患者接受程度較差，難以作為常規(guī)檢查推廣應(yīng)用。因此，尋找簡(jiǎn)便易行、準(zhǔn)確性高的非有創(chuàng)傷性的肝纖維化定量診斷技術(shù)成為臨床工作人員研究的熱點(diǎn)。隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其被廣泛應(yīng)用于臨床診斷，如瞬時(shí)超聲彈性成像系統(tǒng)，但其測(cè)量時(shí)需要有足夠的肋間隙才能保證診斷的準(zhǔn)確性，且患者伴有腹水時(shí)影響測(cè)定結(jié)果。MDCT作為影像學(xué)檢查技術(shù)，在肝臟疾病的診斷中取得較好的效果，但關(guān)于其診斷肝纖維化的研究，未見國(guó)內(nèi)報(bào)道，因此本研究以HCV感染患者為研究對(duì)象，均行MDCT檢查，探討其診斷肝纖維化的價(jià)值，以期為臨床診治HCV感染患者肝纖維化程度提供依據(jù)。

MDCT為新近問世的超聲影像學(xué)技術(shù)，其具有快速的掃描技術(shù)，全容積數(shù)據(jù)采集，而且具有多種后處理重建方式，結(jié)合原始重組薄層軸位圖像，可任意角度觀察肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，清晰顯示肝臟結(jié)構(gòu)[8]。國(guó)外應(yīng)用此技術(shù)診斷HCV感染患者肝纖維化，發(fā)現(xiàn)其診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)的AUC分別為0.908、0.947及0.965，表明其診斷的效能較高。本研究結(jié)果顯示，MDCT診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)AUC分別為0.951、0.929、0.938，結(jié)果與上述報(bào)道相符，提示，MDCT診斷肝纖維化效能較好，可能與人種及地區(qū)的差別關(guān)系較小。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)在單獨(dú)診斷肝纖維化時(shí)，總肝容積診斷的效能最低，筆者猜測(cè)可能與測(cè)量時(shí)肝總體積損失值與補(bǔ)償值相抵消有關(guān)。課題組同時(shí)利用APRI及FIB-4指數(shù)模型診斷肝纖維化模型，兩種模型均為無創(chuàng)診斷，且其均為僅檢測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行診斷，因其簡(jiǎn)單易行，受到臨床工作人員的關(guān)注[9]。本研究結(jié)果顯示，MDCT診斷明顯肝纖維化(F≥2)、嚴(yán)重肝纖維化(F≥3)及肝硬化(F4)的效能均高于APRI及FIB-4指數(shù)模型，表明MDCT檢測(cè)技術(shù)在診斷肝纖維化上具有更高的準(zhǔn)確性。APRI及FIB-4需要檢測(cè)患者血清AST、ALT及PLT水平，筆者分析兩者診斷效能低于MDCT的原因可能與檢測(cè)血清指標(biāo)時(shí)易受外界因素影響，造成診斷的準(zhǔn)確性下降。