李璐 梁宗輝*

炎癥性腸病 （inflammatory bowel diseases，IBD）是指一組病因不明的非特異性炎癥，包括克羅恩?。–rohn’s disease，CD） 和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）。以往IBD在西方國(guó)家的發(fā)病率較高，但目前亞洲的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，而且病變程度與西方國(guó)家的相當(dāng)，甚至更為嚴(yán)重。我國(guó)為亞洲IBD發(fā)病率最高的國(guó)家，發(fā)病率達(dá)3.44/100 000[1]，因此要不斷提高對(duì)IBD病因、診斷及相應(yīng)治療的認(rèn)識(shí)。X線腸道造影、CT小腸成像已較廣泛地應(yīng)用于腸道疾病的診斷，特別是CT小腸成像能為MR小腸成像（MR enterography，MRE）提供較多的輔助信息[2]；超聲檢查也對(duì)CD評(píng)估有一定作用；MRI因沒(méi)有輻射而更適合兒童、孕婦及長(zhǎng)期隨訪病人的檢查，對(duì)于腸壁的增厚、瘺管及淋巴結(jié)病變也能更好顯示，并且增強(qiáng)MRI對(duì)評(píng)估病變的活動(dòng)性及相應(yīng)的并發(fā)癥也具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]，因此MRI逐漸成為診斷IBD的主要影像方法。

1 MRE檢查前準(zhǔn)備

理想的腸道擴(kuò)張是獲得優(yōu)質(zhì)MR影像的前提，因此需對(duì)病人進(jìn)行檢查前的腸道準(zhǔn)備。病人需于檢查前一晚口服緩瀉劑（硫酸鎂或番瀉葉），檢查當(dāng)天早上禁食，掃描前45～50 min病人分次服用2.5%等滲甘露醇溶液1～1.5 L，使遠(yuǎn)端小腸充盈擴(kuò)張，然后注射山莨菪堿20 mg，再服用甘露醇溶液500 mL，使小腸處于低張充盈狀態(tài)，以減少小腸的蠕動(dòng)。如有完全性腸梗阻的病人不宜服用甘露醇溶液。

2 小腸MR成像技術(shù)及特點(diǎn)

2.1 MRE MRE常用序列包括橫斷面T1WI三維容積超快速掃描、冠狀面T2WI單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin-echo,SSFSE）、橫斷面T2WI快速自旋回波（FSE）及脂肪抑制序列，以及靜脈注射Gd-DTPA行冠狀面、橫斷面增強(qiáng)掃描。

2.2 擴(kuò)散加權(quán)成像 （DWI） DWI反映大分子和細(xì)胞膜由于交互作用而產(chǎn)生的水分子的移動(dòng)情況。通常用表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值來(lái)量化。目前認(rèn)為DWI至少需要2個(gè)b值，即測(cè)量ADC時(shí)宜選用一較大的b值和一較小的b值，這樣所得到的數(shù)值較一致，當(dāng)b值取0和1 000 s/mm2，對(duì)IBD病人腸道炎癥的識(shí)別率最高，可達(dá)93.3%[4]。

2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE）-MRIDCE-MRI根據(jù)對(duì)比劑的攝取及流出可獲得腸壁的定量信息，增加病變活動(dòng)性診斷的準(zhǔn)確性。Sinha等[5]對(duì)手術(shù)切除的CD病變腸段進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腸壁血管分布和炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)，炎癥腸段的對(duì)比劑分子能夠快速由血管內(nèi)滲透到血管外間隙，血流灌注會(huì)相應(yīng)增加并造成腸壁強(qiáng)化。

2.4 磁化傳遞成像 （magnetization transfer imaging，MTI） MTI是基于體內(nèi)自由池和結(jié)合池之間質(zhì)子磁化交叉弛豫和交換的組織特異性對(duì)比機(jī)制的一種成像技術(shù)[6]，主要通過(guò)測(cè)量自由進(jìn)動(dòng)的水分子及大分子蛋白（如膠原蛋白）之間的能量傳遞，進(jìn)而判斷IBD病人病變腸段纖維化程度。

2.5 MR小腸運(yùn)動(dòng)成像 小腸運(yùn)動(dòng)成像是一種快速電影序列，即在一定的時(shí)間間隔內(nèi)重復(fù)采集影像。Bickelhaupt等[7]通過(guò)MRI測(cè)量收縮頻率、振幅、振幅直徑比和管腔直徑，以及血液中C反應(yīng)蛋白（CRP）和糞便中鈣衛(wèi)蛋白的水平，發(fā)現(xiàn)收縮頻率與CRP、鈣衛(wèi)蛋白水平呈顯著負(fù)線性相關(guān)。另一研究[8]也得出相似的結(jié)論，即炎癥累及的腸段運(yùn)動(dòng)減少。

2.6 正電子發(fā)射體層成像（PET）/MRI PET是一種功能性成像，主要采用18F-FDG來(lái)顯像，已廣泛應(yīng)用于對(duì)腫瘤的評(píng)價(jià)，對(duì)炎癥性病變的評(píng)價(jià)應(yīng)用較少，而PET/MRI可以同時(shí)反映病理及代謝兩方面信息，對(duì)CD及UC的診斷也有一定價(jià)值。

2.7 磁共振波譜（MRS）成像 MRS成像是一種利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進(jìn)行一系列原子核和化合物分析的技術(shù)，組織內(nèi)的一些化合物和代謝物的含量差異，在MRS中的峰值都會(huì)有微小變化。這些化學(xué)信息代表組織或體液中相應(yīng)代謝物的濃度，反映組織細(xì)胞的代謝狀況，即MRS從組織細(xì)胞代謝方面來(lái)反映腸壁的病理改變。

3 MRI在IBD中的診斷價(jià)值

3.1 對(duì)IBD的檢出 MRE作為常規(guī)掃描序列對(duì)病變的檢出起主要作用，主要影像表現(xiàn)為腸壁水腫、增厚（T2WI信號(hào)增高），不同程度的腸腔狹窄，脂肪抑制序列的前后影像對(duì)比更有利于發(fā)現(xiàn)腸壁周邊滲出。腸系膜、腸壁強(qiáng)化改變及鄰近組織、器官的病變，以及周圍淋巴結(jié)的腫大也有利于發(fā)現(xiàn)病灶。MRE結(jié)合DWI更有利于發(fā)現(xiàn)小病灶，目前多項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)比DWI與增強(qiáng)MRI對(duì)IBD病灶的檢出發(fā)現(xiàn)，DWI能更快速、準(zhǔn)確、全面地發(fā)現(xiàn)病灶，且由于其無(wú)需對(duì)比劑，可應(yīng)用于腎功能衰竭及需要復(fù)查的病人，比增強(qiáng)MRI的應(yīng)用范圍更加廣泛。如Oussalah等[9]應(yīng)用MR結(jié)腸成像結(jié)合DWI發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CD和UC炎性病灶的檢出，DWI與傳統(tǒng)對(duì)比增強(qiáng)MRI(CE-MRI)的診斷準(zhǔn)確度相同，同時(shí)發(fā)現(xiàn)DWI檢出UC結(jié)腸病灶的準(zhǔn)確度高于CD所致結(jié)腸病變的準(zhǔn)確度，即使在無(wú)腸道準(zhǔn)備時(shí)，MR結(jié)腸成像對(duì)UC的診斷也較為可靠。Seo等[10]的研究也得出近似的結(jié)論，除了穿透性病變，在腸道充分充盈的條件下，DWI評(píng)估CD腸道炎性病灶的能力與CE-MRI相當(dāng)。Khachab等[11]通過(guò)分析55例IBD患兒，對(duì)DWI和增強(qiáng)MRI分別與內(nèi)鏡下檢出的病灶進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，DWI對(duì)腸壁病變檢出的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均略高于增強(qiáng)MRI。Hectors等[12]研究也表明，對(duì)于區(qū)分正常和異常腸壁，定量參數(shù)ADC為獨(dú)立參數(shù)中最有診斷價(jià)值的，受試者操作特征曲線下面積（AUC）為0.800，同時(shí)認(rèn)為若聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)參數(shù)[容積轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）+血管外細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)（ve）+灌注分?jǐn)?shù)+ADC]區(qū)分正常和異常腸壁具有更高的準(zhǔn)確度（AUC=0.963）。由于ADC值并不單純反映活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散，還受毛細(xì)血管網(wǎng)血流灌注效應(yīng)的影響，因此基于ADC值的體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像（intravoxel incoherent motion，IVIM）從理論上講可一定程度彌補(bǔ)DWI的不足，但由于IVIM是多b值掃描，目前b值大小及范圍仍沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)。另外在CD病人的小腸運(yùn)動(dòng)成像上分析腸道蠕動(dòng)情況能夠明顯提高炎性病變的檢出率[13]，但由于其缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)及存在個(gè)體差異，對(duì)病變?cè)\斷的輔助作用有限。

3.2 評(píng)估IBD病變活動(dòng)性 判斷IBD病人病灶的活動(dòng)性在其治療及預(yù)后評(píng)估中起著重要作用。多數(shù)研究者認(rèn)為MRE可用于評(píng)估病變活動(dòng)性，如CD有多個(gè)指數(shù)可用于判斷其活動(dòng)性，Rimola等[14]通過(guò)比較MRE的3個(gè)指數(shù) [磁共振活動(dòng)指數(shù)（MaRIA）,Clermont評(píng)分,London評(píng)分]對(duì)CD的檢出及活動(dòng)性分級(jí)后發(fā)現(xiàn)，MaRIA對(duì)病灶檢出的敏感度、特異度，以及對(duì)病變活動(dòng)度的判斷均優(yōu)于其他2個(gè)指數(shù)，表明MaRIA指數(shù)在檢測(cè)疾病活動(dòng)性以及評(píng)估嚴(yán)重程度方面有較好的準(zhǔn)確性，支持了其在臨床研究和實(shí)踐中的應(yīng)用。目前CD的MRI定性及定量研究多于UC，但也有研究[15]表明，MRE同樣可以對(duì)UC進(jìn)行定性及定量分析，并且與內(nèi)鏡指數(shù)具有良好的相關(guān)性，對(duì)診斷UC的活動(dòng)性及病變程度也具有較高的準(zhǔn)確性。有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)IBD病變腸段的ADC值減低，因此基于定量參數(shù)ADC的變化程度，DWI可以判斷IBD的活動(dòng)性。DCE-MRI主要反映炎癥腸段的微血管灌注及流出，也可用于評(píng)價(jià)病變的活動(dòng)性及療效，其常用的定量參數(shù)包括Ktrans、速率常數(shù)（kep）和ve，Ktrans值越高表示組織的灌注量及滲透性越高，即病變的炎癥反應(yīng)程度越高。吳等[18]通過(guò)測(cè)定50例CD病人的Ktrans值，并同時(shí)采集臨床數(shù)據(jù)CRP和Harvey-Bradshow指數(shù) （HBI），結(jié)果發(fā)現(xiàn)定量參數(shù)Ktrans能夠反映CD活動(dòng)狀態(tài)，炎癥越重，即CRP和HBI越高，新生血管越多、血管通透性越高，Ktrans值越大。對(duì)接受糞菌移植治療的CD病人，治療前、后分別測(cè)量病變段腸壁的Ktrans值，同時(shí)記錄病人治療前后CRP和HBI指數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療前后Ktrans的變化程度與臨床指標(biāo)的變化程度之間存在顯著相關(guān)性，定量參數(shù)Ktrans能夠有效評(píng)估CD病人的治療效果[19]。 通過(guò)對(duì)比 PET、MRI、PET/MRI對(duì)活動(dòng)性炎癥的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，結(jié)果表明PET/MRI在CD病人活動(dòng)性炎癥的檢測(cè)中更具優(yōu)勢(shì)[20]。有研究[21]也表明，活動(dòng)性炎癥結(jié)腸段的MRI定性評(píng)分、PET活動(dòng)度評(píng)分和PET/MRI評(píng)分均明顯高于正常結(jié)腸段，均可用于鑒別UC病人亞臨床炎癥。

3.3 判斷病變纖維化程度 由于CD病人常出現(xiàn)腸腔狹窄，腸壁炎癥及纖維化程度的鑒別對(duì)治療方式選擇起著重要的指導(dǎo)作用，腸壁的強(qiáng)化方式對(duì)腸壁性質(zhì)有一定的提示價(jià)值：分層強(qiáng)化提示腸壁水腫或脂肪沉積，均勻性強(qiáng)化則提示纖維化。但由于磁場(chǎng)的不均質(zhì)和血管的異常等原因，對(duì)比增強(qiáng)檢查對(duì)于評(píng)估小腸的炎癥和纖維化存在一定局限性。MRE在70 s和7 min的增強(qiáng)增益百分比能夠鑒別重度和輕中度纖維化，但對(duì)于更加詳細(xì)地區(qū)分無(wú)纖維化、輕度、中度纖維化存在不足[22]。Li等[23]對(duì)31例CD病人采用MTI、DWI及CE-MRI對(duì)腸道纖維化的診斷進(jìn)行分析比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)磁化傳遞率（magnetization transfer ratio，MTR）與纖維化程度呈高度相關(guān)性，而與炎癥無(wú)關(guān)，對(duì)于無(wú)纖維化，輕度、中度、重度纖維化腸壁，其MTR具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，纖維化和炎癥共存的腸壁的MTR明顯高于僅存在炎癥的腸壁，通過(guò)對(duì)比研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在檢測(cè)和區(qū)分腸壁纖維化（伴或不伴腸道炎癥）程度上，MTI優(yōu)于DWI和對(duì)比增強(qiáng)成像。MTI對(duì)腸壁纖維化程度的評(píng)估有良好的應(yīng)用前景，但也存在一些不足，如MTI在評(píng)估CD腸壁纖維化時(shí)不能同時(shí)評(píng)估腸壁炎癥情況。對(duì)于CD病人的腸道MTI、組織纖維化和炎癥三者的相關(guān)性[24]仍有待進(jìn)一步研究。MTI能檢出CD的瘺管形成[25]，基于活動(dòng)性和非活動(dòng)性瘺管間的纖維化程度差異，對(duì)判斷瘺管的活動(dòng)性程度具有一定價(jià)值。

3.4 鑒別CD與UC 在IBD病人血清和血漿中甲醇、甘露糖、甲酸甲酯、3-甲基-2-氧代戊酸和氨基酸（如異亮氨酸）等代謝產(chǎn)物顯著增加，而在尿液中，甘露醇、尿囊素、肉堿增加較多[26]，因此IBD病人血清、血漿和尿液的定量代謝物分析可能適用于與健康者的鑒別，但較難鑒別CD和UC兩種疾病。早年有研究者[27]應(yīng)用1H-MRI結(jié)合多元性光譜數(shù)據(jù)對(duì)UC和CD病人的腸黏膜組織進(jìn)行鑒別，診斷準(zhǔn)確度高達(dá)98.6%，在所能區(qū)分的1H-MRS中具有診斷意義的物質(zhì)是?；撬帷①嚢彼峒爸|(zhì)。但目前MRS在IBD的應(yīng)用限于標(biāo)本及血清的分析，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

4 小結(jié)

MRI能清晰顯示腸壁和腸腔外的病灶，尤其近年出現(xiàn)的一些新的成像方法不僅能評(píng)估炎性腸病的病變部位和范圍，也能更進(jìn)一步評(píng)估其性質(zhì)和成分，特別是 DWI、MTI、MRS、PET 等功能成像方法可以反映病灶分子及細(xì)胞的代謝情況，對(duì)病灶的活動(dòng)性和纖維化程度有良好的評(píng)估作用，對(duì)臨床治療也具有重要意義。MRE、CE-MRI和DWI已較為成熟地應(yīng)用于IBD的診斷，而MTI、MRS仍然處于發(fā)展階段，尚有待進(jìn)一步完善。