陳爾東，劉康，何智勇，余新平，王金軍

中山市人民醫(yī)院骨科 (廣東中山 528403)

20世紀(jì)80年代后期Mast等提出了骨折間接復(fù)位技術(shù)，主要通過軟組織獲得骨折復(fù)位，減少骨折剝離，有效維持血運(yùn)。但為了獲得更好的骨折復(fù)位效果，減輕患者痛苦，并維持復(fù)位，臨床醫(yī)師一直在研究固定物的微創(chuàng)置入方法，這也是骨折微創(chuàng)治療的關(guān)鍵因素。且近年來，除了骨折牽開器、外固定架及骨折復(fù)位鉗等應(yīng)用骨折間接復(fù)位治療外，臨床治療中開始重視研究配合圖像監(jiān)測的被動(dòng)式多自由度機(jī)械復(fù)位裝置。本研究介紹了一種下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器，指出了其具體的設(shè)計(jì)方法與應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月至2018年1月收治的70例下肢骨折患者作為研究對象，男40例，女30例；年齡17～65歲；骨折原因，交通事故傷37例，跌倒扭傷16例，重物砸傷9例，高處墜落傷8例?；颊咝g(shù)中均采用下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器進(jìn)行輔助治療。

1.2 下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器的結(jié)構(gòu)與功能

下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器主要針對股骨遠(yuǎn)端、脛骨干骺端及脛骨等微創(chuàng)手術(shù)，不但可以幫助患者實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，且還可以穩(wěn)定維持骨折復(fù)位，且復(fù)位器并不妨礙其他手術(shù)操作流程，也不影響置入固定物[1]。支撐調(diào)節(jié)框架、復(fù)位弓、支撐墊部件等均屬于下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器的組成部分，具體結(jié)構(gòu)見圖1。

其中支撐調(diào)節(jié)框架呈三角形結(jié)構(gòu)，具備可調(diào)節(jié)裝置，可以通過調(diào)節(jié)角度使患者保持合適的仰臥位。復(fù)位弓在復(fù)位器的底端部位，與患肢進(jìn)行穩(wěn)定連接。復(fù)位具有冠狀位旋轉(zhuǎn)、矢狀位軸向，以及外翻牽引結(jié)構(gòu)，可以對下肢骨折進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。在獲得滿意的骨折復(fù)位后，醫(yī)師則可以旋緊各個(gè)方向的旋鈕，從而確保骨折復(fù)位的穩(wěn)定性。固定支撐墊安裝在復(fù)位器頂端，可以支撐患者下肢，在定位裝配復(fù)位弓時(shí)，其與健側(cè)肢體的長度和腘窩部支撐墊之間的距離相等，避免了患肢與復(fù)位器接觸部位發(fā)生過度擠壓問題。且骨折遠(yuǎn)近端與復(fù)位器之間還安裝了不同厚度的獨(dú)立支撐墊，可以避免骨折矢狀面上下側(cè)方的移位問題[2]。同時(shí)，此裝置采用了模塊化設(shè)計(jì)模式，使用醫(yī)用可透X線金屬制造，便于消毒保養(yǎng)，且減少了手術(shù)的占用空間，便于拆卸擺放。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)中保持仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉方法，下肢以不同角度的屈髖屈膝位擺放于下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器上，且除了脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固手術(shù)外，常規(guī)手術(shù)使用止血帶。

第一，脛骨干骨折。主要采用帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，使用閉合復(fù)位方法。復(fù)位導(dǎo)向器可以對骨折部位進(jìn)行短縮移位，在軸向牽引恢復(fù)小腿長度后，向不同方向調(diào)節(jié)骨折的旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，直至透視圖像顯示復(fù)位滿意后，再插入髓內(nèi)釘。在髓內(nèi)釘?shù)牟迦脒^程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)利用復(fù)位導(dǎo)向器支撐調(diào)節(jié)架加大屈膝角度，確保插入方向的正確性。同時(shí)，在插入髓內(nèi)釘后，還應(yīng)調(diào)節(jié)框架角度，以便置入遠(yuǎn)端鎖釘，并確認(rèn)復(fù)位后下肢力線，具體見圖2。

第二，涉及干骺端的閉合脛骨骨折及股骨遠(yuǎn)端骨折。采用鋼板螺釘進(jìn)行固定，使用復(fù)位導(dǎo)向器進(jìn)行調(diào)節(jié)。手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員利用C型臂機(jī)透視骨折部位，調(diào)整患肢的軸向力線，并利用復(fù)位導(dǎo)向器的內(nèi)外翻牽引與旋轉(zhuǎn)功能對患肢進(jìn)行復(fù)位，直至滿意后旋緊鎖釘裝置，將患肢穩(wěn)定在骨折復(fù)位滿意的位置。對于存在移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，則應(yīng)采用切開復(fù)位方法，利用C型臂機(jī)進(jìn)行透視，確定關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，利用空心螺釘進(jìn)行臨時(shí)固定，然后使用切口內(nèi)解剖板固定骨折部位。手術(shù)后第2天，患者進(jìn)行踝、膝功能鍛煉，直至拍片發(fā)現(xiàn)骨痂則可以開始進(jìn)行部分負(fù)重，然后根據(jù)隨訪情況確定具體的負(fù)重時(shí)間。

1.4 臨床評價(jià)

(1)記錄分析患者骨折復(fù)位時(shí)間、骨折復(fù)位術(shù)中C型臂機(jī)透視時(shí)間。同時(shí)，以健側(cè)為準(zhǔn)，記錄患肢術(shù)后力線恢復(fù)情況，手術(shù)前在床上測量，自髂前上棘至第1、2趾拉直線，計(jì)算此直線到髕骨中心的垂直距離。(2)術(shù)中采用同樣測量方法計(jì)算，并與健側(cè)測量結(jié)果比較，記錄差值，以判斷患肢的恢復(fù)情況。(3)術(shù)后測量雙側(cè)髂前上棘至內(nèi)踝尖距離，與健側(cè)進(jìn)行比較，通過差值判斷患肢術(shù)后長度的恢復(fù)情況。且術(shù)后醫(yī)護(hù)人員用量角器測量復(fù)位骨折的內(nèi)外翻角度，以及前后角度。

2 結(jié)果

70例術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)間為7～31 min，平均12.7 min；骨折復(fù)位術(shù)中C型臂機(jī)透視時(shí)間為0.4～3.0 min，平均1.3 min。雙下肢長度差值為(6.5±1.1)mm，力線差值為(7.0±1.8)mm，患肢力線與長度恢復(fù)情況良好。測量得知，患肢術(shù)后骨折內(nèi)外翻角度為(2.75±0.16)°，側(cè)位像前后角度為(5.13±0.51)°。

3 討論

不同于傳統(tǒng)絕對穩(wěn)定固定技術(shù)，帶鎖髓內(nèi)釘固定與微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)不必直接暴露骨折部位，可以維持骨折適當(dāng)固定，保留骨折周圍血運(yùn)，為骨折的愈合提供了良好的生物環(huán)境，因此經(jīng)常被應(yīng)用于骨折患者的臨床治療。骨折微創(chuàng)治療的關(guān)鍵在于骨折閉合復(fù)位及間接復(fù)位，只有復(fù)位成功才可以提升治愈效果。

相關(guān)研究證實(shí)，部分下肢骨折患者愈合時(shí)間較長，甚至存在不愈合及畸形愈合等問題，主要原因?yàn)閺?fù)位不良。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，正常骨折愈合時(shí)間約為4.4個(gè)月，而骨折復(fù)位不良患者愈合時(shí)間可延長至6.8個(gè)月[3]。Hay等[4]研究證明，骨折初期治療復(fù)位不良會(huì)導(dǎo)致畸形愈合問題，甚至還會(huì)繼發(fā)復(fù)位丟失。相較骨折固定物的研究，我國骨折微創(chuàng)復(fù)位的相關(guān)器械研發(fā)依然較為匱乏。有效的骨折復(fù)位裝置不但可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)復(fù)位，還可以在置入固定物時(shí)維持骨折復(fù)位，以便放置固定物[1]。

下肢骨折復(fù)位期間，力線恢復(fù)十分重要。傳統(tǒng)骨折往往采用切開復(fù)位的內(nèi)固定方法，患者骨折部位全部暴露，比較容易復(fù)位，但切開過程中需要?jiǎng)冸x軟組織，損傷了滋養(yǎng)血管與穿支動(dòng)脈，減少了局部骨膜與髓腔內(nèi)供血量，降低了骨折的愈合能力，延長了愈合時(shí)間。髓內(nèi)釘技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位，減少了骨折的暴露范圍，降低了植骨需要。但間接復(fù)位無法直視骨折端，因此力線恢復(fù)效果較差，因此出現(xiàn)了很多下肢骨折復(fù)位裝置。

目前，下肢骨折復(fù)位裝置主要分為4種。(1)可調(diào)節(jié)臨時(shí)外固定架式骨折牽開裝置。如AO骨折牽開器，此裝置多用于多邊、多平面，屬于外固定架式結(jié)構(gòu)，主要在脛骨骨折近遠(yuǎn)端經(jīng)皮穿針，對骨折部位進(jìn)行不同程度的牽引，以便復(fù)位。且術(shù)中可以利用X線進(jìn)行透視，調(diào)整確認(rèn)骨折復(fù)位情況，一旦獲得滿意復(fù)位則擰緊針夾，維持復(fù)位，但此裝置只適用于脛骨干骨折。(2)環(huán)形外固定架式下肢骨折復(fù)位器。利用X線圖像進(jìn)行分析，如Taylor外固定架。其環(huán)形框架之間存在6～8根可伸縮連桿，可以利用計(jì)算機(jī)軟件分析骨折X線影像，測量連桿伸縮距離，利用連桿與框架之間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)裝置驅(qū)動(dòng)連桿伸縮，復(fù)位骨折，直至位置滿意后鎖緊裝置，此器械適用于股骨干骨折及脛骨干骨折。(3)骨折復(fù)位機(jī)器人。主要通過機(jī)器人的機(jī)械臂夾持骨折遠(yuǎn)端Schanzer針，根據(jù)導(dǎo)航指令完成骨折的復(fù)位，直至復(fù)位滿意后，醫(yī)護(hù)人員插入髓內(nèi)釘，完成復(fù)位固定，當(dāng)前復(fù)位機(jī)器人依然處于研究階段，并未在臨床中得到廣泛使用。(4)骨折牽引手術(shù)床。主要利用牽引臂上的根骨牽引復(fù)位骨折，且多為單一軸向的牽引復(fù)位，在患肢固定后很難改變肢體位與牽引方向，多適用于帶鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)。上述下肢骨折復(fù)位引導(dǎo)裝置雖然可以實(shí)現(xiàn)骨折閉合復(fù)位，但骨折部位單一，只可適用于特定固定手術(shù)，很難在臨床上得到有效推廣[2]。

本次治療中使用的下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器主要與帶鎖髓內(nèi)釘固定手術(shù)進(jìn)行配合使用，其具有以下結(jié)構(gòu)優(yōu)勢。(1)脛骨干骨折閉合復(fù)位及脛骨干骺間接復(fù)位等手術(shù)均需要患肢處于不同角度的屈髖屈膝位，而骨折復(fù)位器可以調(diào)節(jié)框架結(jié)構(gòu)，便于放置骨折肢體，為手術(shù)的操作提供平臺。(2)可以實(shí)現(xiàn)牽引復(fù)位，對骨折部位進(jìn)行多方向、多平面的復(fù)位，還可以通過框架結(jié)構(gòu)維持骨折復(fù)位，避免了其他裝置對骨折近遠(yuǎn)端經(jīng)皮穿刺帶來的損傷問題。同時(shí)，復(fù)位器框架也為手術(shù)提供了足夠的操作空間，醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際情況采用多種手術(shù)切口。此外，牽引復(fù)位后，若骨折并未完全復(fù)位，則醫(yī)護(hù)人員還可以采用骨折部位有效切開等復(fù)位方法。本研究中，對骨折情況復(fù)雜的脛骨近端采用了手術(shù)切口與有限切開復(fù)位的方法，且并未受到復(fù)位裝置的影響，骨折復(fù)位效果良好。(3)采用了模塊化設(shè)計(jì)模式，各組件可以即刻旋緊，并使用了快速接口，便于拆卸。同時(shí)，手術(shù)中可以根據(jù)骨折的實(shí)際復(fù)位情況進(jìn)行調(diào)整，在獲得滿意復(fù)位后便可以旋緊按鈕，從而穩(wěn)定骨折復(fù)位，且在置入固定物時(shí)也可以始終維持骨折位置。在本次治療中，患者髓內(nèi)插入、插出鋼板時(shí)，未發(fā)生骨折在移位問題。且術(shù)中需要更改方法時(shí)可以拔出并拆除復(fù)位器，重新擺放患肢。(4)復(fù)位裝置由醫(yī)用可透X線金屬制造，術(shù)中便于擺放C型臂X線機(jī)，有利于監(jiān)視術(shù)中骨折的實(shí)際復(fù)位情況。(5)復(fù)位器可以有效維持骨折復(fù)位，減少了復(fù)位時(shí)間與次數(shù)，也降低了X線輻射的風(fēng)險(xiǎn)程度。

下肢復(fù)位器在使用過程中也存在一定缺陷。(1)骨折復(fù)位范圍有限，無法牽引骨折移位較大的患肢。(2)復(fù)位主要通過跟骨牽引完成不同方向的牽引，無法完全糾正骨折矢狀面的上下側(cè)移位問題。(3)牽引框架的大小規(guī)格有限，無法安穩(wěn)放置此類肢體。(4)對于骨折情況較為復(fù)雜的干骺端骨折，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員需要變換患者的體位，但復(fù)位器作用有限，還需要輔助使用常規(guī)的治療方法[2]。

由本研究的骨折復(fù)位效果可以看出，下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器結(jié)合內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)可以提升骨折患者的微創(chuàng)治療效果，且手術(shù)適應(yīng)范圍較廣，操作簡單，性價(jià)比合理，適合現(xiàn)有的手術(shù)環(huán)境。由此看出，下肢骨折復(fù)位導(dǎo)向器對骨折患者微創(chuàng)治療具有十分重要的意義。本組中的下肢骨折復(fù)位裝置可以滿足脛骨干及股骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)復(fù)位要求，且臨床中具有操作簡單、穩(wěn)定實(shí)用等優(yōu)勢。