張培松，曹葆強(qiáng)，龔仁華，陳淦

（武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院 普外三科，安徽 合肥 230061）

肝硬化患者臨床中常伴有脾功能亢進(jìn)、內(nèi)分泌失調(diào)（雌激素水平升高）、膽囊功能降低，因此肝硬化者容易合并膽囊結(jié)石，其發(fā)病率是非肝硬化患者的兩倍[1-2]。肝硬化患者均存在不同程度的肝功能異常、凝血功能障礙和低蛋白血癥，術(shù)中及術(shù)后易出血且術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高，因此肝硬化曾被認(rèn)為是LC的禁忌證。但隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷創(chuàng)新和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，LC的適應(yīng)證也得到拓展。有研究表明[3-4]，相比Child-Pugh分級(jí)法，終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）在肝硬化研究中更具有客觀性、科學(xué)性，為肝硬化行LC術(shù)提供了理論依據(jù)。武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院普外三科2015年6月至2016年8月收治的55例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行LC術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組男34例，女21例，年齡31～76歲，平均（61.5±5.26）歲。B超均提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，有不同程度肝硬化，其中42例合并不同程度脾大。43例膽囊呈慢性炎癥；12例膽囊呈急性炎癥。23例有乙型肝炎病史；29例有血吸蟲(chóng)病史，其中5例有脾切除手術(shù)史；酒精性肝硬化3例；均無(wú)消化道出血史。終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）＜14分有44例，20分＞MELD≥14分有11例。

MELD計(jì)算公式：MELD=3.78×ln[TBiL（mg/dL）]+11.2×ln[INR]+9.57×ln[Cr（mg/dL）]+6.43，其中CR為血清肌酐值，TBiL為血清膽紅素值，INR為凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，計(jì)算結(jié)果取近似整數(shù)。

1.2 術(shù)前肝功能評(píng)估及手術(shù)準(zhǔn)備

入院后患者均查血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。對(duì)有肝硬化病史、血吸蟲(chóng)疫區(qū)接觸史及B超提示肝硬化者，均行上腹部CT檢查，了解膽囊是否萎縮，膽囊壁是否增厚，膽囊頸管部有無(wú)結(jié)石嵌頓等，以評(píng)估行LC術(shù)的操作難度。本組18例患者行B超或CT檢查提示門靜脈高壓，給予患者行CT血管造影（CTA，CT angiography）及上消化道鋇餐造影以了解腹腔內(nèi)靜脈曲張程度。本組7例患者B超提示膽囊萎縮和9例患者提示膽總管下端小結(jié)石可能，均行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查未見(jiàn)膽總管下端明顯異常。

研究表明，MELD評(píng)分法在評(píng)估肝硬化患者行 LC術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥時(shí)更具有科學(xué)性和客觀性，且認(rèn)為評(píng)分在14分以下的患者術(shù)后并發(fā)癥較低，術(shù)后不需特殊處理，但評(píng)分在14～20分之間可能出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥等不良并發(fā)癥[5-6]。本組MELD≥14分的11例患者，根據(jù)患者病情給予以下處理：（1）給予患者保肝藥物治療；（2）術(shù)前3 d起，維生素K1每次30 mg，每天一次給予靜脈輸注（維生素K130 mg放入500 mL 5%的葡萄糖氯化鈉中靜滴），必要時(shí)術(shù)中輸血小板或其他升血小板處理；（3）適量應(yīng)用利尿劑及白蛋白；（4）急性發(fā)作的患者予以抗炎治療；（5）門靜脈壓力高壓者可適當(dāng)應(yīng)用血管加壓素等降低壓力；（6）腸道準(zhǔn)備。44例MELD＜14分患者做常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

55例患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。麻醉完成后，將手術(shù)床患者頭側(cè)升高30°，并向左傾斜15°，使患者頭高腳低左斜位。建立氣腹，術(shù)中CO2氣腹壓維持在12 mmHg左右。仔細(xì)解剖膽囊三角，遵循“先血管、再膽管、后膽囊床”的原則。對(duì)于曲張的靜脈和膽囊動(dòng)脈要先予以分離結(jié)扎，再辨清膽囊壺腹與“三管”之間的關(guān)系，解剖分離出膽囊和膽囊三角，夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管。切膽囊時(shí)可采用順逆相結(jié)合的方法切除膽囊，必要時(shí)保留膽囊后壁行次全切除術(shù)。術(shù)后腹腔沖洗后文氏孔附近放置引流管。

2 結(jié)果

54例患者成功行LC術(shù)，其中8例患者在腹腔鏡下行膽囊次全切除術(shù)。1例患者因膽囊床出血在腔鏡下無(wú)法有效止血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，行縫扎止血，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率1.82%（1/55）。平均手術(shù)時(shí)間（31.2±8.8）min，術(shù)中出血（52.3±5.85）mL，住院天數(shù)（7.6±0.7）d。

術(shù)后2例嚴(yán)重腹水（＞300 mL/d），經(jīng)利尿、輸注白蛋白后康復(fù)出院。所有患者出院隨訪12個(gè)月未出現(xiàn)黃疸、消化道出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 肝硬化合并膽囊結(jié)石伴膽囊炎行LC術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)及處理策略

出血是行LC術(shù)的主要并發(fā)癥之一[7]。肝硬化患者常伴有不同程度的門靜脈高壓，門靜脈高壓可致肝臟周圍及膽囊周圍的靜脈曲張，解剖時(shí)容易破裂出血，增加了手術(shù)難度[8]。同時(shí)，肝硬化患者由于長(zhǎng)時(shí)間的肝功能損害，導(dǎo)致凝血因子及凝血酶原合成減少，進(jìn)而使凝血功能障礙，增加了術(shù)中膽囊床的出血風(fēng)險(xiǎn)。一些肝硬化患者常伴有肝臟的萎縮，引起膽囊易位。膽囊急性發(fā)作時(shí)囊壁水腫，膽囊壁多與肝實(shí)質(zhì)相融合，術(shù)中燒灼膽囊過(guò)程易過(guò)深損傷肝細(xì)胞，引起出血[9]。膽管損傷是LC術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]，肝硬化患者術(shù)中常伴有出血，在分離“三管”時(shí)視野易被干擾，甚至在鉗夾止血過(guò)程中造成醫(yī)源性的膽管損傷。同時(shí)肝臟萎縮、膽囊易位常使膽總管位置及走形改變，膽總管與膽管并行或膽總管前繞膽囊管等也是造成手術(shù)中損傷膽管的因素。本組患者在術(shù)中均出現(xiàn)不同程度的出血，其中1例因無(wú)法在腔鏡下止血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因此熟練掌握術(shù)中止血技巧對(duì)完成LC術(shù)很重要。本組止血措施體會(huì)如下：（1）三角區(qū)滲血不可盲目用電凝或鈦夾止血，可采用紗布?jí)浩戎寡?，辨清組織結(jié)構(gòu)后再分離、處理，切忌血泊中盲目鉗夾，以避免醫(yī)源性損傷。（2）術(shù)野被出血干擾時(shí)，還可利用吸引器邊吸血邊操作。（3）燒灼膽囊床時(shí)切忌過(guò)深，對(duì)于有膽囊床滲血，可用明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡?，一般都?huì)有較好止血效果。（4）在電凝膽囊床出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)先輕凝出血點(diǎn)周圍，再“雀啄”凝出血點(diǎn)。不可過(guò)度依賴電凝，否則可出現(xiàn)臨時(shí)止血的假象，在術(shù)后碳化層焦痂脫落后，可能會(huì)出現(xiàn)滲血?？捎冕t(yī)用膠噴灑局部止血，或填塞凝膠海綿止血。（5）術(shù)后腹腔沖洗后文氏孔附近放置引流管。

腹水是肝硬化患者行LC術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。其主要的原因?yàn)楦闻K纖維化，肝臟合成蛋白功能降低以及肝硬化可增強(qiáng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，導(dǎo)致水納儲(chǔ)留[11-13]。根據(jù)MELD評(píng)分原則，MELD＜14分的患者術(shù)后予保肝、消炎、制酸、止血等常規(guī)治療；肝功能20分＞MELD≥14分患者根據(jù)具體情況在此基礎(chǔ)上再給予減輕腹腔積液、輸注白蛋白、降低門脈壓力等治療，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本組根據(jù)MELD評(píng)分分組，有11例評(píng)分在14～20分之間，2例患者術(shù)后出現(xiàn)腹水，引流管每天引流量＞300 mL，給予患者輸注蛋白、利尿、抗感染等對(duì)癥治療5天后，患者腹水消失，拔除引流管，康復(fù)出院。此外，手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹及麻醉藥物都可能會(huì)加重患者肝腎功能的損害[14]，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者的肝腎功能，合理應(yīng)用保肝藥及抗生素。

3.2 肝硬化合并膽囊結(jié)石伴膽囊炎行LC術(shù)的術(shù)中技巧

腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣腹的建立可使腹內(nèi)壓力升高，肝內(nèi)血流量進(jìn)一步減少，因此肝硬化患者實(shí)施LC時(shí)，氣腹壓力應(yīng)維持在8～12 mmHg[15]。氣腹達(dá)到預(yù)定值后，避開(kāi)臍周可能的曲張血管，于臍下建立A孔，經(jīng)A孔行腹腔鏡探查，先觀察臍下有無(wú)出血，再仔細(xì)觀察肝臟表面病變情況：有無(wú)血管瘤、膽囊位置、膽囊炎癥及與周圍包裹情況、靜脈曲張的行走情況。腹腔鏡引導(dǎo)下，調(diào)整穿刺孔位置，避免皮下曲張靜脈損傷，依次建立B、C孔，必要時(shí)可建立D孔。本組研究中，三孔技術(shù)41例，四孔技術(shù)13例，1例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。牽引膽囊底部時(shí)，力度要適中，既達(dá)到有效顯露，又要防止?fàn)坷^(guò)度撕裂肝臟引起出血。分離膽囊周圍粘連時(shí)動(dòng)作要輕柔，切忌暴力，防止撕裂曲張的血管，同時(shí)在分離過(guò)程中要做到確切止血。解剖膽囊三角，遵循“先血管、再膽管、后膽囊床”的原則。對(duì)于曲張的靜脈和膽囊動(dòng)脈要先予以分離結(jié)扎，再辨清膽囊壺腹與“三管”之間的關(guān)系，解剖分離出膽囊和膽囊三角，用可吸收鈦夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管。最后處理膽囊床，應(yīng)順逆相結(jié)合的方法切除膽囊，在分離膽囊床遇到困難時(shí)，要遵循“寧破膽囊，勿傷肝臟”的原則。本組患者31例行順行性膽囊切除術(shù)，15例患者行逆行性膽囊切除術(shù)，另有5例患者術(shù)中探查見(jiàn)肝臟表面有明顯肝硬化結(jié)節(jié)樣改變，3例患者膽囊萎縮嵌入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的，在切膽囊時(shí)未完整摘除膽囊，保留膽囊后壁行膽囊次全切除術(shù)。殘余的膽囊后壁黏膜用電凝勾充分電灼，防止黏膜仍具有分泌功能。54例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，術(shù)后無(wú)膽管損傷，術(shù)后出院隨訪12個(gè)月未見(jiàn)黃疸、消化道出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝硬化患者行LC術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳盡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及準(zhǔn)備，術(shù)中合理運(yùn)用操作技巧，術(shù)后根據(jù)病情對(duì)癥處理，則肝硬化患者行LC術(shù)是安全可行的。