王堅

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 膽胰外科，上海 200127）

膽道如同由涓涓細流匯合成的長江，跨越崇山峻嶺，突破險灘——肝門，匯入東?！改c。膽道承載著肝臟這個人體最大化工廠的運輸任務。膽道的不可替代性和不可中斷性決定了維持這條運輸線通暢的重要意義。長江之險在于三峽，膽道之險在于第一肝門，如同自然界江河流轉(zhuǎn)規(guī)律一樣，凡是河道縱橫匯合，穿越峽谷，就會引起水流湍急、中流擊石的特殊水文環(huán)境。膽汁由肝內(nèi)流至肝外的第一肝門時，猶如長江之水進入長江三峽，此時的膽道夾在左、右半肝及尾葉與方葉之間，空間狹小，膽流匯聚，有左、右肝膽管與尾葉膽管的匯入，同時又與其他管道如肝動脈與門靜脈并存，猶如是三江匯聚之地。這種與大自然規(guī)律一樣的肝門區(qū)域，正是膽道外科的難、險、急、重之區(qū)域，因此黃志強院士將此區(qū)域命名為“圍肝門區(qū)域”，是值得膽道外科研究的重要領域，也是復雜膽道疾病聚焦之地[1]。

1 膽道外科的復雜性

1.1 疾病的多樣性與分布的廣泛性

膽道疾病不僅疾病譜廣，涵蓋結(jié)石、腫瘤、炎癥、損傷與先天性畸形五大類疾病，而且疾病生長位置可遍及肝內(nèi)膽管、肝門膽管、肝外膽管至膽胰腸結(jié)合部的任何部位。同樣的疾病，由于其生長的位置不同，其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、處理方式和難度完全不同。如結(jié)石位于膽囊與膽管的處理方式與難度截然不同；在膽管內(nèi)，結(jié)石位于肝內(nèi)膽管與肝外膽管，其處理方式與難度又有所不同；即使在肝內(nèi)不同肝段的結(jié)石，其處理方式與難度也不一樣，如肝左外葉結(jié)石要比右后葉結(jié)石和尾狀葉結(jié)石容易處理。上述五大疾病位于肝門，其處理難度是最大的。因為既要在保證肝門膽管這個連結(jié)肝內(nèi)外膽道的樞紐完整，又要達到祛除病灶、保持膽流通暢，還要不損傷與之伴行的肝動脈與門靜脈，這就如同瓷器店里抓老鼠，常會捉襟見肘，左右為難。

1.2 疾病互為因果與互相轉(zhuǎn)歸

膽道疾病的復雜性還體現(xiàn)在大多數(shù)疾病的病因未明，五大類疾病之間可以互為因果或互相轉(zhuǎn)換。如肝門炎性狹窄能引起肝內(nèi)膽管結(jié)石，而肝內(nèi)膽管結(jié)石堵塞肝門，也可引起肝門炎性狹窄。反復發(fā)生的肝內(nèi)膽管結(jié)石又會引起肝內(nèi)膽管癌。先天性膽總管囊腫既是引起反復膽道感染的病因，又是誘發(fā)膽道腫瘤的重要因素。一種膽道疾病常同時合并其他膽道疾病，如膽管結(jié)石往往與膽管狹窄和膽管腫瘤并存，增加了治療的難度，甚至術(shù)前難以確診，如Mirizzi綜合征導致肝門膽管炎性狹窄，在術(shù)前有時與肝門膽管癌難以鑒別。

1.3 解剖變異層出不窮

膽道是人體解剖變異最多的部位，而且這種解剖變異從肝內(nèi)一直可延續(xù)至膽胰腸結(jié)合部。膽道的解剖變異最常發(fā)生于肝門部，而且常常合并肝動脈與門靜脈的解剖變異。常見的肝門部膽管的匯合方式有6種[2]，肝動脈依照Michels分型常見的有10種[3]，門靜脈最常見的匯合方式也有4種[4]，這種不同解剖變異的組合加上三種脈管立體結(jié)構(gòu)的組合變化，導致了肝門部解剖極其錯綜復雜，這種解剖的變異性加上病種的多樣性，使圍肝門膽道疾病成為膽道疾病的診治難點，只有在總體原則的指導下，進行個體化處理，才能達到精準治療的目的。

1.4 病理生理錯綜復雜

膽道疾病起源于膽管，但最終的病理轉(zhuǎn)歸卻落腳在肝臟，五大類疾病導致的膽道梗阻，最終將導致肝臟的淤膽與炎癥，出現(xiàn)肝膿腫、阻塞性黃疸甚至膽汁性肝硬化、肝臟萎縮與增生綜合征、門脈高壓等多種病理生理的改變。而肝臟的受損程度，又決定了膽道疾病患者能否耐受手術(shù)以及能耐受何種手術(shù)。由肝臟病理改變導致的解剖改變?nèi)绺伍T旋轉(zhuǎn)、肝十二指腸韌帶內(nèi)靜脈曲張，又增加了手術(shù)的難度與風險。膽肝疾病之間這種特殊的相互依存的病理生理狀況是導致膽道疾病疑難復雜的重要原因。

1.5 技術(shù)運用的復雜多樣

五大類膽道疾病的治療需要運用肝臟外科、胰腺外科、膽道外科、胃腸外科和血管外科的理論與技術(shù)體系，也需要運用內(nèi)鏡技術(shù)如膽道鏡、ERCP等，超聲技術(shù)如術(shù)中超聲、內(nèi)鏡超聲等，以及介入技術(shù)如PTCD等。因此膽道外科的復雜性也體現(xiàn)在一名膽道外科醫(yī)生要掌握全面的外科理論及綜合的外科技術(shù)，圍肝門膽道疾病的處理在技術(shù)運用上又是所有膽道外科中最復雜最綜合的，醫(yī)者需要嫻熟掌握粘連的分離、肝門的顯露、血管切除與重建，肝臟的劈開與切除、膽管狹窄的整形與拼合、高位膽腸吻合等高難度技術(shù)。嫻熟掌握圍肝門膽道疾病的相關處理技術(shù)，就能觸類旁通地解決其他任何部位的膽道疾病，因此針對肝門部的膽道外科技術(shù)是處理復雜膽道疾病的核心與關鍵技術(shù)。

2 創(chuàng)建圍肝門膽道外科技術(shù)體系的意義

膽道外科的復雜性體現(xiàn)在其變化性上。膽道疾病譜的多樣性，疾病轉(zhuǎn)歸的相互依存性和解剖的變化性，又集中體現(xiàn)在第一肝門及其周圍的結(jié)構(gòu)，加上第一肝門特殊而重要的解剖位置，使得同樣的疾病在第一肝門，其處理的難度和方式又與其他部位完全不同。如膽囊癌侵犯肝門，其術(shù)前準備、手術(shù)方式、手術(shù)路徑與不侵犯肝門的膽囊癌完全不同。圍肝門膽道疾病包括圍肝門膽道腫瘤即肝門膽管癌、侵犯肝門的膽囊癌與肝內(nèi)膽管癌，肝門膽管損傷與損傷后狹窄，中央型肝膽管擴張，肝門部膽管結(jié)石嵌頓，累及肝門膽管的Mirizzi綜合征等，這些疾病是復雜膽道疾病的典型代表，具有手術(shù)方案的不確定性、手術(shù)過程的不安全性與手術(shù)質(zhì)量的不穩(wěn)定性三個特點，導致手術(shù)難度大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率高，預后差。如膽囊癌侵犯肝門與不侵犯肝門相比，R0切除率20%～30%vs50%～70%，并發(fā)癥發(fā)生率27.8%～60%vs5%～40%，圍術(shù)期死亡率11.4%～21.1%vs0～5.5%，前者明顯差于后者[5-11]。黃志強院士說“肝膽手術(shù)技術(shù)上的難度與突破點都是從第一肝門開始的”，因此攻克復雜膽道外科的切入點應從圍肝門開始。最近五年，筆者在總結(jié)圍肝門膽道疾病治療的臨床經(jīng)驗的基礎上，提出了圍肝門外科技術(shù)體系的概念[12-15]，即以精準外科理念為引導，以肝門解剖為基石，以三維數(shù)字影像學評估為手段，以肝門充分顯露為前提，通過由肝內(nèi)向肝門和由肝外向肝門順逆結(jié)合的肝門解剖路徑，完全敞開肝門后充分顯露病灶與肝動脈、門靜脈的關系，從而制定合理的個體化手術(shù)方案，以達到最大限度保存殘肝體積與功能，最大限度達到病灶R0切除，最大限度減少術(shù)中出血，最大限度降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率和最大限度地提高長期存活率與生存質(zhì)量，獲得了國內(nèi)外同行的認可。筆者這一技術(shù)體系能有效提高圍肝門膽道腫瘤的R0切除率，III、IV型肝門膽管癌R0切除率從52.2%提高到89.5%[16]，侵犯肝門膽囊癌的切除率從26.3%提高到85%，而圍術(shù)期重大并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率明顯下降，術(shù)中出血量明顯減少，生存時間明顯延長。用此技術(shù)體系治療肝門膽管損傷后狹窄、中央型膽管擴張癥和復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，也取得了很好的療效，膽管損傷狹窄修復后再狹窄率降低至12.5%，中央型膽管擴張癥的病變膽管徹底切除率從70%提高到100%[17-20]。用此技術(shù)體系也在避免肝臟切除的前提下成功取出了置入肝內(nèi)膽管長達十年的金屬支架，治愈了患者長達十年反復發(fā)作的膽管炎[21]。

從目前的臨床實踐分析，圍肝門外科技術(shù)體系是治療復雜膽道疾病的一種較為理想的范式，涉及術(shù)前評估、術(shù)中再評估與精準處理、術(shù)后并發(fā)癥管控等各個環(huán)節(jié)，需要影像科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、介入科等多個學科的共同參與，是精準外科理念與數(shù)字醫(yī)學技術(shù)在復雜膽道疾病治療中的具體應用，有效提高了復雜膽道疾病的手術(shù)規(guī)劃性、手術(shù)精確性和手術(shù)安全性。

3 圍肝門外科技術(shù)體系的內(nèi)涵范疇

3.1 術(shù)前評估體系

術(shù)前評估是準確處理復雜膽道疾病的前提，通過精確的術(shù)前評估，能減少手術(shù)的盲目性，制定合理的手術(shù)規(guī)劃與路徑，綜合考量手術(shù)的風險、難點與要點并制定相應對策，是提高手術(shù)質(zhì)量與安全性的有效手段。

術(shù)前評估體系包括影像學評估與安全性評估兩個方面，影像學評估的目標是明確肝內(nèi)外膽管、肝動脈與門靜脈的解剖狀況，有無存在解剖變異，病灶的位置及其與毗鄰血管的關系，肝臟有無萎縮與增生，肝門有無旋轉(zhuǎn)，肝十二指腸韌帶有無曲張靜脈，有無合并其他臟器病變等。每例患者都要做B超、薄層增強CT、增強MRI+MRCP檢查，三者互相補充，不能互相替代。以肝內(nèi)膽管結(jié)石為例，單一檢出率B超為84.4%、CT為93.8%、MRI為89.1%，只有三者合用才能達到100%。有條件的單位可做三維重建以提高影像學評估的直觀性與透視性，并可測量各個肝段的體積，有助于判斷少見的肝動脈變異。最近，筆者編寫的《膽囊癌三維可視化診治專家共識》[22]，對于提高膽囊癌術(shù)前影像學評估的準確性，制定合理的手術(shù)規(guī)劃有較大的幫助。

手術(shù)安全性評估包括全身營養(yǎng)狀況、重要臟器功能評估，尤其是肝臟功能的評估以及合并疾病的評估，這涉及患者能否耐受手術(shù)及能耐受多大范圍的手術(shù)，也關系到術(shù)前是否需要減黃治療。每例患者均要做NRS2002營養(yǎng)評分和ASA評分等。應結(jié)合ICG與Child評分，全面了解肝臟儲備功能，明確患者耐受的最大切肝范圍，可依據(jù)《肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估專家共識（2011版）》[23]評估肝臟儲備功能，預估耐受極限肝切除的體積。在運用上述指南時，應結(jié)合患者的個體情況并考慮是否合并脂肪肝、自身免疫性肝炎等，殘肝體積的保留應留有余量，避免術(shù)后發(fā)生肝功能不全。術(shù)前減黃雖仍有爭議，但大部分專家認為，對于TBil＞200 μmol/L需要切除半肝以上者，應術(shù)前減黃至80 μmol/L以下再手術(shù)較為安全[24]。我們?nèi)蕴岢肞TCD減黃，其技術(shù)難度低，減黃效果好。有條件應行雙側(cè)肝臟多支肝內(nèi)膽管減黃，這對控制膽道感染與提高引流效果較單側(cè)PTCD好，也有利于術(shù)中改變手術(shù)方案，尤其對于肝門膽管癌，術(shù)前難以精準確定膽管受累范圍，常需術(shù)中敞開肝門后再決定最終的手術(shù)方案，如術(shù)前擬行右半肝切除術(shù)，術(shù)中有時會改行左半肝切除。無條件時至少要行保留側(cè)肝臟的膽道引流。

3.2 術(shù)中再評估與處置體系

復雜膽道疾病治療的難點體現(xiàn)在它的變化性上，術(shù)前評估常無法達到百分之百準確，對于圍肝門膽道疾病，應重視肝門敞開后，重新評估病灶位置與范圍，病灶與肝門血管關系，以確定最終的手術(shù)方案，術(shù)中處置涉及以下幾個關鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)。

3.2.1 順逆結(jié)合肝門顯露路徑：由胰腺上緣向肝門的順向肝門解剖和由第二肝門向第一肝門沿肝中裂劈開的順逆結(jié)合肝門解剖路徑是關鍵的技術(shù)環(huán)節(jié)，其有以下幾個優(yōu)點：（1）順向肝門解剖，清掃了肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，對于腫瘤患者起到了淋巴廓清的作用；（2）在肝門敞開前未離斷任何一支入肝血管，有利于術(shù)中改變手術(shù)方案；（3）肝門敞開后有利于術(shù)中再評估病灶范圍及其與肝門血管的關系；（4）肝門敞開后，能有效提高R0切除率，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性；（5）肝門敞開后，有利于安全地進行血管切除與重建；（6）肝門敞開后，為膽腸吻合提供了足夠的吻合空間，有利于黏膜對黏膜的精準膽腸吻合。

3.2.2 Cusa刀精準肝實質(zhì)離斷技術(shù)：在將CVP降至0～1 cmH2O時，用Cusa刀進行肝實質(zhì)離斷，能有效減少術(shù)中出血，能防止誤傷肝內(nèi)重要脈管，能發(fā)現(xiàn)與保護肝內(nèi)脈管的解剖變異，能減少術(shù)后肝創(chuàng)面膽漏的發(fā)生。這種肝實質(zhì)離斷方法，與傳統(tǒng)鉗夾法相比，手術(shù)過程更安全更可控，尤其是對于肝門的解剖更加精細。

3.2.3 入肝血流的控制：順向肝門解剖已將左右半肝的肝動脈與門靜脈骨骼化解剖，此時只要離斷切除側(cè)肝臟的入肝動脈與門靜脈，而對保留側(cè)肝臟無需進行入肝血流阻斷，最大程度減少了由于入肝血流阻斷對保留側(cè)肝臟術(shù)后肝功能的影響。

3.2.4 肝門血管的保護與離斷重建：無論良惡性疾病，解剖與保護肝門血管，防止誤傷是提高手術(shù)安全性與減少術(shù)后并發(fā)癥的關鍵。對于高位膽管損傷經(jīng)多次手術(shù)導致肝門炎性封閉的患者，在解剖肝門時，應先解剖出肝動脈與門靜脈，以防發(fā)生次生損傷。肝動脈的保護對于防止術(shù)后肝膿腫、膽汁瘤、膽道狹窄與肝功能不全的發(fā)生十分重要。對于圍肝門膽道腫瘤患者能達到R0切除時應考慮行肝動脈切除重建，這可以大大減少術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率[25]，門靜脈受腫瘤侵犯長度＜2 cm，可切除重建[26-27]。同時行肝動脈與門靜脈切除重建應慎重，以防術(shù)后兩個血管吻合口同時閉塞，導致患者因肝功能衰竭而死亡。

3.2.5 黏膜對黏膜的膽腸吻合技術(shù)：膽腸吻合的質(zhì)量決定了患者長期的生活質(zhì)量，對于高位膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石等良性膽道疾病而言，衡量手術(shù)成功與否的標準就是遠期是否出現(xiàn)由吻合口狹窄導致的膽道感染癥狀。肝門敞開為膽腸吻合提供了足夠吻合的膽管邊界。對于肝門存在多支細小膽管，應用5-0或6-0 PDS線整形拼合成1～2個膽管開口進行吻合。膽腸吻合應堅持“黏膜對黏膜外翻縫合”的原則，根據(jù)膽管口徑與質(zhì)地，選用適宜粗細的可吸收縫線，反對用Prolene線吻合，因其容易形成吻合口掛線結(jié)石。吻合口內(nèi)也盡量不放置支撐管，應保證吻合口充足的血供，吻合口無張力，失功腸襻維持在40～60 cm長以防止腸內(nèi)容物反流。根據(jù)膽管口徑可選用連續(xù)外翻，間斷外翻或后壁連續(xù)前壁間斷的縫合方式，吻合結(jié)束時，用干凈白紗布檢查吻合口有無膽漏。

3.3 術(shù)后管控體系

復雜膽道疾病尤其對于五大類圍肝門膽道疾病，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥難以避免，應進行預判與管控，防止出現(xiàn)Clavien IV級以上的重大并發(fā)癥。膽漏是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，源于肝創(chuàng)面與膽漏吻合口漏，術(shù)后應及時通過CT平掃發(fā)現(xiàn)有無腹腔積液，若有應及時穿刺引流防止腹腔感染。左半肝切除后肝創(chuàng)面的膽漏極易引起胃癱，對于老年患者可術(shù)中預置空腸營養(yǎng)管。對于大范圍切肝患者，術(shù)后應積極給予人體白蛋白及各項保肝治療，以減少腹水與小肝綜合征的發(fā)生。

4 小結(jié)

膽道外科的復雜性在于其變化性與不確定性，而這種復雜性又集中體現(xiàn)在圍肝門膽道疾病上。圍肝門外科技術(shù)體系針對了復雜膽道疾病的內(nèi)在共性特征，通過精準的術(shù)前評估、精密的手術(shù)規(guī)劃與術(shù)中再評估、精細的手術(shù)操作和精良的術(shù)后管控，為復雜膽道疾病的治療提供了一個普遍適用的治療范式。在此基礎上，再依據(jù)患者的特殊性制定個性化的手術(shù)路徑與方案，以達到提高手術(shù)療效與安全性、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與圍術(shù)期死亡率的目標。創(chuàng)建復雜膽道外科的圍肝門技術(shù)體系將大大降低復雜膽道疾病處理的難度。