彭博（指導(dǎo)：李賽美）

（1.澳門(mén)科技大學(xué)，澳門(mén) 999078；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

隨著人們生活水平的提高，高血壓、高血脂、高血糖等發(fā)病率逐年上升，影響著人們的身體健康。老年糖尿病患者是指年齡在60歲及以上（世界衛(wèi)生組織定為65歲及以上）的糖尿病患者。我國(guó)作為人口大國(guó)，60歲及以上老年人口達(dá)2.3億，占總?cè)丝诘?6.7%，65歲及以上達(dá)1.5億，占總?cè)丝诘?0.8%；2010年全國(guó)糖尿病調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人中，糖尿病的患病率為22.86%[1]，這些還不包括糖尿病前期的患者。故老年人為糖尿病防治重點(diǎn)人群。老年糖尿病患者體質(zhì)水平總體較差，易發(fā)生糖尿病合并感染（如泌尿系感染、呼吸道感染、結(jié)核病感染等），也容易導(dǎo)致血管病變（如動(dòng)脈粥樣硬化、微血管病變、視網(wǎng)膜病變等），老年人應(yīng)激能力也較青年人差，易發(fā)生糖尿病酮癥、低血糖等危重癥，容易危及生命[1]。

李賽美教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，博士后合作教授，糖尿病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，國(guó)家級(jí)精品課程《傷寒論》主持者。李賽美教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐，對(duì)糖尿病的治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn)[2-6]，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 李賽美辨治老年糖尿病思路

中醫(yī)傳統(tǒng)理論多以“三消”學(xué)說(shuō)論治糖尿病。《太平圣惠方·三消論》提出：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消腎。一則飲水多而小便少者，消渴也。二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，消中也。三則飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也”。對(duì)于糖尿病的現(xiàn)代中醫(yī)治療，至今已演繹出多家學(xué)說(shuō)，或提倡陽(yáng)虛、脾虛學(xué)說(shuō)，或以瘀血、氣郁、痰濕立論。

李賽美教授通過(guò)多年臨床觀察，在中醫(yī)對(duì)糖尿病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合《傷寒論》和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，歸納出一套完整的治療糖尿病理論與臨床方案：采用葛根芩連湯為底方治療糖尿病，多以2～3個(gè)月為1個(gè)療程，以糖耐量、胰島素釋放（5個(gè)時(shí)間段）等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)為評(píng)估依據(jù)，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)；提出“降糖不遠(yuǎn)寒、扶正重脾胃、氣血貴流通”等臨床診治原則[2]。

李教授以葛根芩連湯為底方治療老年糖尿病，其理論依據(jù)為“熱者寒之，寒者熱之”。李教授將現(xiàn)代的“葡萄糖”比作《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所說(shuō)的“少火”，即所謂“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火氣散，少火生氣”。體內(nèi)血糖如灶頭火，煦煦然溫?zé)?，使胃中水谷得以腐熟為精微，濡養(yǎng)人體。當(dāng)血糖升高，超過(guò)正常值，“少火”演變成“壯火”，燎原之勢(shì)致體內(nèi)津傷化燥，形成咽干口渴、大便干結(jié)之陽(yáng)明燥熱證，或大便黏膩、舌紅、苔黃膩的陽(yáng)明濕熱證。

老年糖尿病前期多見(jiàn)脾虛痰濕質(zhì)，由于不良生活方式，多食少動(dòng)，損傷脾胃，致脾虛痰濕內(nèi)聚。后期多見(jiàn)腎氣虛損。先天之腎溫煦脾胃，使水谷得以腐熟滋養(yǎng)全身，后天之脾胃以水谷精微不斷滋養(yǎng)先天之腎，先天、后天之本相互依賴，相輔相成。若脾腎不足，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)阻，郁而化熱，進(jìn)一步發(fā)展為燥熱或濕熱傷陰，陰損及陽(yáng)，五臟六腑失于濡養(yǎng)，病勢(shì)膠著難愈。對(duì)此臨證常以固本培元，脾腎雙補(bǔ)為原則，先安未受邪之地，常加四逆湯或金匱腎氣丸，既固人生之根本，又寓反制苦寒傷胃之意[2]。

以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)言，糖尿病慢性并發(fā)癥病理基礎(chǔ)在血管。中醫(yī)認(rèn)為，病久必瘀，久病入絡(luò)。因痰濕凝聚，或氣血不足，血運(yùn)不暢，凝澀不通，化為瘀濁，阻塞脈絡(luò)，五臟六腑、四肢百骸失于濡養(yǎng)，則臨床出現(xiàn)麻、木、冷、痛、堵諸癥，故李教授強(qiáng)調(diào)“氣血貴在流通”，通則不痛，通則可榮。

2 以病案為例分析李賽美辨治老年糖尿病具體用藥

患者許某，男，75歲，2016年4月9日初診。平素體健，并無(wú)大病，近1個(gè)月余口干多飲，多尿，自測(cè)隨機(jī)血糖31 mmol/L，未服用任何降糖西藥，自服玉米須水，近期自測(cè)空腹血糖10.4mmol/L，餐后2 h血糖20 mmol/L。2016年3月26日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾做檢查：糖化血紅蛋白（HbA1c）12.2%，空腹血糖12.28 mmol/L，餐后2 h血糖20.91 mmol/L。C肽空腹1.38 ng/mL，餐后2 h C肽3.33 ng/mL。就診時(shí)全身皮膚瘙癢、皮疹，服“息斯敏”抗過(guò)敏后無(wú)瘙癢。納眠可，小便調(diào)，舌淡紅，有裂紋，苔白，脈弦滑。方以葛根芩連湯加減，重在清陽(yáng)明濕熱，兼養(yǎng)陰生津。處方：葛根30 g，黃芩15 g，黃連10 g，炙甘草6 g，玉米須20 g，蒼術(shù)30 g，淡附片5 g，麥冬30 g，生地黃20 g，玄參15 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，淫羊藿15 g，西洋參10 g。處方7劑。中成藥：降糖三黃片每次8片，每日3次；黃連素片每次0.3 g，每日3次，飯后服。囑患者完善糖尿病專科檢查。

2016年4月13日二診。患者出示廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。血漿胰島素釋放（INS）測(cè)定結(jié)果：空腹9.27 μU/mL，餐后 0.5 h 13.64 μU/mL，餐后 1 h 22.01 μU/mL，餐后2h31.06μU/mL，餐后3h16.56μU/mL；糖耐量試驗(yàn)結(jié)果：空腹14.21 mmol/L，餐后0.5 h 15.23 mmol/L，餐后1 h 20.71 mmol/L，餐后2 h 24.87 mmol/L，餐后3 h 21.36 mmol/L。服葛根芩連湯加減方后，患者皮膚瘙癢、皮疹、口干多飲癥狀消失。近期自測(cè)空腹血糖10～12 mmol/L?？淘\視物模糊，無(wú)口干多飲。消食易饑，手足麻木不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃白而膩，中有裂紋，脈弦。藥效已見(jiàn)，前方加減，因胃中有熱，灼傷津液，耗損精血，故見(jiàn)消谷善饑，視物模糊，酌加養(yǎng)肝明目，清瀉胃火，滋養(yǎng)胃陰之品。守上方，處方共12劑。中成藥如初診。

2016年5月14日三診。近期自測(cè)空腹血糖6～7 mmol/L，餐后2 h血糖7～8 mmol/L。服上方，諸癥減輕?？淘\，自述有服用辣木籽，皮膚瘙癢，停服后消失。余無(wú)特殊，納眠可，二便調(diào)。舌偏紅，中有裂紋，苔薄白，脈弦?；颊吒靼Y狀平穩(wěn)，血糖持續(xù)回降至正常，前方加紫蘇葉15 g以祛在表風(fēng)邪，解毒止癢。處方10劑。中成藥同前。

2016年6月29日四診。2016年6月7日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。糖耐量試驗(yàn)：空腹6.96 mmol/L，餐后0.5 h 9.85 mmol/L，餐后 1 h 13.67 mmol/L，餐后2 h 12.84 mmol/L， 餐 后 3 h 8.45 mmol/L。 HbAlc 6.3%。胰島素釋放測(cè)定無(wú)異常。今晨自測(cè)空腹血糖6.1 mmol/L，昨夜餐后2 h血糖9.1 mmol/L。服上方，諸癥減輕，口干口苦消失。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，中有裂紋，脈弦。體質(zhì)量54 kg（2個(gè)月前體質(zhì)量60 kg）。血糖持續(xù)回降，胰島素分泌也有下降，舌苔白膩，但見(jiàn)舌上有裂紋，而體內(nèi)無(wú)熱象，知胃陰尚有不足，原方加玉竹15 g，處方10劑。中成藥續(xù)前方案。

2016年7月28日五診。2017年7月14日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，空腹血糖6.54 mmol/L。服上方，諸癥可。就診時(shí)，稍有口干口苦，怕熱，易汗多汗，納眠可，溲黃，便調(diào)，舌淡紅，舌中裂，苔干黃，脈弦。體質(zhì)量：55 kg。守前方，處方10劑。中成藥方案未變。

2016年9月3日六診。服上方諸癥可，自測(cè)空腹血糖5.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.7 mmol/L?？淘\，精神狀態(tài)佳，未見(jiàn)他癥。方藥未變，處方10劑。中成藥方案未變。

2016年10月19日七診。2016年9月27日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。HbAlc：6.3%；糖耐量試驗(yàn)：空腹6.30 mmol/L，餐后0.5 h 8.08 mmol/L，餐后1 h 12.10 mmol/L，餐后2 h 14.65 mmol/L，餐后3 h 10.93 mmol/L。胰島素釋放測(cè)定無(wú)異常。服上方諸癥可，無(wú)特殊不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃而干，脈弦。糖耐量測(cè)試和胰島素釋放測(cè)定總體水平較前有降低。苔黃而干，恐有傷陰化燥成熱之弊，前方去玉米須以防傷津，加黃精滋陰之品養(yǎng)陰生津，處方10劑。中成藥前方案加杞菊地黃丸。

2016年11月10日八診。自測(cè)空腹血糖6.2 mmol/L。刻診無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃厚，舌根部苔膩，脈弦。脈象弦而未減，此為少陽(yáng)八證之一，小柴胡湯主之，隨證改方：北柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，熟黨參30 g，炙甘草6 g，黑棗10 g，郁金15 g，麩炒枳實(shí)15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，膽南星10 g，生地黃20 g，玉米須20 g，枸杞子15 g，菊花10 g。處方處方10劑。中成藥方案不變。

2017年1月18日九診。服上方，諸癥可。自測(cè)空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 h血糖6.5 mmol/L。稍口干，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，邊齒痕。舌苔前部薄白，根部黃膩，舌有裂紋，少津。脈弦有力。患者體質(zhì)量保持不變，近1個(gè)月因無(wú)藥，已暫停服中藥。少陽(yáng)證已去，舌上裂紋考慮因陰津不足所致，故以麥味地黃湯養(yǎng)陰生津：熟地黃20 g，山藥30 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，酒山萸肉20 g，麥冬30 g，五味子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，西洋參10 g（另燉），干石斛15 g，生地黃20 g，天冬15 g，金櫻子肉15 g，砂仁6 g（后下）。處方10劑。中成藥方案不變。因停服中藥1個(gè)月余，囑查糖尿病相關(guān)指標(biāo)，觀察病情以指導(dǎo)后續(xù)用藥。

2017年1月21日十診。于2017年1月19日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。HbAlc：6.3%；糖耐量試驗(yàn)：空腹6.59 mmol/L，餐后0.5 h 10.80 mmol/L，餐后1 h 14.23 mmol/L，餐后2 h 13 mmol/L，餐后3 h 8.05 mmol/L。胰島素釋放測(cè)定無(wú)異常。服上方諸癥可，少許口干口苦。舌淡紅，中部有裂紋，苔黃稍膩，舌前少苔，脈弦。守前方，處方7劑。中成藥方案不變。

2017年2月16日十一診。自測(cè)空腹血糖6.0 mmol/L；餐后2 h血糖6.9 mmol/L。無(wú)特殊不適，續(xù)守原方，處方10劑。中成藥方案不變。

2017年3月23日十二診。自測(cè)空腹血糖6.0 mmol/L；餐后2 h血糖6.3 mmol/L?？淘\，口干口苦，余無(wú)他癥。納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白膩，中部有裂紋，脈弦。見(jiàn)其有口干口苦，脈弦，前方加柴胡、黃芩各10 g以和解少陽(yáng)，處方10劑。中成藥方案不變。

2017年5月3日十三診。自測(cè)空腹血糖6.3 mmol/L；餐后2 h血糖8.2 mmol/L。刻診，口干口苦，腰酸痛。納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔白厚膩，有裂紋，脈弦。自訴腰酸，加入葛根45 g、鹽杜仲10 g，仿《傷寒論》原文第31條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之”，取葛根之解肌祛風(fēng)、生津舒經(jīng)，加入杜仲以補(bǔ)腎強(qiáng)腰。處方10劑。中成藥方案不變。

2017年5月27日十四診。2017年5月27日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。HbAlc：6.4%；胰島素釋放測(cè)定無(wú)異常；糖耐量試驗(yàn)（OGTT饅頭餐）：空腹7.40 mmol/L，餐后0.5 h 10.87 mmol/L，餐后1 h 12.78 mmol/L，餐后2 h 14.76 mmol/L，餐后3 h 11.17 mmol/L；服上方，諸癥可。偶有口干口苦，夜起1次。舌淡紅苔黃，脈弦滑。近期自測(cè)空腹血糖5.7 mmol/L。糖耐量指標(biāo)有波動(dòng)，復(fù)用初診方10劑。中成藥方案不變。

2017年7月6日十五診。服上方，無(wú)特殊癥狀。納眠可，大便通，一日二行，小便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，有裂紋，左脈弦細(xì)滑，右脈弦?；颊呱噘|(zhì)淡，脾胃有虛寒，前方加入干姜10 g，處方10劑。中成藥方案不變。

2017年8月10日十六診。近期自測(cè)血糖，空腹血糖6.4 mmol/L，餐后2 h血糖8 mmol/L?？淘\，近期食水果較多，訴無(wú)特殊不適，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔厚膩，黃白相間，少津，脈弦有力。守前方，處方10劑。中成藥方案不變。

2017年9月7日十七診。2017年9月4日患者在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行糖尿病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。HbAlc：6.2%；胰島素測(cè)定無(wú)異常；糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹6.30 mmol/L，餐后0.5 h 9.71 mmol/L，餐后1 h 14.19 mmol/L，餐后2 h 14.69 mmol/L，餐后3 h 7.88 mmol/L。自測(cè)空腹血糖6.2mmol/L。稍有口干口苦，手腳偶有麻木，勞累后腰痛。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。體質(zhì)量53 kg。患者喜食水果，未戒口。守原方，處方15劑。中成藥方案不變。

2017年11月1日十八診?；颊咦詼y(cè)空腹血糖5.9 mmol/L，餐后2 h血糖7.1 mmol/L。服上方，口干苦及手腳麻木較前減輕。輕微口干苦，手腳微麻。納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩，中有裂紋，舌右側(cè)苔厚，脈弦滑。無(wú)特殊，續(xù)守前方，處方15劑。中成藥方案不變。囑其近期停藥。

按：從整體言，本病案患者以熱象為主，兼夾真陰虛，表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛諸癥。李教授認(rèn)為，治療應(yīng)以清熱瀉火為綱，采用寒熱平調(diào)、滋陰降火、疏肝理氣、化痰導(dǎo)滯、補(bǔ)脾益腎療法。初診，患者以風(fēng)寒閉表，郁而化熱為主，主要表現(xiàn)為口干多飲，全身皮膚瘙癢、皮疹，方以葛根芩連湯加減，重在表里雙解，解表之余，兼養(yǎng)陰生津，清里熱。二診，皮膚瘙癢、皮疹、口干多飲癥狀消失，里之郁熱漸清，但增消谷善饑、視物模糊諸癥，原方加清消胃火之品。三診，血糖降至正常，自服辣木籽致皮膚瘙癢，停服后瘙癢消失，考慮風(fēng)邪作祟，膚癢為表證，加紫蘇葉解表止癢。四診，外因已除，苔白膩但不厚，且舌上有裂紋，考慮內(nèi)熱已去，胃陰不足，加玉竹滋陰，枸杞子、菊花明目補(bǔ)腎。五診以后，病情趨于平穩(wěn)，血糖持續(xù)回降，定期檢查胰島素水平與糖耐量，觀察療效，舌干津傷酌加黃精；或數(shù)診仍見(jiàn)脈弦，改小柴胡湯合四逆散，疏肝理脾，透邪解郁；舌淡有齒痕，脾陽(yáng)不足，葛根芩連湯合金匱腎氣丸，溫中健脾補(bǔ)腎之余又可防寒涼藥苦寒折胃?？诟缮鯙榻騻矢芍颍喳溛兜攸S湯加減。老年人天癸竭，肝腎虧損，方中加入枸杞子、菊花養(yǎng)肝明目補(bǔ)腎，提高生活質(zhì)量亦是診療關(guān)鍵。

糖尿病形成非一日之過(guò)，結(jié)合本案例，患者平素體健，較少到醫(yī)院診療，健康知識(shí)欠缺，此次測(cè)出血糖升高，診斷為“糖尿病”，不排除患病時(shí)間已數(shù)年之久。初診時(shí)，患者HbAlc 12.2%，自測(cè)空腹血糖達(dá)33 mmol/L，醫(yī)院復(fù)查空腹血糖10 mmol/L，餐后2 h血糖20 mmol/L，空腹胰島素9.27 μU/mL，胰島素水平高峰值在餐后2 h，但未達(dá)到空腹5倍。診療前未服藥，治療用純中藥湯劑和中成藥。期間以湯劑為主，中成藥為輔。經(jīng)過(guò)近1年半治療，并定期復(fù)查，血糖空腹接近正常6.30 mmol/L，餐后2 h血糖14.19 mmol/L，比正常值稍高，但多次復(fù)查HbAlc一直控制在6.4%這一正常值以內(nèi)，胰島素水平在正常范圍內(nèi)，餐后1 h后呈現(xiàn)高峰，接近基礎(chǔ)值10倍，血糖檢測(cè)總體呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)。老年人血糖水平不宜控制于正常水平以下，可適度偏高，以防治療中出現(xiàn)低血糖事件并危及生命?；颊攥F(xiàn)血糖平穩(wěn)，囑其停藥，并定期復(fù)診相關(guān)指標(biāo)。

患者曾因個(gè)人原因無(wú)法復(fù)診而導(dǎo)致停服中藥及中成藥，但血糖并無(wú)明顯反彈，說(shuō)明中藥降糖具有良好的穩(wěn)定性?；颊邽閺V州番禺農(nóng)民，喜耕作，日日勞作不休，運(yùn)動(dòng)量足夠，但因消耗大，進(jìn)食量多，同時(shí)種植果樹(shù)，喜吃水果，未能充分理解糖尿病防治知識(shí)，故一直未能控制攝入水果。提示糖尿病知識(shí)普及，以及運(yùn)動(dòng)、飲食控制及護(hù)理對(duì)于控制血糖十分重要。

（病例收集得到同門(mén)劉闖、龐琳蓉、王麗琴、吳曉玲和曹姝的幫助，在此一并致謝?。?/p>