楊淑慧，佘世鋒，曹敏，譚梅傲，朱昱豪

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.天億集團，廣東廣州 510000；3.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）因胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，常伴有腸腺上皮的化生和（或）非典型增生[1]。中醫(yī)將其歸于“胃痞”、“胃脘痛”、“嘈雜”等范疇[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療慢性萎縮性胃炎，以抗幽門螺桿菌（HP）、抑酸護胃、補充葉酸為主。然而，目前我國抗生素耐藥率逐漸升高，抗生素根除HP的效果逐年下降。從最近的文獻系統(tǒng)評價結果來看，慢性萎縮性胃炎采取中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢正逐漸凸顯[3]。勞紹賢教授為南粵中醫(yī)大家，在脾胃疾病研究領域享有盛譽。勞教授不拘泥于傳統(tǒng)中醫(yī)診病的望、聞、問、切，將胃鏡下黏膜形態(tài)特點歸結為中醫(yī)“望診”的拓展。在遣方用藥時，除了擅長運用古方之外，還特別關注中藥現(xiàn)代藥理學研究成果，在把握病機、準確辨證的基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學的辨病結果，確定治法治則，在臨床上取得良效。本研究總結勞教授的臨床辨證和用藥經(jīng)驗，以期對今后中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 病案資料來源與篩選 通過廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診處方系統(tǒng)，收集勞紹賢教授在2015年10月至2017年11月期間西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷為“胃痞”、“胃脘痛”或“嘈雜”的病案病例。納入分析的病案病例遵照《中國慢性胃炎共識意見》和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》規(guī)定的疾病推薦標準。慢性萎縮性胃炎病案病例診斷需同時滿足癥狀及胃鏡檢查的相關標準：①癥狀：具有上腹部不適、飽脹、疼痛等消化不良癥狀；或兼見食欲不振、噯氣、惡心、嘈雜等。②胃鏡診斷：A型以胃竇部黏膜減少，血管呈現(xiàn)透見性為主要表現(xiàn)；B型以胃黏膜紅白相間或以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯露；C型以胃黏膜粗糙不平以及顆粒樣或結節(jié)狀增生為主，如鋪路石樣，伴發(fā)隆起糜爛或扁平隆起。胃黏膜病理組織學檢查時胃黏膜可見單個核細胞，主要是淋巴細胞、漿細胞浸潤，固有腺體萎縮[1，4]。

圖1 慢性萎縮性胃炎患者舌象、脈象頻次分布Figure 1 Distribution of occurrence frequency of tongue and pulse manifestations in chronic atrophic gastritis patients

1.2 數(shù)據(jù)處理與分析 將處方中的中藥名按2010年版《中華人民共和國藥典》進行規(guī)范后錄入Excel表，同藥不同炮制方法及同藥不同部位，按不同藥物錄入。將證型錄入后，由雙人負責數(shù)據(jù)的審核，確保數(shù)據(jù)的準確性。對癥候、證型及中藥的分布采用頻次分析。

2 結果

2.1 病案病例證候特點 共收集到勞紹賢教授門診治療的127例慢性萎縮性胃炎患者資料?；颊叩钠骄挲g為（53.91±33.48）歲，男性87例（68.5%），女性40例（31.5%）。所收治的慢性萎縮性胃炎以胃脘脹滿、胃脘及脅肋疼痛、早飽、納差、噯氣為主要表現(xiàn)，且多伴有乏力、情緒抑郁，結果見表1。舌苔薄白、舌紅少津為常見舌象，而脈象多見弦脈、細脈，結果見圖1。慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型為脾胃虛弱、胃陰不足、肝胃郁熱、脾胃濕熱、肝郁氣滯、其他等，主要證型為脾胃虛弱、胃陰不足，結果見圖2。其胃鏡特點多以B型為主。

表1 慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次分布Table 1 Distribution of occurrence frequency of traditional Chinese medical symptoms and signs in chronic atrophic gastritis patients n（p/%）

圖2 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)證型分布Figure 2 Distribution of occurrence frequency of traditional Chinese medical syndromes in chronic atrophic gastritis patients （n=127）

2.2 慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱、胃陰不足常用中藥分布 脾胃虛弱、胃陰不足患者常用藥物分類為補氣、滋陰、理氣、活血、清熱散結和廣東道地藥材，結果見表2。

表2 慢性萎縮性胃炎脾胃虛弱、氣陰兩虛患者常用中藥Table 2 Commonly-used herbs for chronic atrophic gastritis patients with the syndrome of spleen-stomach deficiency，and Qi-yin deficiency

3 討論

本研究通過收集勞紹賢教授的門診患者資料，總結出勞紹賢教授辨治慢性萎縮性胃炎以脾胃虛弱、胃陰不足兩個證型為主，其治療以益氣養(yǎng)陰為基本大法，重視疏肝理氣，輔以清熱解毒、活血散結，善用嶺南道地藥材，辨病與辨證相結合，獲得顯著的臨床療效。

3.1 認清虛實本質，治以益氣養(yǎng)陰 李東垣《脾胃論》提出：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[5]。勞紹賢教授認為，現(xiàn)代人多恣食肥甘厚味，貪飲生冷之品，或飲食偏嗜，或用餐無規(guī)律、熬夜等，這些不良生活方式均可耗傷人體脾胃之氣。中土失其升清降濁之功，不能行其化生氣血津液、運化水液之功能；或長期飲食積滯，郁而化熱，或貪食煎炸之品，或熬夜等，耗傷胃土之氣陰，形成脾胃虛的本質，同時兼有濕濁或濕熱、食積之實。故勞紹賢教授認為，慢性萎縮性胃炎中醫(yī)病機以本虛為主，兼夾標實?！疤摗睘槠⑽柑撊酢⑽戈幉蛔?，脾胃失去氣陰的充養(yǎng)、濡潤，其胃鏡為B型表現(xiàn)，可見黏膜紅白相間或以白為主，皺襞變平甚至消失；病理組織學可見固有腺體萎縮?！皩崱币詽駸帷鉁?、血瘀、食積為主要病理因素，其胃鏡為C型表現(xiàn)，可見黏膜以顆粒樣或結節(jié)狀增生為主，如鋪路石樣排列，伴發(fā)隆起糜爛或扁平隆起；病理組織學可見腸上皮化生或不典型增生，此為癌前病變，可發(fā)展至癌變。因此，治療慢性萎縮性胃炎，勞教授臨證多以健脾益氣養(yǎng)陰為基本大法，充養(yǎng)脾胃之體，其體得固，則中焦得以斡旋；輔以清熱利濕、行氣活血，消散積聚。

通過歸納總結勞紹賢教授治療慢性萎縮性胃炎的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)勞教授健脾益氣常以四君子湯加減。四君子湯為補益脾胃之品，為治療脾虛證的基本用方。相關實驗結果表明，黃芪可增強細胞的新陳代謝能力[6]，這相當于中醫(yī)“氣”的推動、氣化作用，故黃芪亦是補氣佳品。國內(nèi)對養(yǎng)陰常用藥沙參、麥冬、石斛等的實驗研究要少于補氣類藥物。研究表明，沙參麥冬湯有保護大鼠胃黏膜的作用[7]，而石斛有抗炎、提高免疫等作用[8]。

臨證時還需根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，隨癥加減。如舌苔厚膩者，加半夏、陳皮、石菖蒲、豆蔻等祛濕之品；噯氣、呃逆明顯者，予大劑量柿蒂（一般用30 g）降逆；腹脹者，加木香（后下）、紫蘇梗、厚樸、枳殼、大腹皮等理氣消脹；胃脘疼痛明顯者，加延胡索、郁金、救必應等活血止痛；疲乏倦怠者，加仙鶴草補虛；便秘者，加檳榔、地榆、槐花、綿茵陳（后下）等行氣通便；失眠者，加山梔子、珍珠母、丹參等清熱安神。勞教授臨證處方用藥一般不超過12、13味藥，以期達到謹守病機，重點突出，直達病所。

3.2 結合肝脾生理，重視運脾調(diào)肝 清代唐宗?！堆C論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。中土之升降有序，依賴于木氣的疏通條達。然而同時，中土亦常受肝木的“欺負”。而慢性萎縮性胃炎癥狀易反復，纏綿難愈，一定程度上降低了患者的生活質量，其情志難以舒暢，則氣機受阻，肝氣郁結，故慢性胃病患者多伴有焦慮，甚至可發(fā)展成抑郁癥，則成“土虛木郁”；肝氣失其調(diào)達之性，可橫逆犯胃，進而加重土虛。故勞教授臨證多兼用疏肝行胃之法，常選用柴胡、枳實、紫蘇梗、木香、香附、川芎、陳皮、白芍、柿蒂、佛手、檳榔、臺烏等。對以上證候，其用藥規(guī)律的基本方為柴胡疏肝散或自擬臺烏消脹方加減，根據(jù)兼癥配伍清熱、活血類藥物。

秦伯未《謙齋醫(yī)學講稿》認為柴胡疏肝散“即四逆散加川芎、香附和血理氣，治療脅痛，寒熱往來，專以疏肝為目的”。柴胡疏肝散可以促進抑郁大鼠模型海馬組織的單胺類物質如5-羥色胺等的釋放，具有明顯改善抑郁作用[9]?，F(xiàn)代研究[10]表明，活血藥物一般都能促進胃血管的血流，有利于胃黏膜的修復。勞教授臨床常配伍丹參、郁金、赤芍等清熱活血之藥。實驗研究[11]表明，丹參有改善外周血液循環(huán)、保護胃黏膜、抗炎等作用。勞教授認為，丹參對中樞神經(jīng)有明顯的鎮(zhèn)靜作用，故對胃病之睡眠不佳可有明顯改善作用，且有益于胃病之康復。

3.3 注重嶺南濕熱之論，善用地道藥材 嶺南地處亞熱帶，具有高溫多雨的氣候特點，故嶺南之人易致濕熱。勞教授喜用嶺南道地藥材，適合嶺南人濕熱的體質特點，療效確切。在慢性萎縮性胃炎中，常選用救必應、腫節(jié)風、漏蘆、白花蛇舌草、五指毛桃、毛冬青、檳榔、廣佛手、廣陳皮、廣郁金、廣藿香等。

救必應，性味苦寒，功能清熱解毒、行氣止痛?，F(xiàn)代研究表明，救必應乙醇提取液可抑制細菌生長，并有一定鎮(zhèn)痛作用[12]。白花蛇舌草，又稱羊須草，具有清熱解毒散結等功效；白花蛇舌草具有抑制腫瘤細胞增殖、抑菌或殺菌、提高機體免疫等作用[13]。腫節(jié)風又名珊瑚，具有清解熱毒、止痛等功效；實驗研究表明，腫節(jié)風有抗癌、抑制細菌生長、保護胃潰瘍、調(diào)整機體免疫功能、清除特定的自由基，并有一定的鎮(zhèn)痛效用[14]。勞教授認為，白花蛇舌草可用于多種消化道腫瘤治療，最大用量可用至120 g。白花蛇舌草與腫節(jié)風合用，對多種癌瘤有一定的抑制作用，可促進化療、放療后的機體康復。慢性萎縮性胃炎具有增生癌變的趨勢，疾病演變至后期，內(nèi)鏡下表現(xiàn)以顆粒樣或結節(jié)狀增生為主，可予莪術、白花蛇舌草、腫節(jié)風、漏蘆等抗炎、抗增生藥物，一定程度能控制甚至阻斷其癌變的趨勢。

綜上所述，勞教授臨床辨證過程中，本著辨病與辨證結合的原則，對慢性萎縮性胃炎的證型做出準確的判斷；遣方用藥時，則以中醫(yī)藥理論知識為基礎，同時結合藥物的現(xiàn)代藥理學研究成果。總結勞教授辨治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗可為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供參考。