彭賢，林新鋒，陳偉燾

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510405）

膿毒癥（sepsis）是一種臨床綜合征，由于對(duì)感染的炎癥反應(yīng)失調(diào)而引起生理、生化異常，可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征和死亡。其中，膿毒癥所致肌病（sepsis-induced myopathy，SIM）是膿毒癥介導(dǎo)[1，2]的獲得性肌肉消耗性疾病[3]，以隨意肌群如四肢骨骼肌、膈肌等的急性及進(jìn)行性萎縮為主要臨床特點(diǎn)，延長了住院日，加重了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)國外的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，有70%～100%的入住重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的膿毒癥患者會(huì)發(fā)生膿毒癥所致肌病[4]。在膿毒癥救治水平明顯改善的今天，此類患者在度過急性期的循環(huán)和呼吸衰竭、器官功能損傷等危急情況而從ICU存活并轉(zhuǎn)出后，SIM是膿毒癥轉(zhuǎn)出患者遠(yuǎn)期死亡率增加的密切相關(guān)的因素[5，6]。而超聲測量肌肉目前因操作的可重復(fù)性、便捷性、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于ICU臨床實(shí)踐中，也是ICU獲得性肌無力的輔助檢測[7]。因此，通過超聲測量可準(zhǔn)確了解肌肉面積變化，從而得知患者肌肉損耗情況。本研究通過引入中醫(yī)辨證，探討ICU脾虛型與非脾虛型膿毒癥患者肌肉減少的差異，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 在2017年11月至2018年4月入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU的135例患者中，選擇診斷為膿毒血癥的患者40例，再根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除14例后剩余26例患者，另因7 d內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)出ICU、不同意參與本研究、缺失入住ICU第1天的B超結(jié)果等原因排除11例后，最終有15例患者進(jìn)入本研究。其中，男性10例，女性5例；平均年齡為（66.8±16.0）歲。研究對(duì)象篩選流程見圖1。

1.2 病例選擇和標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南[8]：膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒癥的更為嚴(yán)重的類型，存在循環(huán)、細(xì)胞／代謝功能異常，具有比較高的病死率。②中醫(yī)脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]和《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語：證候部分》[10]中的脾虛證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：食少納呆，體倦乏力，腹脹，大便溏、爛。次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶?zāi)c鳴，面色萎黃，浮腫，排便無力，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。具備主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①在本院ICU住院的患者；②符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③在確定或可疑的感染基礎(chǔ)上，序貫性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）急性改變≥2分（對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙未知的患者可疑假設(shè)基線SOFA評(píng)分為0分）[8]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院診斷包括神經(jīng)肌肉疾病、中風(fēng)、心臟驟停、創(chuàng)傷性腦損傷、脊髓損傷或腦內(nèi)感染或占位性病變的患者；②入院前功能狀態(tài)不良（改良Rankin評(píng)分＞3分）的患者，以及肢體殘疾未能完成肌肉力量測試或超聲檢查的患者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①7 d內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU或死亡的患者；②不同意參與本研究的患者；③缺乏基線B超測量結(jié)果的患者。

圖1 研究對(duì)象篩選流程Figure 1 Screening of the study subjects

1.3 觀察指標(biāo)與檢測方法

1.3.1 脾虛證診斷方法 入住ICU后每天嘗試評(píng)估患者是否清醒，于首次清醒當(dāng)天進(jìn)行脾虛證的評(píng)估，由1名高級(jí)職稱醫(yī)師根據(jù)脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否為脾虛證；如至第7天仍未能被充分喚醒，則可根據(jù)主證中大便性質(zhì)結(jié)合次癥中舌象、脈象等判斷是否為脾虛證。

1.3.2 超聲測量方法 本研究采用GE Venue50型超聲儀，探頭選擇12L-SC探頭。對(duì)所有患者分別于入住ICU第1、3、5、7天測量，均由1名有經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估員獲取所有圖像。患者以仰臥位，股骨中立位，進(jìn)行超聲測量。測量時(shí)，將超聲耦合劑均勻涂抹于超聲探頭表面，于大腿前部長軸放置，距離髂前上棘至髕骨上緣的距離為2/3[11]，利用自制超聲探頭固定裝置使探頭測量時(shí)保持垂直皮面。為了能夠在重復(fù)超聲評(píng)估時(shí)復(fù)制圖像位置，在受試者的腿上繪制標(biāo)記。將圖像保存到超聲硬盤上（股直肌超聲測量圖像見圖2），并將其轉(zhuǎn)移到計(jì)算機(jī)上，使用Photoshop軟件進(jìn)行面積測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用STATA 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。描述性統(tǒng)計(jì)資料采用單向方差分析；呈正態(tài)分布且方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)行Satterth-waite法校正t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布時(shí)采用Fisher確切概率法?；貧w分析方法選擇廣義相加混合線性模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證分型情況 15例納入研究的患者中，脾虛型9例（占60.0%），非脾虛型6例（占40.0%）。

圖2 超聲下測量股直肌圖像Figure 2 Image of rectus femoris muscle showed by ultrasonography

2.2 脾虛型與非脾虛型膿毒癥患者基線特征比較 脾虛型9例患者中，男6例，女3例；平均年齡為（65.7±15.8）歲；體質(zhì)量為（58.3±6.8）kg；身高為（166.0±6.2）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.2±2.7）kg/m2；病情危重程度的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分為（22.4±4.7）分；入ICU診斷：肺部感染6例，肝、膽道感染1例，泌尿系感染2例。非脾虛型6例患者中，男4例，女2例；平均年齡為（68.5±16.7）歲；體質(zhì)量為（53.8±7.1）kg；身高為（162.2±8.3）cm；BMI為（20.4±1.8）kg/m2；APACHE Ⅱ評(píng)分為（25.0±7.2）分；入ICU診斷：肺部感染4例，肝、膽道感染1例，泌尿系感染1例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、身高、BMI、入ICU的診斷組成、病情危重程度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。每例患者超聲檢查時(shí)間均小于10 min并完成圖像采集，每個(gè)圖像中股直肌面積測量小于10 min。

2.3 脾虛型與非脾虛型膿毒癥患者超聲下股直肌面積變化情況比較 表1為脾虛型與非脾虛型患者股直肌超聲面積。經(jīng)測量，入住ICU后，脾虛型與非脾虛型患者在第1、3、5、7天股直肌面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表2為脾虛型與非脾虛型患者超聲面積變化率。變化率計(jì)算方法為：當(dāng)天測量面積與該患者基線測量值之差值與基線值之比值，如計(jì)算第3天面積變化率為：（Aday3-Aday1）/Aday1。脾虛型與非脾虛型患者第7天面積減少率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第3天與第5天的面積減少率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。圖3為脾虛型與非脾虛型患者面積隨時(shí)間而變化的曲線。使用廣義線性回歸模型，發(fā)現(xiàn)脾虛型患者股直肌面積隨入住ICU天數(shù)面積變化為下降0.07 cm2/d；而非脾虛型患者變化為下降0.02 cm2/d。使用廣義相加混合模型后，兩者面積變化相差為0.05 cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 1）。提示脾虛型患者股直肌面積下降速率較非脾虛型患者迅速。

表1 脾虛型與非脾虛型膿毒癥患者超聲下股直肌面積比較Table 1 Comparison of rectus femoris muscle area in sepsis patients with or without spleen deficiency showed by ultrasonography （A/cm2）

表2 脾虛型與非脾虛型膿毒癥患者超聲下股直肌面積隨住院日變化量比較Table 2 Comparison of daily rectus femoris muscle area loss in sepsis patients with or without spleen deficiency showed by ultrasonography （p/%）

圖3 超聲下股直肌面積變化曲線Figure 3 Variation of rectus femoris muscle area with time

3 討論

目前，膿毒癥肌病與中醫(yī)證型相關(guān)研究國內(nèi)外鮮有提及。本研究著重探討ICU中脾虛證與膿毒癥肌肉損耗速度的關(guān)系，測量結(jié)果顯示，ICU中，脾虛型膿毒癥患者肌肉損耗較非脾虛型患者更大，且下降速率更快。因而通過中醫(yī)四診識(shí)別脾虛與非脾虛患者，可了解兩者肌肉損耗的預(yù)后情況；同時(shí)提示脾虛可能為膿毒癥肌肉減少的主要病機(jī)。本研究ICU脾虛患者占60.0%，而非脾虛患者占40.0%，提示脾虛型患者可能為膿毒癥肌病中醫(yī)證型的主要組成部分。入住ICU的第1天，2組患者的身高、體質(zhì)量、BMI及疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分）等均無明顯差異（P＞0.05），肌肉面積相差較少且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而隨著入住ICU時(shí)間的延長，脾虛型患者肌肉面積減少率較非脾虛型患者減少明顯（-23.0%vs-9.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明脾虛這一病機(jī)在膿毒癥肌肉損耗中，隨入住時(shí)間增加而愈發(fā)凸顯。中醫(yī)脾臟在藏象學(xué)說中占有重要的地位，其主要功能為主運(yùn)化、升清和統(tǒng)攝血液等。脾主肌肉是脾主運(yùn)化功能表現(xiàn)之一，由于脾胃為氣血生化之源、后天之本，全身的肌肉都需要脾胃所運(yùn)化的水谷精微來營養(yǎng)，肌肉才能發(fā)達(dá)豐滿，臻于健壯。脾胃的運(yùn)化功能障礙，不能充養(yǎng)四肢，必致肌肉瘦削，軟弱無力，甚至萎弱不用。

本研究中，膿毒癥患者除脾虛證外，非脾虛證候組成較為復(fù)雜。膿毒癥患者病情往往較重，證候復(fù)雜，根據(jù)以往“痿病”中的證型多分為肺熱津傷、濕熱浸淫、肝腎虧虛、脾胃虛弱等4個(gè)證型[12]，臨床上未能完全覆蓋，需根據(jù)更多患者的四診及證候信息，通過數(shù)據(jù)整合，提取更為精細(xì)化的證型以豐富ICU中醫(yī)臨床實(shí)踐。

目前，對(duì)于膿毒癥所致肌病沒有確切有效的治療方法，多以治療原發(fā)病和功能康復(fù)為主。中醫(yī)治療該病的文獻(xiàn)亦鮮有提及。目前，中醫(yī)在治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“肌無力”范疇的疾病中，以“脾主肌肉”理論[13]為指導(dǎo)的中醫(yī)藥療法在重癥肌無力的臨床實(shí)踐上，取得了滿意的臨床療效，在改善肌力、提高生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢[14]。故對(duì)膿毒癥所致肌病嘗試用中醫(yī)補(bǔ)中益氣法等治療，可能會(huì)收到一定臨床療效。因此，本研究著重探討膿毒癥所致肌病的脾虛證與非脾虛證患者肌肉萎縮速度的關(guān)系，為日后中醫(yī)臨床提供資料參考。本研究不足之處在于僅對(duì)本醫(yī)院ICU膿毒癥患者進(jìn)行研究，樣本例數(shù)較少，因此，確切的結(jié)論有待今后開展多中心大樣本的臨床研究加以證實(shí)。