簡(jiǎn)勁峰，封加濤，葉華安，趙鐸，林家旺，楊宗達(dá)

佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis, IE）目前仍為心臟外科常見且死亡率較高的疾病。本研究分析我院2013年1月-2019年1月行手術(shù)治療的感染性心內(nèi)膜炎患者資料，分析臨床特點(diǎn)，總結(jié)治療的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年1月-2019年1月本院感染性心內(nèi)膜炎行手術(shù)治療的78例患者。男性48例，女30例，年齡32-65歲，平均（41.7±8.5）歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、胸悶、氣促及心悸。查體所有患者均可聞及心臟病理性雜音，心功能II-IV級(jí)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)血培養(yǎng)三次以上，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均有不同程度升高。超聲心動(dòng)圖檢查：78例患者可見心內(nèi)贅生物形成，瓣膜穿孔35例。合并腦卒中2例，術(shù)前需要緊急插管呼吸機(jī)輔助呼吸3例。所有患者均符合感染性心內(nèi)膜炎改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，施行手術(shù)符合以下指征：①難以控制的感染，持續(xù)高熱，真菌感染；②出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重改變，心力衰竭；③贅生物過大，出現(xiàn)或很大可能即將出現(xiàn)栓塞事件。

1.2 手術(shù)方法 ①所有患者均在全麻低溫體外循環(huán)下手術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間80-250 min，平均（95.5±35）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間45-150 min，平均（40±30.5）min。②術(shù)中清除壞死組織，完整切除受損瓣膜，碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗。如有少量贅生物無法去除或切除后可能影響瓣膜功能，可予電凝燒灼。③對(duì)于主動(dòng)脈根部膿腫處理要特別小心，清除病變組織后如瓣環(huán)受累應(yīng)取自體心包片修補(bǔ)重建瓣環(huán)后再植入合適大小瓣膜，所有病人常規(guī)安置臨時(shí)起搏線。④術(shù)后注意生命體征監(jiān)測(cè)及水電解質(zhì)酸堿平衡。如出現(xiàn)低心排，調(diào)整血管活性藥物無效后應(yīng)及時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏（intra aortic balloon pump, IABP）和或體外膜肺（extracorporeal membrane oxygen, ECMO）支持。出現(xiàn)急性腎功能不全應(yīng)盡早血液透析。

2 結(jié)果

全組患者4例死亡，1例死于低心排，3例死于多功能衰竭，其余74例痊愈出院。1例術(shù)后出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，植入永久起搏器。8例術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全需要血液透析。2例需要IABP支持，2例需要ECMO支持。血培養(yǎng)陽性38例（48.7%），其中鏈球菌21例，葡球菌10例，陰性桿菌4例，腸球菌2例，白色念珠菌1例。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是一種嚴(yán)重的感染性疾病。IE臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、心功能不全及器官栓塞。IE破壞心臟結(jié)構(gòu)及傳導(dǎo)束，單純藥物治療效果差，病程延誤可致十分嚴(yán)重的并發(fā)癥及死亡。

IE的早期診斷和及時(shí)治療十分重要，其中血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖是早期診斷的關(guān)鍵。部分病例可能因長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素可導(dǎo)致陰性，有報(bào)告認(rèn)為術(shù)中贅生物細(xì)菌培養(yǎng)仍可有35%的陽性率[1]。本組血培養(yǎng)陽性率為48.7%，贅生物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率12%。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷IE具有極其重要的價(jià)值，本組全部患者均發(fā)現(xiàn)贅生物。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)瓣環(huán)膿腫、瓣膜穿孔、心內(nèi)團(tuán)塊或菜花樣贅生物，同時(shí)可評(píng)估瓣膜返流情況及了解心功能。可疑IE的患者應(yīng)盡早行超聲心動(dòng)圖，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖相比經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖更有優(yōu)勢(shì)[2]，并應(yīng)在診治過程中多次復(fù)查。

對(duì)于IE的手術(shù)時(shí)機(jī)過去仍有爭(zhēng)議，目前認(rèn)為IE單純采用內(nèi)科保守治療病死率高。只要全身一般情況耐受且符合手術(shù)指征的應(yīng)盡早手術(shù)。多個(gè)報(bào)告認(rèn)為，手術(shù)是唯一干預(yù)IE發(fā)展的手段[3]。本組患者多數(shù)在抗炎治療及營(yíng)養(yǎng)支持2周后進(jìn)行手術(shù)治療。如出現(xiàn)以下情況應(yīng)盡早手術(shù)：藥物控制欠佳，出現(xiàn)心力衰竭、真菌感染、瓣環(huán)或大血管壁出現(xiàn)膿腫、大塊贅生物、持續(xù)高熱，發(fā)生栓塞事件（急性腦卒中外）。本組中需要緊急手術(shù)的有：8例出現(xiàn)急性心力衰竭，1例真菌感染，術(shù)前3例需要緊急插管呼吸機(jī)輔助呼吸，3例存在大塊贅生物隨時(shí)可脫落致栓塞。2例出現(xiàn)腦梗塞，穩(wěn)定病情4周后手術(shù)治療。對(duì)于IE相關(guān)腦卒中的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍有爭(zhēng)議。有認(rèn)為早期外科治療可明顯降低腦卒中的發(fā)生率及改善預(yù)后[4]。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)、胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南推薦：發(fā)生主要缺血事件及顱內(nèi)出血時(shí)，手術(shù)應(yīng)推遲至少四周。

手術(shù)中應(yīng)該盡量保留健康腱索的基礎(chǔ)上徹底清除壞死組織，消滅膿腔。本組中有11例主動(dòng)脈瓣環(huán)及竇部有膿腫，并部分破壞瓣環(huán)。清除壞死組織后，碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗。剪取自體心包片重建主動(dòng)脈瓣環(huán)后再植入人工瓣膜。無一例發(fā)生瓣周漏。對(duì)于瓣葉破壞不嚴(yán)重的可剪除不健康組織后選用自體心包片修補(bǔ)瓣葉。

術(shù)后處理十分重要，有報(bào)告認(rèn)為：心功能、病原菌類型及營(yíng)養(yǎng)水平是IE手術(shù)治療預(yù)后的獨(dú)立影響因子[5]。手術(shù)后常規(guī)血管活性藥物強(qiáng)心、利尿治療。合并腎功能不全的患者應(yīng)盡早行血液透析。對(duì)于低心排的患者及早使用IABP或ECMO支持，本組有2例術(shù)后出現(xiàn)低心排，予ECMO支持，1例5天后順利撤機(jī)，另1例死于多器官功能衰竭。術(shù)后抗生素的使用應(yīng)以藥敏結(jié)果為基礎(chǔ)，適時(shí)根據(jù)需要調(diào)整，并加用日達(dá)仙和免疫球蛋白等?？股貞?yīng)高效、足量和全程治療6周以上。術(shù)后應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)改善全身狀況。

雖然感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴(yán)重的感染性疾病，病死率高，但早期診斷，適時(shí)外科手術(shù)治療，仔細(xì)手術(shù)操作，術(shù)后加強(qiáng)抗感染及支持治療，效果滿意。