李萬文，梁麗，童慶好，王昆，何進(jìn)舟，余萬慶

筆者報告1例焦慮障礙病人合并急性下壁心肌梗死，旨在介紹臨床診療要注意觀察病人病情變化，注意及時完善相關(guān)檢查，踐行聯(lián)絡(luò)會診制度，明確診療，降低臨床漏診率，防止意外發(fā)生。

1 臨床資料

男，46歲，因“睡眠差、心發(fā)急、諸多軀體不適感2個月，加重15 d”于2017年12月26日入院。病人于2017年10月無明顯誘因下出現(xiàn)睡眠差，如入睡困難、易醒、睡眠淺，每晚最多只能睡2～3 h，嚴(yán)重時徹夜不眠，之后有頻繁抽煙的表現(xiàn)，次日精神差，頭暈沉感；心發(fā)急，坐立不安，心里煩躁，易發(fā)脾氣，經(jīng)常胡思亂想，緊張擔(dān)心等；諸多軀體不適感，如時有心慌、胸悶、渾身乏力等。病后病人曾在河南固始精神病院門診診治，診斷為“焦慮障礙”，間斷服用“阿米替林、氯普噻噸、舒必利、阿普唑侖”等治療，具體用量不詳，癥狀有所改善，但自述服藥后有“手抖、看東西看不清”等，之后因此自行停藥。最近15 d病情加重，表現(xiàn)為：心發(fā)急，坐立不安，緊張害怕，諸多軀體不適感，如頭暈、乏力等；個人史：性格內(nèi)向，急躁，多疑；家族史無特殊。入院體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：體型中等，未見明顯異常；實(shí)驗(yàn)室檢查(包括頭顱MRI、胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶譜、游離甲狀腺激素3項(xiàng)、二便常規(guī))均正常；精神檢查：周圍意識清，接觸配合，否認(rèn)有錯覺、幻覺、感知綜合障礙，思維聯(lián)想速度和量適中，思維內(nèi)容及形式亦未見明顯異常，粗測智力正常，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，表情憂愁，可引出明顯的焦慮急躁，緊張擔(dān)心，恐懼害怕等癥狀，意志活動減退，定向準(zhǔn)，自知力存在，社會功能受損。入院診斷：焦慮障礙。給予常規(guī)抗焦慮治療(米氮平22.5 mg每晚頓服、勞拉西泮1 mg每晚頓服)、rTMS(重復(fù)經(jīng)顱磁刺激)及心理疏導(dǎo)綜合治療，治療16 d焦慮有所好轉(zhuǎn)，但病人情緒有時仍不穩(wěn)定，睡眠時好時壞。于2018年1月11日上午7點(diǎn)病人突然出現(xiàn)心急、煩躁不安、坐臥不寧等，并訴要求出院，勸說及心理疏導(dǎo)后，病人情緒稍穩(wěn)定，并給予阿普唑侖0.2 mg口服抗焦慮治療。2018年1月11日9點(diǎn)左右病人自訴自己“中毒”了，并訴胸悶、胸痛，病人用手捂著左側(cè)胸口；當(dāng)時主管醫(yī)生視診后行急診心電圖檢查示急性心肌梗死可能；予舌下含服“硝酸異山梨酯片5 mg”，癥狀緩解不明顯，并完善心肌梗死3項(xiàng)、心肌酶譜、BNP(腦鈉肽)檢查后急診請心內(nèi)科會診，考慮：急性冠脈綜合征，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后胸悶、胸痛持續(xù)加重，后動態(tài)監(jiān)測心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；心肌酶譜、肌鈣蛋白均有動態(tài)升高表現(xiàn)，急診行冠脈造影術(shù)，手術(shù)結(jié)論：病人右冠脈中段閉塞，血管扭曲明顯；予以右冠脈再通恢復(fù)血流，嚴(yán)格冠心病二級預(yù)防，病情穩(wěn)定后再次嘗試支架植入，病人術(shù)后癥狀緩解；于2018年1月15日在局麻下再次行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)，右冠脈中段重度狹窄處植入支架兩枚，手術(shù)順利，病人胸悶、胸痛癥狀消失。后病人焦慮依然明顯，轉(zhuǎn)入精神科予以“草酸艾司西酞普蘭、阿普唑侖”等治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2周后隨訪，病人病情平穩(wěn)。

2 討論

有研究顯示，焦慮與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，是獨(dú)立危險因素和預(yù)測因子[1]；馬秀虎[2]認(rèn)為，66.2%老年住院心血管病病人存在焦慮情緒。本例病人為焦慮障礙病人，焦慮障礙本身可能就會出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、出汗多等癥狀[3]，容易先入為主，造成誤診、漏診，延誤最佳治療時間；此外迄今為止相關(guān)個案報告較少，故有必要介紹該病例，降低臨床誤診率。易誤診的原因：(1)焦慮障礙的癥狀與急性心肌梗死的癥狀有相似之處，有時如果沒有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查難以鑒別；(2)如前所述，容易先入為主，尤其是精神?？漆t(yī)生往往對冠心病認(rèn)識不夠深刻，造成誤診；(3)病人為46歲男性，入院體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)有明顯異常，容易忽視軀體疾病的診斷；(4)急性冠脈綜合征的發(fā)病先兆的煩躁不安表現(xiàn)與焦慮障礙難以鑒別；(5)該病人除了有吸煙、焦慮等心血管疾病的風(fēng)險因素外，無其他明顯的冠心病危險因素，如高齡、血脂異常、高血壓、藥物(該病人入院以來一直服用新型抗抑郁藥物，心血管方面副作用小)、糖尿病及肥胖等，這點(diǎn)也容易讓醫(yī)生忽視心血管疾病診斷。本例病人及時發(fā)現(xiàn)、及時救治的經(jīng)驗(yàn)如下：(1)詳細(xì)收集病史，客觀分析病情；發(fā)現(xiàn)病人抽煙嚴(yán)重，每天最高可吸煙60支，而吸煙為冠心病的病因之一[4-5]；(2)精神科診斷疾病一定要嚴(yán)格按照精神障礙梯級診斷原則，首先排除軀體疾病所致精神障礙；(3)牢記疾病診斷依據(jù)及鑒別診斷，當(dāng)臨床中發(fā)現(xiàn)一種疾病不能完全解釋所有癥狀時，應(yīng)警惕合并其他疾病的可能，應(yīng)優(yōu)優(yōu)等[6]認(rèn)為焦慮是冠心病的危險因素；(4)病情波動時，及時復(fù)查相關(guān)檢查很有意義，如心電圖、心肌酶譜、心肌梗死三項(xiàng)等，有條件的可以行冠脈造影檢查；(5)嚴(yán)格踐行臨床工作中的聯(lián)絡(luò)會診制度；(6)醫(yī)生平時要拓寬視野，多交流學(xué)習(xí)，對疾病的準(zhǔn)確診斷很有幫助；(7)注意藥物的心臟方面的毒副作用，在新的一代抗抑郁藥物出現(xiàn)之前，針對患有心血管疾病的焦慮、抑郁病人，三環(huán)類藥物(TCAs)，如阿米替林等應(yīng)用較廣，該類藥物可以導(dǎo)致QTc間期(心率校正的QT間期)延長，對之前就存在束支傳導(dǎo)阻滯的病人可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯的出現(xiàn)；而新一代五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)有較好的心臟安全性，對于之前就存在心臟疾患的焦慮病人更加實(shí)用；傳統(tǒng)抗精神病藥物如舒必利、氯普噻噸等可以導(dǎo)致心肌缺血等心臟方面的副作用[7]。筆者提到病人曾院外間斷服用過阿米替林、舒必利、氯普噻噸等藥物，在病人出現(xiàn)心臟疾患時需要分析考慮，但考慮到病人院外間斷服藥，住院治療后停用以上藥物用藥，并且病人為新發(fā)心肌梗死，故不考慮與藥物相關(guān)。

此外，焦慮障礙可增加急性心肌梗死不良事件發(fā)生率[8]，故需注意伴有冠心病的焦慮障礙病人的藥物治療、認(rèn)知行為治療，可改善這類病人的預(yù)后[9]，目前臨床中研究較多的抗抑郁藥物舍曲林、西酞普蘭等可有效改善伴有焦慮障礙的冠心病的治療[10-11]。