石秀全 郭 鵬 樊立松 王功勛 聞雙雙 于慶生

腹股溝斜疝是小兒最為常見的外科疾病，約6%～19%會(huì)發(fā)生嵌頓，疝嵌頓如不能及時(shí)處置，會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物絞窄、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。故超過1歲的小兒，腹股溝斜疝一旦確診后，均需要及時(shí)手術(shù)治療。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)成為小兒疝常用手術(shù)方式[2]。我院采用硬膜外穿刺針外套管代替專用疝針[3]。聯(lián)合腹腔鏡行疝囊高位結(jié)扎術(shù)[4],治療腹股溝斜疝嵌頓小兒25例，均獲得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月-2018年7月我院普外科收治25例患兒，均為腹股溝斜疝嵌頓，男20例，女5例。年齡1～6歲，平均（3±1）歲。右側(cè)20例，左側(cè)5例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有對(duì)側(cè)隱匿性疝者5例。嵌頓時(shí)間2 h～2 d，平均時(shí)間（3±1）h。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡不小于1歲；符合腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)，且嵌頓；凝血功能、血小板無異常；近期無上呼吸道感染病史，無先天性心肺疾病，可耐受全麻及二氧化碳?xì)飧拐摺?/p>

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位頭低足高（頭部降低約15°），妥善固定于床。于臍上緣做5 mm弧行切口，氣腹針建立氣腹，維持氣腹壓力7～9 mmHg，穿刺入5 mm trocar，置入30°腹腔鏡，若為右側(cè)斜疝則于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm trocar做輔助操作孔，若為左側(cè)斜疝輔助操作孔位置則與右側(cè)相反。腹腔內(nèi)探查，尋及嵌頓的疝內(nèi)容物，術(shù)者左手拇指及食指中指輕輕向腹腔擠壓疝囊及內(nèi)容物，同時(shí)，右手用無損傷腸鉗向腹腔輕輕牽拉嵌頓之腸管或大網(wǎng)膜，術(shù)者兩手同時(shí)配合用力，即可還納嵌頓之疝內(nèi)容物，若疝內(nèi)容物與疝囊頸部黏連較重，則用電凝鉤松解黏連或切開內(nèi)環(huán)口少許。嵌頓之疝內(nèi)容物復(fù)位后，腔鏡下仔細(xì)觀察嵌頓腸管或大網(wǎng)膜的血液循環(huán)情況，判斷有無缺血壞死。若發(fā)現(xiàn)小腸壁壞死，則于右側(cè)腹壁做3 cm經(jīng)腹直肌探查切口，拉出病損小腸，根據(jù)小腸缺血壞死范圍大小，行小腸缺血壞死部位楔形切除或腸切除腸吻合術(shù)。腔鏡下復(fù)位成功確認(rèn)腸管無缺血壞死后，于疝內(nèi)環(huán)口對(duì)應(yīng)的皮膚處，做一約0.2 cm切口，術(shù)者左手用已經(jīng)穿好0號(hào)泰絲線的16號(hào)硬膜外穿刺針外套管，于切口內(nèi)稍向外側(cè)穿過皮下、肌層進(jìn)入腹膜外，腹腔內(nèi)見帶線硬膜外穿刺針外套管尖后，腹腔鏡觀察下，沿內(nèi)環(huán)口外半圈分離，帶線套管刺破腹膜進(jìn)入腹腔（男性避開精索），右手持分離鉗將套管針帶入的0號(hào)絲線拉入腹腔內(nèi)約5 cm，形成一線環(huán)留在腹腔，兩端線尾留在體外。同法將帶線套管針自切口內(nèi)側(cè)進(jìn)至腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半圈分離，自套管第一次破腹膜進(jìn)入腹腔位置穿出，分離鉗夾住套管上的0號(hào)絲線，體表線尾向外牽拉，同時(shí)向腹腔拖入該7號(hào)絲線形成一單線，分離鉗夾持腹腔內(nèi)線頭，并穿過第1次引進(jìn)入腹腔的0號(hào)絲線線環(huán)，收緊第1次穿入0號(hào)絲線留在體表的兩端線尾，將第2次進(jìn)入腹腔的絲線，經(jīng)由第1次入腹腔的線環(huán)自切口第1次穿刺點(diǎn)拉出體外，打結(jié)于皮下，即完成疝囊高位結(jié)扎。

2 結(jié) 果

25例手術(shù)均獲得成功，疝嵌頓時(shí)間2 h～2 d,平均時(shí)間（3±1）h。手術(shù)時(shí)間15～50 min，平均（30±15）min，術(shù)后無1例陰囊水腫及睪丸缺血壞死。住院時(shí)間均為2 d。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有對(duì)側(cè)隱匿疝5例，同期施行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月25例，12～24個(gè)月18例，24～36個(gè)月16例，復(fù)發(fā)1例，內(nèi)環(huán)口對(duì)應(yīng)切口局部硬結(jié)2例。

3 討 論

中醫(yī)稱腹股溝斜疝為“小腸氣”“疝氣”“狐疝”,病機(jī)為先天不良，中氣不足，氣虛下陷，臟器下移，乃發(fā)為本病。小兒腹股溝疝的治療方法，傳統(tǒng)的是疝囊高位結(jié)孔扎術(shù)，易對(duì)患兒的髂腹股溝及其附近的神經(jīng)、血管造成損傷，并破壞腹股溝管的結(jié)構(gòu)，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，復(fù)發(fā)率也較高[5]。而腹腔鏡手術(shù)治療的操作更加簡(jiǎn)單，手術(shù)疤痕小、時(shí)間短，因此對(duì)患兒造成的損傷較輕，且術(shù)后并發(fā)癥更少，患兒恢復(fù)更快[6]。本研究使用過硬膜外穿刺針套管聯(lián)合腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝嵌頓25例，體會(huì)如下：

3.1 嵌頓疝的腹腔鏡下復(fù)位[7]小兒腹股溝斜疝嵌頓復(fù)位時(shí)，需要術(shù)者兩手互相協(xié)調(diào)，左手于體表輕柔擠壓，右手持無損傷鉗輕輕牽拉，將疝內(nèi)容物還納于腹腔，遇到內(nèi)環(huán)口部黏連較重者，可配合使用電凝鉤松解，切忌暴力擠壓、牽拉，造成腸管損傷。

3.2 硬膜外穿刺針套管的使用 硬膜外穿刺針外套管，取材方便，價(jià)格較專用疝鉤針便宜許多，我們選用外管直徑1.6 mm的硬膜外穿刺針，穿線容易，操作安全、便捷，并且，在穿刺過程中自外套管注入生理鹽水至腹膜外，使腹膜與腹膜外組織形成一疏松的水腫間隙，易于分離，同時(shí)大大降低了血管、輸精管損傷的概率。

3.3 復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況分析 ①?gòu)?fù)發(fā)1例分析：考慮為內(nèi)環(huán)口缺損較大，單圈0號(hào)慕絲線未達(dá)到高位結(jié)扎目的。故對(duì)于內(nèi)環(huán)口缺損較大患兒采用2圈絲線高位結(jié)扎，即在完成高位結(jié)扎的線圈上方再做一次高位結(jié)扎，以降低復(fù)發(fā)率。②切口內(nèi)硬結(jié)分析：對(duì)于患兒內(nèi)環(huán)口對(duì)應(yīng)部切口內(nèi)出現(xiàn)硬結(jié)，我們分析原因，可能為線結(jié)留與皮內(nèi)、打結(jié)過多、0號(hào)絲線對(duì)于該患兒過粗無法吸收等原因。故對(duì)于0號(hào)慕絲線，我們認(rèn)為常規(guī)打正、反、正3個(gè)結(jié)足夠，打結(jié)后應(yīng)該用手或組織鉗向上提起、牽拉切口兩邊組織，使線結(jié)沉與皮下組織下方。而對(duì)于年齡較小較瘦弱的患兒可考慮選用1-0號(hào)慕絲線作疝囊高位結(jié)扎，減少線結(jié)對(duì)組織刺激、促進(jìn)線結(jié)吸收，避免局部形成硬結(jié)。

總之，硬膜外穿刺針套管聯(lián)合腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝嵌頓，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，安全、方便、有效，探查徹底，無須再添置新設(shè)備，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)保資金，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。