韋天軍 張平洋

睪丸占位性病變在臨床上并不少見，病理學(xué)上可以分為良性占位性病變及惡性占位性病變兩大類。當(dāng)睪丸占位性病變較小或伴有大量睪丸鞘膜腔積液時，僅通過臨床觸診來了解睪丸的情況比較困難。如果能夠在睪丸占位性病變的早期就發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確鑒別其良惡性，對臨床治療方案的選擇以及患者的預(yù)后具有極其重要的意義。超聲檢查具有簡便快捷、無輻射損傷、分辨率高等優(yōu)點，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生檢查陰囊及其內(nèi)容物的首選影像學(xué)檢查方法。本文就常規(guī)超聲技術(shù)（二維灰階超聲及多普勒超聲）和超聲新技術(shù)（超聲造影、彈性成像及介入性超聲）在睪丸占位性病變中的應(yīng)用及進(jìn)展綜述如下：

1 二維灰階超聲及多普勒超聲

1.1 睪丸良性占位二維灰階超聲及多普勒超聲表現(xiàn) ①睪丸白膜囊腫：位置表淺，相當(dāng)于睪丸的包膜回聲出現(xiàn)3～4 mm的橢圓形或圓形無回聲囊泡，可以單發(fā)或多發(fā)，通常呈單房性，CDFI示無明顯血流信號。②睪丸囊腫：位于睪丸實質(zhì)內(nèi)任何部位，多位于睪丸縱隔附近，囊腫大小變化較大，囊壁薄，境界清晰，光滑，內(nèi)部呈無回聲或少許沉淀產(chǎn)生底部的一些低水平回聲，后方回聲增強(qiáng)，囊內(nèi)偶可見細(xì)線樣分隔，CDFI示無明顯血流信號[1]。③睪丸血腫：一般有明確的外傷史，血腫早期聲像圖表現(xiàn)為睪丸腫大，睪丸內(nèi)可見高回聲或混雜回聲出血區(qū)，CDFI示出血區(qū)無明顯血流信號，隨著時間的推移，聲像圖演變成睪丸實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則無回聲，無回聲內(nèi)可見條索狀回聲或點狀回聲[2]。④睪丸結(jié)核性肉芽腫：睪丸內(nèi)實性腫塊，結(jié)節(jié)狀改變，病灶呈圓形或類圓形，與周圍組織分界清晰，邊緣不規(guī)則，呈不均質(zhì)低回聲，可見鈣化灶，CDFI示病灶內(nèi)星點狀血流信號，血流速度加快[3]。⑤睪丸表皮樣囊腫：它是一種起源于上皮組織較少見的良性睪丸腫瘤，多見于20～40歲青年男性，發(fā)病率約占睪丸腫瘤的1%,大多數(shù)患者就診原因是在無意或體檢發(fā)現(xiàn)睪丸無痛性結(jié)節(jié)，極少數(shù)患者因睪丸疼痛或墜脹感而就診[4]。栗小艷等[5]報道睪丸表皮樣囊腫典型聲像圖特征是腫塊內(nèi)部表現(xiàn)為“漩渦”狀或“洋蔥皮”狀強(qiáng)弱回聲交替排列的層狀結(jié)構(gòu)和（或）腫塊周邊可見弧形或蛋殼樣強(qiáng)回聲，CDFI示腫塊內(nèi)無血流信號。⑥睪丸良性畸胎瘤：睪丸良性畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)是腫大的睪丸內(nèi)出現(xiàn)境界清晰的不均質(zhì)腫塊，以囊實混合性回聲為主；當(dāng)有軟骨、鈣化、纖維化出現(xiàn)時，可見團(tuán)狀強(qiáng)回聲伴聲影特征性表現(xiàn)；CDFI示血流信號稀少[6]。⑦睪丸局灶性梗死：睪丸內(nèi)出現(xiàn)不均質(zhì)低回聲區(qū)，CDFI示血流信號缺失或明顯減少；超聲隨訪病變區(qū)域無進(jìn)展或逐漸變小。

1.2 睪丸惡性占位二維灰階超聲及多普勒超聲表現(xiàn) ①精原細(xì)胞瘤：李玉恩等[7]報道睪丸精原細(xì)胞聲像圖表現(xiàn)：腫塊較小時表現(xiàn)為較均質(zhì)的中等或低回聲，境界清晰；腫塊較大時，患側(cè)睪丸體積增大且形態(tài)失常，腫塊內(nèi)部因為灶性壞死及膠原纖維增生，表現(xiàn)為低回聲夾雜星點狀強(qiáng)回聲，腫塊與周圍睪丸實質(zhì)分界欠清晰；CDFI示病灶血流信號豐富,有液化壞死時，血流信號稀少或無血流信號。②胚胎癌：趙秉雙[8]報道睪丸胚胎癌聲像圖表現(xiàn)：腫塊境界清晰，形態(tài)不規(guī)則，呈混合性回聲，可見散在點狀強(qiáng)回聲及蜂窩樣囊性無回聲；CDFI示病灶實性部分及周邊血流信號豐富。③惡性畸胎瘤：萬剛波等[9]報道惡性畸胎瘤腫塊呈分葉狀，內(nèi)部回聲混雜不均，常伴有液化壞死形成的不規(guī)則囊性區(qū)及粗大鈣化強(qiáng)回聲伴后方聲影，CDFI示腫塊實性部分血流信號豐富。④卵黃囊瘤：卵黃囊瘤好發(fā)人群是兒童，單純的卵黃囊瘤在成人中極為罕見，是混合性生殖細(xì)胞腫瘤最常見的組成成分。方玲等[10]報道睪丸卵黃囊瘤主要常見于2歲以內(nèi)小兒，腫瘤生長迅速且容易轉(zhuǎn)移，聲像圖表現(xiàn)：睪丸內(nèi)可見單個或多個散在大小不等類圓形實質(zhì)性低回聲或?qū)嵰夯旌闲曰芈暷[塊，境界清晰，無包膜；CDFI示腫塊內(nèi)部及周邊血流信號豐富。⑤橫紋肌肉瘤：好發(fā)于嬰幼兒，腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈不均質(zhì)低回聲，CDFI示腫塊內(nèi)部血流信號較豐富。⑥睪丸惡性淋巴瘤：睪丸淋巴瘤是較常見的睪丸繼發(fā)性腫瘤，大多數(shù)患者雙側(cè)睪丸同時或先后受累。敬文莉等[11]報道睪丸淋巴瘤在二維灰階超聲上可以分為彌漫型和結(jié)節(jié)型；彌漫型聲像圖表現(xiàn)為睪丸彌漫性腫大，睪丸呈均勻一致低回聲，彌漫分布整個睪丸；結(jié)節(jié)型聲像圖表現(xiàn)為睪丸大小正?；蚵栽龃螅G丸實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)境界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻；CDFI示病灶內(nèi)血流信號豐富，RI示低阻血流頻譜。⑦混合性生殖細(xì)胞瘤：敬文莉等[12]報道混合性生殖細(xì)胞瘤內(nèi)部回聲因腫瘤內(nèi)混合的腫瘤成分和比例不同而表現(xiàn)各異；由于畸胎瘤、胚胎癌及卵黃囊瘤內(nèi)部容易出現(xiàn)液化及鈣化，混合性生殖細(xì)胞瘤內(nèi)部含畸胎瘤、胚胎癌及卵黃囊瘤其中一種或多種成分時，聲像圖可見液化無回聲或強(qiáng)回聲鈣化。⑧睪丸白血?。航盏萚13]報道睪丸白血病聲像圖表現(xiàn)為睪丸體積增大，回聲彌漫性不均勻減低，部分可出現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)；CDFI示受累睪丸血流信號增多，血流速度加快。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像（UE）可以反映睪丸及周邊組織的硬度差異，評價睪丸占位性病灶的硬度情況，可以避免臨床醫(yī)生觸診結(jié)果的主觀性差異，為鑒別睪丸占位的性質(zhì)提供新的途徑。

郭良云等[14]對61個睪丸占位灶應(yīng)用UE對病灶的硬度進(jìn)行評分，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對照，探討UE對睪丸良惡性占位的鑒別診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)23個良性占位灶中有19個病灶UE評分最低1分、最高3分，38個惡性占位灶中有33個病灶UE評分最低4分、最高5分，良、惡性占位灶彈性評分平均值通過t檢驗發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；將UE評分4分及以上擬為惡性，3分及以下擬為良性，UE對睪丸良惡性占位的鑒別診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高于80%，提示UE技術(shù)在睪丸良、惡性占位灶的鑒別診斷中具有重要的參考價值。研究同時也發(fā)現(xiàn)當(dāng)睪丸占位內(nèi)部出現(xiàn)多種組織成分相互疊加時，其硬度也可以存在一定的交叉和重疊，例如良性占位灶伴有纖維化及鈣化時UE評分會增高，惡性占位灶內(nèi)部出現(xiàn)液化、壞死或囊性變時，UE評分減低；郝少云等[15]報道腫塊的深度對UE檢查的準(zhǔn)確性及特異性有影像，當(dāng)腫塊深度超過15 mm時，準(zhǔn)確性會降低；這些都提示我們在睪丸占位的超聲診斷中使用UE技術(shù)要充分考慮病變所處的時期、病灶內(nèi)組織成分以及占位灶的深度等因素的影響，盡可能降低漏診及誤診率。

3 超聲造影

CEUS是目前最先進(jìn)的超聲成像技術(shù)，被譽(yù)為無創(chuàng)性微循環(huán)血管造影；該技術(shù)可以實時動態(tài)觀察組織的微血管灌注信息，在提高病變的檢出率以及病變的良惡性鑒別中有重要作用。

張惠等[16]報道睪丸常見占位性病變的超聲造影表現(xiàn)如下：睪丸結(jié)核：睪丸呈不均勻高增強(qiáng)，病灶內(nèi)部可見不規(guī)則無增強(qiáng)區(qū)，表現(xiàn)為慢進(jìn)慢出或者同進(jìn)慢出；睪丸良性畸胎瘤：無明顯增強(qiáng)表現(xiàn)；睪丸表皮樣囊腫：無明顯增強(qiáng)表現(xiàn)；睪丸精原細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為快進(jìn)慢出；睪丸淋巴瘤：表現(xiàn)為快進(jìn)快出均勻增強(qiáng)；睪丸混合性生殖細(xì)胞瘤：多表現(xiàn)為快進(jìn)慢出，少數(shù)表現(xiàn)為為快進(jìn)快出。研究同時發(fā)現(xiàn)超聲造影在甄別睪丸占位及定性中具有重要的作用。

4 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢

目前，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的臨床應(yīng)用主要集中在肝臟、腎臟、胸膜、乳腺及甲狀腺等器官病變，其在睪丸占位性病變的診斷中的應(yīng)用報道甚少。毛強(qiáng)等[17]報道超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢在睪丸占位性病變中的應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

4.1 能夠顯著提高超聲對睪丸占位性病變的診斷準(zhǔn)確率 睪丸慢性炎癥形成的結(jié)節(jié)及睪丸結(jié)核缺乏典型臨床表現(xiàn)，而聲像圖又表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，很難與睪丸腫瘤鑒別；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢將這一難題迎刃而解，為臨床醫(yī)生實行及時和準(zhǔn)確的治療方案提供重要的信息。

4.2 手術(shù)的安全性很高而且將手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低水平 穿刺前常規(guī)使用超聲仔細(xì)掃查病灶及周圍組織、血管，明確病灶與周圍組織和血管之間的關(guān)系，從而選擇最合適的穿刺路徑，超聲實時監(jiān)測穿刺針的進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，從而降低穿刺風(fēng)險及提高取材的準(zhǔn)確性。

4.3 能夠顯著提高穿刺活檢的準(zhǔn)確性 在穿刺過程中，使用彩超檢測病灶內(nèi)部及周邊血流信息，這些信息在經(jīng)皮穿刺活檢中具有重要意義，如術(shù)者在血流信號豐富的病灶區(qū)域取材所獲得的標(biāo)本更具有代表性。超聲引導(dǎo)下可以準(zhǔn)確定位病灶，提高穿刺的精確性。

5 小結(jié)與展望

超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、方便、無輻射損傷、診斷準(zhǔn)確性高，已經(jīng)成為臨床檢查陰囊及內(nèi)容物首選影像學(xué)檢查方法。隨著超聲影像新技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及多種新技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，超聲檢查在睪丸占位的診斷中將發(fā)揮更大的作用。