尚允利 楊小山

小兒腹股溝疝是小兒外科常見疾病之一，其中約75～90%是腹股溝斜疝，給小兒的生長發(fā)育帶來不利影響[1]。傳統(tǒng)的腹股溝切口治療小兒疝具有術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復慢等特點。近年來，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)成為治療小兒疝的重要方法，具有手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快，復發(fā)率低，手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，正逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)。本醫(yī)院對42例小兒腹股溝疝患者行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，均治療效果良好。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫(yī)院2016年10月-2018年10月收治的42例小兒腹股溝疝患者作為研究對象，其中男30例，女12例，年齡1～11歲。42例患者均為腹股溝斜疝，其中左側(cè)16例，右側(cè)20例，雙側(cè)6例，其中3例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝。所有患者均為可復性疝行擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁食禁飲6 h，以碘伏棉簽清洗肚臍臍孔。術(shù)前排空小便，以減少損傷膀胱概率?；颊卟扇☆^低足高位，采用氣管插管靜脈復合麻醉，臀部稍墊高。肚臍上方作一5 mm切口，兩邊皮膚用手拎起，置入5 mm Trocar接充氣管道，保持腹壓在8～10 mmHg。探查內(nèi)環(huán)口及腹腔情況，同時觀察對側(cè)有無隱匿疝。疝的同側(cè)臍與髂前上棘連線中點置入5 mm Trocar輔助操作，雙側(cè)疝取任意一側(cè)置入輔助Trocar皆可。以血管鉗鉗尖按壓體表，腔鏡觀察，確定內(nèi)環(huán)口上方對應(yīng)穿刺點。以硬膜外麻醉穿刺針作手術(shù)穿刺工具，7號絲線穿過穿刺針，內(nèi)環(huán)口上方以刀片切一穿刺針針尖大切口，帶線穿刺針經(jīng)皮膚垂直穿入至內(nèi)環(huán)口稍上方腹膜外。注意穿刺針所帶絲線不能置于針尖處，不然穿刺過程中，有切割線致線斷裂可能。穿刺針進入腹膜外層后，自內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜潛行前進，輔助孔以分離鉗鉗夾穿刺處腹膜上提輔助，注意繞過輸精管、精索血管等，避免副損傷。女童子宮圓韌帶可以一起結(jié)扎[2]。穿刺針至內(nèi)環(huán)口最底端穿破腹膜，分離鉗鉗夾絲線，退出穿刺針。線兩端在體外以血管鉗鉗夾防拉入腹腔。絲線在腹腔形成一圓環(huán)。穿刺針帶線后再次從同一點垂直穿入至腹膜外，向內(nèi)環(huán)口外側(cè)游離經(jīng)內(nèi)環(huán)下方穿刺入腹腔，兩次穿刺入腹腔的穿刺點相交叉，輔助孔分離鉗將絲線一端牽拉至腹腔并拉進第一次穿刺絲線圓環(huán)內(nèi)，拉出第一根穿刺線將第二根線的另一端帶出體外，擠出疝囊氣體后，收緊、打結(jié)，輕提皮膚，使線結(jié)置于腹膜外。腹腔鏡觀察內(nèi)環(huán)口閉合情況及有無精索等損傷。若合并雙側(cè)疝，不需增加輔助操作孔，同樣方法處理另一側(cè)疝。術(shù)畢Trocar孔以切口帖拉合即可，如有皮下活動出血，可縫合一針。

2 結(jié) 果

42例患者全部在腹腔鏡下完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)。手術(shù)時間單側(cè)15～40 min，雙側(cè)20～50 min，平均手術(shù)時間（20±3）min，術(shù)中幾乎無出血，術(shù)后6 h清醒后即可進食。正常排小便。術(shù)后無陰囊水腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，無血管、神經(jīng)及腸管損傷?；颊弋斕旒纯上麓不顒?，無明顯切口疼痛感。手術(shù)后1～2 d出院，平均住院時間（3±1）d。其中36例患者隨訪3～12個月，無一例復發(fā)。

3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)。二十年前，Chang YT等[3]報道了第1例腹腔鏡小兒疝手術(shù)，該術(shù)式迅速得到推廣。目前，多數(shù)基層醫(yī)院都能開展腹腔鏡下小兒疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)，多采用兩孔法，也有部分單位采用單孔術(shù)式[4]。較傳統(tǒng)開放手術(shù)，該術(shù)式優(yōu)點如下：不需要解剖分離腹股溝區(qū)組織，不需要切開提睪肌及游離疝囊，避免了輸精管、精索血管等損傷的風險，手術(shù)創(chuàng)傷?。豢梢孕g(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，并且可以同時行對側(cè)疝手術(shù)，避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷[5]；手術(shù)并發(fā)癥少，腔鏡疝囊高位結(jié)扎很少有陰囊水腫、腸管損傷、術(shù)后隱睪、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生；美容效果好，微創(chuàng)手術(shù)只需幾個小孔，不需縫合，術(shù)后幾乎看不到手術(shù)疤痕；手術(shù)時間短[6]，大宗的手術(shù)例數(shù)對照傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡小兒疝疝囊高位結(jié)扎較傳統(tǒng)手術(shù)時間明顯縮短；手術(shù)復發(fā)率低：腹腔鏡手術(shù)能做到真正的高位結(jié)扎，不會導致小疝囊的殘留，復發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)低。鄭斌[7]通過對640多例患兒術(shù)后隨訪3年，無一例復發(fā)；術(shù)后恢復快，術(shù)后6 h患者麻醉清醒后即可進食，手術(shù)當天可以下床活動，術(shù)后1～2 d出院。但是，腹腔鏡小兒疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)費用較傳統(tǒng)手術(shù)高；對麻醉水平要求高；要求術(shù)者有較高的腔鏡操作技術(shù)；增加了穿刺相關(guān)并發(fā)癥和氣腹相關(guān)并發(fā)癥；對于復發(fā)疝和巨大疝，手術(shù)最好在直視下進行，不建議采用腹腔鏡手術(shù)。

總之，腹腔鏡小兒疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒疝的主要手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間及住院時間短、手術(shù)適應(yīng)證廣、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床推廣。