姜德友，周 嵐，韓潔茹

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

口瘡，指口腔黏膜、舌體及齒齦等處出現(xiàn)大小不等淡黃色或灰白色潰瘍，伴隨局部灼熱疼痛的口腔疾病?！翱诏彙币辉~作為病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其辨證分型始于《諸病源候論》，明清時期醫(yī)家對口瘡有了更加深刻的認識?，F(xiàn)從病名、類證鑒別、病因病機、治療入手，對歷代重要醫(yī)籍中口瘡病的相關(guān)病證論述進行整理研究。

1 病名

“口瘡”病名分類可歸納為以下兩種，茲述如下。

1.1 以病癥分類命名

1.1.1 口瘡 “口瘡”一詞，經(jīng)歷數(shù)千年而沿用至今，其作為病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，《素問·氣交變大論》曰：“復(fù)則寒雨暴至，乃零冰雹霜雪殺物，陰厥且格，陽反上行，頭腦戶痛，延及囟頂，發(fā)熱，上應(yīng)辰星，丹谷不成。民病口瘡，甚則心痛?！?/p>

1.1.2 口瘍 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦提出“口瘍”一詞，《素問·五常政大論》中云：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從，白起金用，草木眚，火見燔焫，革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒，口瘍，寒熱胕腫?！比弧翱诏彙迸c“口瘍”并無區(qū)別，后世醫(yī)家較少用“口瘍”。

1.1.3 口舌生瘡 宋代《太平圣惠方·治口舌生瘡諸方》中曰：“氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！盵2]229其瘡生于口與舌，稱為“口舌生瘡”。

1.1.5 口疳 “口疳”也可代指“口瘡”，如清代顧世澄《瘍醫(yī)大全·口疳門主論》引《外科啟玄》中所云：“口疳，是濕熱在于胃口。蓋口乃脾之竅，若不早治，恐食其口、唇、腮、頰，則兇。”[5]此外，“口疳”也可指齲齒，如唐代王燾《外臺秘要》中言：“又口疳，其齒齦不觸，自然膿血出?！?/p>

1.1.6 赤口瘡 元代時期，書籍中出現(xiàn)了治療赤白口瘡的方藥[6]，元代齊德《外科精義》曰：“治赤白口瘡,大人饑渴不時,小兒失驚,即生口瘡。”清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》亦云：“凡口唇生瘡而赤者，名曰赤口瘡，熱在心脾二經(jīng)也?！笨诏徶嘧险撸嗫诏徱?。

1.2 以病因病機分類命名 隋代巢元方《諸病源候論》將口瘡分為 “傷寒口瘡”“時氣口瘡”“熱病口瘡”[7]。其中“傷寒口瘡”為“夫傷寒，冬時發(fā)其汗，必吐利，口中爛生瘡也”，意冬季患傷寒，誤用汗法后而口中生瘡[7]42； “時氣口瘡”為“發(fā)汗下后，表里俱虛，而毒氣未盡，熏于上焦，故喉口生瘡也”，指外感時邪，誤治體虛，熱毒上沖而致口瘡[7]51; “熱病口瘡”為“此由脾臟有熱，沖于上焦，故口生瘡也”，指脾熱上沖而生口瘡[7]55?！锻馀_秘要》又提出“天行口瘡”與“石發(fā)口瘡”。“天行口瘡”與《諸病源候論》中“時氣口瘡”大致相同，“石發(fā)口瘡”是由于唐朝時期服石成風(fēng),引起口瘡。

2 類證鑒別

2.1 口糜 口糜指口腔黏膜糜爛成片狀，上附白色腐物如糜粥樣，而口瘡是指口舌出現(xiàn)點狀潰爛?！夺t(yī)宗金鑒》中指出“以致滿口糜爛，甚于口瘡，色紅作痛，甚則連及咽喉，不能飲食”[4]1435，將口瘡和口糜進行初步鑒別。

2.2 鵝口瘡 鵝口瘡指口腔黏膜、舌上散在或布滿白屑，狀如鵝口，又稱“雪口”，好發(fā)于新生兒或體弱多病的嬰幼兒。《馮氏錦囊秘錄》曰：“……白者，名曰白口瘡，又名鵝口瘡，熱在心肺二經(jīng)也?！?/p>

2.3 狐惑病 狐惑病亦有口瘡，其口舌潰爛表現(xiàn)與一般口瘡相似，然狐惑病兼有眼病、二陰瘡瘍，還伴有默默欲眠、恍惚不安、發(fā)熱狀如傷寒、關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·口齒唇舌病源流》曰：“傷寒狐惑，蟲蝕其臟則上唇生瘡，蟲蝕其肛則下唇生瘡，是臟腑之病，未嘗不應(yīng)之口。凡口瘡者，皆病之標也，治病當(dāng)求其本焉。”臨床應(yīng)予注意。

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3 病因病機

口瘡可以由多種因素導(dǎo)致，如外感熱邪、飲食不節(jié)、情志抑郁不舒、先天稟賦不足?；馃醿?nèi)生是口瘡的基本病因?？诏彽牟∽儾课慌c五臟均有關(guān)，但主要病位在心、脾、腎三臟，尤以脾臟為重。根據(jù)歷代醫(yī)家對口瘡病因病機的闡述，可歸納為以下5種類型[8]。

3.1 外感風(fēng)熱 口鼻為肺胃之門戶，風(fēng)熱邪氣易通過口鼻進入人體，熱侵肺胃，邪熱上攻口舌，則發(fā)口瘡?！短绞セ莘健ぶ螣岵】诏徶T方》曰：“夫熱病，發(fā)汗吐下之后，表里俱虛，毒氣未除，伏熱在臟，熱毒乘虛，攻于心脾，上焦煩壅，頭痛咽干，故口舌生瘡也?！盵2]212此外感熱邪，而后誤治，熱邪未清，上攻心脾，而后口瘡。清代高秉均《瘍科心得集·辨口瘡口糜論》中亦記載：“夫口瘡與口糜者，乃心脾氣滯，更外感風(fēng)熱所致?！盵9]

3.2 心脾積熱 過食辛辣厚味，熱積心脾；或郁悶惱怒，火熱內(nèi)生，心脾郁熱皆可引發(fā)口瘡?！鹅`樞·脈度》云：“心氣通于舌……脾氣通于口?！逼㈤_竅于口，心開竅于舌，熱積心脾而日久不解，乃熱邪上蒸口舌，故口舌生瘡。《諸病源候論·口舌瘡候》載：“臟腑熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”[7]139《太平圣惠方》云：“腑有熱，乘于心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也”，認為口瘡與心脾積熱密切相關(guān)；又云：“夫口者，脾脈之所通，舌者，心氣之所主。若經(jīng)絡(luò)否澀，氣血壅滯，則生于熱，熱毒之氣，在于臟腑，搏于心脾，蘊熱積蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生瘡久不瘥也”[2]229，認為心脾內(nèi)熱，上沖口舌，而致口瘡。宋代趙佶《圣濟總錄·口齒門》曰：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱所致也”，認為心者火，脾者土，積熱于心火，下傳脾土，心脾俱蓄熱毒，熱毒攻沖上焦，故生口瘡。宋代楊士瀛《仁齋直指方》指出：“唇舌焦燥，口破生瘡者，蓋心脾受熱所致也?！泵鞔镀諠健费裕骸翱诏徴撸尚钠⒂袩?，氣沖上焦，熏發(fā)口舌。故作此瘡也?！泵鞔鷮O文胤《丹臺玉案·口門》：“脾開竅于口，飲食厚味，則脾氣凝滯，加之七情煩擾過度，則心火炎盛，而口瘡生矣。”以上醫(yī)著均明確指出口瘡發(fā)作與心脾積熱密切相關(guān)。

3.3 陰虛火旺 素體陰虛內(nèi)熱，或病久及陰，陰液虧損，陰虛則內(nèi)熱；或過勞傷腎，腎陰虧損，水不濟火，陰火上炎而致口瘡。明代張介賓《景岳全書》云：“口瘡連年不愈者，此虛火也?！薄夺t(yī)宗金鑒·大人口破》認為口瘡的病機是“思慮太過，多醒少睡，以致心腎不交，虛火上炎”[4]1433。此型口瘡多反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈，多伴有頭暈耳鳴、失眠多夢、心悸健忘、腰膝酸軟、手足心熱等陰虛火旺之證。

3.4 脾胃虛弱 脾居腹中，經(jīng)脈連胃，脾胃互為表里。脾氣升清，胃氣降濁，二者相輔相成。若饑飽無常，或飲食偏嗜，或飲食不潔、恣食生冷霉變之物，則脾胃受損，脾胃氣虛，升清降濁失職，以致濕濁不化，郁久化火，上蒸口舌而發(fā)口瘡；脾胃陰火上浮亦可發(fā)為口瘡。元代朱丹溪在《丹溪心法》中認為服用寒涼藥物后口瘡仍未愈合者，概由中焦脾虛，且不能食，相火無制上沖所致?！恶T氏錦囊秘錄》中提出脾胃虛衰，不能斂納下焦之陰火，下焦陰火上炎，而致“虛陽口瘡”。清代尤怡《金匱翼》曰：“一者胃虛食少，腎水之氣逆而承之，則為寒中，脾胃虛衰之火，被迫上炎，作為口瘡。”[10]由此可見，本病與脾胃之氣的盛衰關(guān)系密切。

3.5 陽虛火浮 病久、久服寒涼之品，或先天稟賦不足而腎陽虛損，陽虛則無根之火上浮，故口瘡生矣?！妒備洝た邶X門》中記載“治元臟虛冷上攻口瘡，巴戟散方”以及“治下冷口瘡，神圣膏方”，指出腎陽虛亦可致口瘡。

此外，其他醫(yī)家對口瘡的病因病機有不同認識，如明代戴原禮《秘傳證治要訣及類方》云：“下虛上盛，致口舌生瘡”[11]，其認為上焦心氣熱盛，下焦腎元不足，從而導(dǎo)致口瘡。明代龔?fù)①t《壽世保元》曰：“上焦虛熱，發(fā)熱作渴，飲食勞役則體倦，此內(nèi)傷氣血，而作口舌生瘡”，指出氣血虧虛而引起口瘡。明代吳崑《醫(yī)方考》中記載：“肝主謀慮，膽主決斷，勞于謀慮決斷，故令氣虛。咽門為膽之使，膽汁上溢于咽，故令口苦。木能生火，故令口瘡”，認為憂思肝郁則生肝火，肝火上炎而致口瘡。清代慶恕《醫(yī)學(xué)摘粹》曰：“脾胃濕寒，膽火上炎，而生口瘡”，指出寒濕郁而化熱，濕熱上蒸而致口舌生瘡。

總之，雖口瘡病因病機繁多，但“火熱”是其共同致病因素[12]?？诏徑詫倩馃嵘涎祝钟袑嵒鹋c虛火之分。辨證時，可根據(jù)起病、病程、瘡瘍潰爛程度，以及伴隨癥狀辨清虛實。

4 治療

《千金要方》《外臺秘要》《太平圣惠方》等書均記載了大量內(nèi)服及外用方劑治療口瘡[13]?！妒備洝分杏涊d了多種劑型，如湯劑、散劑、丸劑，可根據(jù)不同病情和病勢選擇不同劑型[14]。清代徐大椿《醫(yī)貫砭》曰：“口瘡，上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火。中焦何以必定虛寒，豈無脾胃實火者。下焦何以必定陰火，豈無虛寒而逼陽于上者。各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之?！睂τ诓煌∫虿C所致的口瘡，治法不同，故擇治法時應(yīng)辨證準確、分清虛實?！峨s病源流犀燭》中記載：“凡口瘡者，皆病之標也，治者當(dāng)推求其本焉?！盵15]又一次強調(diào)了辨證論治以求其病因病機的重要性。歷代醫(yī)家治療口瘡的方法多樣，但多以內(nèi)治法為主、外治法為輔的方式治療口瘡。

4.1 內(nèi)治法

4.1.1 疏風(fēng)泄熱 該法適用于風(fēng)熱犯表型口瘡。《丹溪心法·口齒》記載，可用如圣湯或甘桔湯加黃芩一錢治療外感風(fēng)熱型口瘡?！秹凼辣Ｔ酚涊d，可用清胃瀉火湯治療風(fēng)熱所致口瘡，以泄熱邪。

4.1.2 清心瀉脾 該法適用于心脾積熱型口瘡?！短绞セ莘健吩唬骸爸涡钠L(fēng)熱積滯，口舌生瘡，齒齦內(nèi)爛，經(jīng)久不瘥，宜服升麻散方?！薄妒備洝酚涊d玄參煎方，治療“熱毒發(fā)動，口瘡心煩躁”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》應(yīng)用清熱之劑，治療心脾積熱導(dǎo)致的口瘡，認為“宜服涼膈散，外搽赴筵散，吐涎則效”[4]1433。

4.1.3 滋陰降火 該法適用于陰虛火旺型口瘡?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“……以致心腎不交，虛火上炎，宜服四物湯加黃柏、知母、丹皮，少佐肉桂以為引導(dǎo)，從治之法也，外以柳花散搽之?！盵4]1433其中熟地黃、知母為滋陰之品，可清降虛火，又佐以肉桂，引火歸元。

4.1.4 溫補脾胃 該法適用于脾胃虛弱型口瘡。《丹溪心法·口齒》曰：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯。人參白術(shù)甘草補土之虛，干姜散火之標，甚則加附子，或噙官桂亦妙?！蓖课瞪锻颇镁裎ⅰ吩唬骸翱诏彿鏊幉恍В烁纹⒅畾獠蛔?，虛火泛上而無制。宜理中湯以收其浮游之火，外以上桂末吹之。”

4.1.5 補腎斂火 該法適用于腎陽虛衰型口瘡。清代何夢瑤《醫(yī)碥》曰：“若下焦虛寒，逼其無根之火上炎者，八味丸引火歸元?！标柼摶鸶。捎媒饏T腎氣丸補腎助陽、化生腎氣，以引火歸元。

4.2 外治法 外治法包括含藥法、敷粉法和貼藥法[16]。

4.2.1 含藥法 含藥法又可分為湯劑含漱、包藥口含和直接含藥3種方法。《千金要方》《太平圣惠方》《圣濟總錄》等著作記載了許多關(guān)于含藥法治療口瘡的方劑，如《太平圣惠方》中石膽散方，石膽(半錢)，馬牙硝(一兩)，黃連(半兩去須)，龍腦(一錢)，黃柏(一分銼)，角蒿(一分)，搗細羅為散，入龍腦、石膽、馬牙硝等，更研令細，每取半錢，用新棉薄裹，含良久，有涎即吐之；《圣濟總錄》中地黃煎方，生地黃汁(三合)，蜜(五合)，攪勻，慢火煎如稠餳，每服半匙含化，徐徐咽津，不拘時。

4.2.2 敷粉法 敷粉法亦常常被用于治療口瘡，這種方法最早出現(xiàn)在《太平圣惠方》中，如角蒿散。《丹溪心法》中的柳花散、《衛(wèi)生寶鑒》中的綠袍散也被用于治療口瘡。至明代，出現(xiàn)更多敷粉方劑，更加有利于臨床辨證治療口瘡。

4.2.3 貼藥法 貼藥法可分為貼患處和貼穴位兩種方法。貼患處的方法，如《丹溪心法》載有“舌上生瘡用白荷花瓣貼之”。貼穴位的方法，如《張氏醫(yī)通》所載巴豆研末調(diào)和米飲貼印堂。

4.3 針灸療法 針灸療法對口瘡也有一定的療效。明代楊繼洲在《針灸大成》就指出針刺勞宮、廉泉等穴位可治療口瘡。龔?fù)①t在《萬病回春》中曰：“舌下腫難言，口瘡，舌縱涎出，及舌根急縮，廉泉針三分，得氣即瀉，灸三壯?！?/p>

治療口瘡應(yīng)辨證論治，不可一味清熱去火，以致犯“虛虛”之戒[17]。如清代程杏軒《醫(yī)述·雜癥匯參》云：“龍雷之火，亦能焚焦草木，豈必實熱方使口舌生瘡乎？蓋脾胃氣衰，不能按納，下焦陰火，得以上乘，奔潰腫爛。若一清胃，則中氣愈衰，陰火愈熾。溫補中、下二焦，使火有所接引而退舍矣?！盵18]臨證時，雖實熱口瘡居多，然虛證口瘡亦不在少數(shù)，治療應(yīng)辨清虛實，不可一味用寒涼藥物，否則正氣誤傷，口瘡更纏綿難愈。臨證中，急性口瘡大多以實證為主，遷延反復(fù)、久治不愈的口瘡多以虛證或虛實夾雜為主[19]。對于虛實夾雜型口瘡，應(yīng)祛邪不忘扶正，扶正不忘祛邪，以達標本兼顧。

5 結(jié)語

綜上所述，口瘡作為病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其辨證分型始于《諸病源候論》。歷代醫(yī)家關(guān)于口瘡的論述繁多，多以癥狀表現(xiàn)命名，“火熱”為其主要致病之由，可分為外感風(fēng)熱、心脾積熱、陰虛火旺、脾胃虛弱、陽虛火浮等證型，多以內(nèi)治法為主、外治法為輔的方式進行治療。