張浩 牛磊

[摘要] 目的 研究踇趾甲床營養(yǎng)血管的解剖特點，探討踇甲瓣修復手指甲床缺損的方法與療效。 方法 2009年7月～2016年3月，選取20例新鮮足部標本，解剖觀察踇趾甲床營養(yǎng)血管的分布并進行相關(guān)數(shù)據(jù)的測量?；仡櫺苑治?013年1月～2016年6月安徽省合肥市第二人民醫(yī)院顯微骨科收治的45例手指甲床缺損患者的臨床資料，均采用帶營養(yǎng)血管的游離踇甲瓣移植修復手指甲床缺損，術(shù)后隨訪，并按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對患指功能進行評定。結(jié)果 第1跖背動脈與踇橫動脈遠側(cè)支吻合形成一動脈弓，動脈弓垂直向踇趾發(fā)出3～6分支營養(yǎng)甲床，踇趾腓側(cè)趾底固有動脈向踇趾腓側(cè)遠端走行，并向甲床側(cè)緣分3～5分支營養(yǎng)甲床，在趾間關(guān)節(jié)處數(shù)條小靜脈相互匯合形成一條趾背靜脈。45例臨床患者均順利完成手術(shù)，患指甲床缺損踇甲瓣移植后均成活，手部受區(qū)傷口均一期愈合，患指功能評定優(yōu)良率達96%。 結(jié)論 帶營養(yǎng)血管的游離踇甲瓣移植修復手指甲床缺損，是修復手指甲床缺損較佳的方法。

[關(guān)鍵詞] 踇甲瓣;甲床缺損;移植;解剖

[中圖分類號] R658? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0094-04

手部損傷造成甲床缺損比較常見，指甲缺損后影響手指的功能和外觀，尤其是對外觀要求較高的年輕患者，修復與重建顯得尤為重要。單純修復創(chuàng)面較為簡單，臨床常采用各種帶蒂皮瓣來覆蓋創(chuàng)面，但只能解決覆蓋創(chuàng)面的問題，對甲床缺損則不能達到外觀及功能修復重建的要求。顯微外科的發(fā)展為手指甲床缺損的修復重建提供了更多的方法選擇及技術(shù)保障[1-2]。踇趾甲床移植修復手指甲床缺損具有組織相似度高、修復后外觀逼真的優(yōu)點，且符合了“缺什么，補什么，缺多少，補多少”的修復原則[3]。目前臨床主要應用帶營養(yǎng)血管的游離踇甲瓣移植修復手指甲床缺損。2009年7月～2016年3月，筆者對20例足部標本的踇趾甲床營養(yǎng)血管進行了解剖觀察，為踇趾甲床移植提供了解剖學依據(jù)。根據(jù)踇趾甲床營養(yǎng)血管的分布，我們在設(shè)計踇甲瓣切取范圍時可達到較為精確的定位，減少對供區(qū)皮膚軟組織的不必要破壞，使供區(qū)足趾的外形及功能得到最大程度保留?；仡櫺苑治?013年1月～2016年6月安徽省合肥市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）顯微骨科收治的45例手指甲床缺損采用帶營養(yǎng)血管的游離踇甲瓣移植修復患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)帶營養(yǎng)血管的游離踇甲瓣移植是修復手指甲床缺損的較好方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 解剖資料

1.1.1 材料與設(shè)備? 新鮮足部標本20例，標本來源于因下肢惡性腫瘤截肢的患者14例，外傷性下肢毀損傷截肢的患者6例。經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者均簽署研究知情同意書。其中男12例，女8例;左側(cè)14例，右側(cè)6例，標本新鮮、完整。設(shè)備包括：實驗手術(shù)臺、ZC-X-4A（立式）手術(shù)顯微鏡、手外科顯微器械、SONY DSC-W210數(shù)碼相機及游標卡尺。

1.1.2 解剖與測量? 標本由實驗助手協(xié)助固定于手術(shù)實驗臺上并根據(jù)實驗者需要實時做一定角度的傾斜。實驗者自第1、2跖骨間隙向踇趾背腓側(cè)緣縱行切開皮膚，向脛、腓側(cè)全層剝離，暴露淺筋膜層血管，在放光學手術(shù)顯微鏡下，大15倍用顯微手術(shù)器械對踇趾甲床的營養(yǎng)血管自跖趾關(guān)節(jié)處由近及遠進行局部解剖，觀察甲床的血管分布規(guī)律，并用游標卡尺測量主要相關(guān)血管外徑。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月～2016年6月我院顯微骨科收治的45例帶營養(yǎng)血管的游離踇趾甲床移植修復手指甲床缺損臨床資料，其中男26例，女19例;年齡18～43歲，平均28.3歲。損傷原因：重物砸傷24例，機器絞傷16例，電刨傷5例。損傷指別：拇指25例，示指9例，中指8例，環(huán)指3例。手指甲床缺損均≥1/3。傷后至就診時間2.5～6.0 h，平均3.8 h，有6例合并其他手指皮膚撕脫傷，術(shù)前常規(guī)行手部X線片檢查，其中8例遠節(jié)指骨遠端骨折伴少量骨缺損。所有患者簽署研究知情同意書。納入標準：手指甲床缺損≥1/3，伴有（不伴有）周圍皮膚軟組織缺損，要求手術(shù)修復的患者。排除標準：手指近端血管等組織損傷嚴重吻合血管困難的患者。

1.3 方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉25例，全麻20例。在手術(shù)顯微鏡下將手指甲床缺損處行徹底清創(chuàng)，標記好患指優(yōu)勢側(cè)指固有動脈、固有神經(jīng)及指背靜脈。根據(jù)缺損大小設(shè)計并切取帶營養(yǎng)血管踇趾甲床皮瓣，趾甲周圍皮膚切取范圍為帶血管蒂側(cè)≥5 mm，甲根部近側(cè)設(shè)計皮瓣時攜帶一舌形皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面大小可適當延長。踇趾甲床皮瓣的動脈、神經(jīng)、回流靜脈分別采用踇趾腓側(cè)趾底固有動脈、趾底神經(jīng)及趾背淺靜脈，將其與指固有動脈、指固有神經(jīng)及指背靜脈一一對應吻合，通血良好后，縫合皮膚。供區(qū)處理：對于切取部分足踇甲皮瓣的供區(qū)寬度于≤4 mm，予以松解周圍組織后直接縫合，寬度>4 mm采用腹部全厚皮片植皮并加壓包扎。術(shù)后予以抗感染、抗痙攣、抗血栓等常規(guī)治療。嚴密觀察皮瓣的血循環(huán)情況，術(shù)后10～12 d拆線。術(shù)后每3～6個月對患者隨訪一次，觀察手部修復甲床的色澤、質(zhì)地及皮瓣的兩點分辨覺，測量甲床長度。附典型病例。

1.4 療效評定標準

按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對手術(shù)患指隨訪結(jié)果進行評定[4]。

2 結(jié)果

2.1 血管解剖結(jié)果

第一跖背動脈終支在距甲上緣約2～5 mm處與踇橫動脈遠側(cè)支吻合形成一動脈弓，動脈弓垂直向踇趾發(fā)出3～6分支營養(yǎng)甲床（圖1A）。踇趾腓側(cè)趾底固有動脈在腓側(cè)向踇趾遠端走行，走行過程中向甲床側(cè)緣分3～5分支營養(yǎng)甲床（圖1B）;踇橫動脈遠側(cè)支在踇趾脛側(cè)向踇趾遠端走行，走行過程中向甲床側(cè)緣分3～5分支營養(yǎng)甲床（圖1C）。趾背靜脈在踇趾背部切開皮膚即可見，不與動脈伴行，在趾間關(guān)節(jié)處，數(shù)條小靜脈相互匯合形成一條較粗靜脈。解剖中主要血管外徑：第一跖背動脈（0.91±0.19）mm;踇趾腓側(cè)趾底固有動脈（1.01±0.21）mm;第一趾背靜脈（1.52±0.25）mm，另附踇趾甲床營養(yǎng)血管示意圖（圖2）。

2.2 臨床應用結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間2～4 h，平均2.6 h。術(shù)中出血量80～250 mL，平均150 mL。25例患指甲床移植后均成活，手部受區(qū)傷口均一期愈合，2例拇趾供區(qū)植皮小部分壞死，經(jīng)2周換藥后愈合，其他23例拇趾供區(qū)愈合良好，無供區(qū)趾骨外露等并發(fā)癥發(fā)生。25例患者均獲隨訪，時間12～16個月，平均13.6個月，隨訪過程中患者對修復后的手指外形滿意，手部修復甲床的色澤紅潤、質(zhì)地堅韌，皮瓣兩點分辨覺達4～7 mm，甲床長度（12.1±2.2）mm，觸覺滿意，可以協(xié)助指腹完成抓、掐、撿針等動作。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定，優(yōu)良率達96%。所有患者踇趾供區(qū)傷口愈合，行走功能無影響，無足部疼痛或其他不適感。典型病例：患者，男，23歲，以左拇指被機械軋傷致甲床缺損4/5入院，行踇甲瓣移植修復拇指甲床，術(shù)后隨訪，拇指外形及功能良好（圖3A～D）。

3 討論

3.1 踇趾營養(yǎng)血管的應用解剖

根據(jù)對踇趾甲床血管的局部解剖，總結(jié)出其營養(yǎng)供應血管主要有兩套系統(tǒng)，一套為第一跖背動脈終支與踇橫動脈遠側(cè)支組成的動脈弓所發(fā)出的分支;另一套為踇趾腓側(cè)跖底固有動脈遠端及踇橫動脈遠側(cè)支向甲床兩側(cè)所發(fā)出的分支。甲床的靜脈主要通過趾背靜脈回流。在臨床操作中，我們可以取帶第一跖背動脈為蒂的游離踇趾甲床移植，也可以取帶踇趾腓側(cè)跖底固有動脈為蒂的游離踇趾甲床移植[5]。通過對踇趾甲床營養(yǎng)血管的局部解剖，掌握了血管分布規(guī)律，在取第一跖背動脈為蒂的甲瓣時可以減少對踇趾腓側(cè)及趾底皮膚軟組織的破壞，在取踇趾腓側(cè)跖底固有動脈為蒂的甲瓣時可以減少對甲根部及甲床近端背側(cè)皮膚軟組織的破壞。根據(jù)手指甲床缺損面積大小，可以設(shè)計相應大小的帶血管蒂踇趾部分甲床移植，減少供區(qū)損傷[6]。

3.2手指甲床缺損的處理與應用帶營養(yǎng)血管的踇甲瓣移植修復的優(yōu)點

最簡單、粗糙的方法為殘端修整術(shù)，但患指縮短，致殘率高。對于甲床缺損面積較小的患者，可采用傳統(tǒng)指腹V-Y推進皮瓣修復[7-8]。對于甲床缺損較大者，應用臨近帶蒂皮瓣修復，有皮瓣感覺恢復好、不損傷主干血管等優(yōu)點，缺點是沒有指甲[9-10]。還有學者行游離穿支皮瓣修復，手術(shù)難度較高，組織相似度低[11-12]。對于甲床中央的缺損，應用趾甲床斷層移植修復手指甲床缺損，最常用的是第一趾甲床，有手術(shù)簡單易行、成活率高、供區(qū)損傷少等優(yōu)點[13-14]，但后期觀察有甲床皺縮、無光澤等缺點。近年來很多學者應用人工真皮或自體真皮進行修補甲床缺損，取得滿意效果，但目前尚未臨床推廣，對于甲根部損傷者不宜[15-18]。

對于手指甲床缺損，目前臨床治療方法主要是應用帶營養(yǎng)血管的踇甲瓣移植修復[19-21]，根據(jù)踇趾甲床營養(yǎng)血管的分布特點，設(shè)計皮瓣切取范圍，減少供區(qū)皮膚軟組織的不必要破壞，使供區(qū)足趾的外形及功能得到最大程度保留。術(shù)中切取靜脈時，要注意避免損傷進入皮瓣的靜脈小分支，可于足趾側(cè)方帶一舌形皮瓣，有利于防止術(shù)后靜脈危象的發(fā)生，同時行趾-指固有神經(jīng)吻合，利于術(shù)后指甲的生長和感覺的恢復。對于供區(qū)的處理，可直接縫合或采用全厚皮片植皮修復。通過對患者的隨訪，我院顯微骨科開展的吻合帶營養(yǎng)的踇甲瓣移植修復手指甲床缺損具有指甲生長良好、不變性、不萎縮、觸覺恢復、供區(qū)隱蔽、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。

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（收稿日期：2018-03-16? 本文編輯：封? ?華）