王小芳,韓新民
(南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029)
汗證是指由于陰陽(yáng)失調(diào),腠理不固,而致汗液外泄失常的病證[1]。中醫(yī)對(duì)于汗證的認(rèn)識(shí)較早,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即論及多汗、寢汗、灌汗、絕汗等汗出異常之汗證。關(guān)于盜汗的記載最早出現(xiàn)在《金匱要略》中,并指出虛勞多為盜汗之因,《傷寒論》中亦多次提及戰(zhàn)汗、頭汗等證?!度驑O一病證方論》[2]:“無(wú)論昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盜汗,或云寢汗”,對(duì)自汗、盜汗進(jìn)行鑒別。朱丹溪提出自汗病因多屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰,盜汗病因多屬血虛、陰虛。張景岳則在總結(jié)前人對(duì)汗證的論治基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),闡述了其對(duì)自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、頭汗、小兒汗證等汗證的認(rèn)識(shí)?,F(xiàn)試從《景岳全書(shū)》有關(guān)內(nèi)容探討張景岳對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)與治療規(guī)律。
1.1 自汗、盜汗分陰陽(yáng),尤重識(shí)陰汗 張景岳在對(duì)汗證的論述中首列《黃帝內(nèi)經(jīng)》中經(jīng)典條文,以經(jīng)義開(kāi)篇,而后論述其對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)。汗證以汗出時(shí)間分為自汗、盜汗,自汗無(wú)分其時(shí)、動(dòng)則汗甚,盜汗寐時(shí)汗出、醒則汗止,論述古法“自汗屬陽(yáng)虛,盜汗屬陰虛”之常見(jiàn)病機(jī),提出“自汗亦有陰虛,盜汗亦多陽(yáng)虛”觀(guān)點(diǎn),并進(jìn)行具體論述:自汗之人,亦有飲食、勞倦、酒色之火傷胃、脾、腎,出現(xiàn)陽(yáng)勝陰衰之證而自汗出,此為自汗之陰虛證。盜汗之人,亦有無(wú)火之證,寐時(shí)衛(wèi)氣入于內(nèi),表虛于日間,故可出現(xiàn)無(wú)陰虛之盜汗,此為盜汗之陽(yáng)虛證。針對(duì)自汗、盜汗各有陰陽(yáng),提出本于陰陽(yáng)的辨證方法——但察有火無(wú)火?!瓣?yáng)加于陰,謂之汗”,歷代對(duì)于陽(yáng)汗的認(rèn)識(shí)較為普遍,對(duì)陰汗的認(rèn)識(shí)較少。張景岳提出寒亦能致汗,且陽(yáng)虛內(nèi)寒為陰汗的重要病機(jī),在內(nèi)之陽(yáng)衰弱,難以主持固守津液,出現(xiàn)汗出無(wú)火之陰證。故張景岳認(rèn)為自汗、盜汗各分陰陽(yáng),尤應(yīng)重視陰汗的存在。
1.2 自汗、盜汗辨陰陽(yáng)而治 張景岳根據(jù)“但查有火無(wú)火”辨證方法分別治療自汗、盜汗。對(duì)于脈證有火者,均以陽(yáng)證論治:陽(yáng)盛陰虛兼有者,辨別兩者甚微施治;陰虛火甚者,取當(dāng)歸六黃湯或保陰煎等;陰虛火微者,取一陰煎或加減一陰煎等;心火不寧者,取朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹或生脈散等。獨(dú)有陽(yáng)盛導(dǎo)致血熱汗出者,取正氣湯、黃芩芍藥湯或清化飲等。對(duì)于脈證無(wú)火者,均以陰證論治:陽(yáng)氣未衰者,取三陰煎、參歸湯、人參建中湯等;其中盜汗為主者,取參苓散、獨(dú)參湯等;衛(wèi)虛而汗者,取黃芪六一湯、玉屏風(fēng)散等;陽(yáng)氣虛衰微者,取參附湯、大建中湯等;陽(yáng)氣虛衰甚者,取大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲等。張景岳強(qiáng)調(diào)陰證病機(jī)以氣虛為根,用藥尤其需顧護(hù)陽(yáng)氣。對(duì)于因醫(yī)家過(guò)汗導(dǎo)致的氣虛汗出者,治療亦以陰證處之,辨氣虛微甚而分別治之:氣虛微者,陽(yáng)氣尚存,取三陰煎、五陰煎、獨(dú)參湯等;氣虛甚者,陽(yáng)氣亦虛,取大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲等。
張景岳于《景岳全書(shū)·戰(zhàn)汗》中,首列《傷寒論》中對(duì)戰(zhàn)汗的論述析戰(zhàn)汗之原,提出戰(zhàn)汗為陰證,見(jiàn)于本虛之中的虛不甚者。表證當(dāng)以汗出而解,正氣內(nèi)實(shí)則正氣驅(qū)邪外出,無(wú)需“作戰(zhàn)”,而本虛之人正氣不足,難以徑直驅(qū)邪,邪正交爭(zhēng),正勝則汗出而向愈。戰(zhàn)汗為正邪交爭(zhēng)激烈的一種現(xiàn)象,戰(zhàn)汗一出,尚表明正能勝邪,可能“傷敵一千,自損八百”,出現(xiàn)“汗出持續(xù)”之象,仍無(wú)需憂(yōu)慮,最恐出現(xiàn)“栗不戰(zhàn),竟成寒逆者,多不可救”。張景岳以戰(zhàn)、栗辨病情,“邪正之爭(zhēng)于外者則為戰(zhàn),戰(zhàn)其愈者也;邪正之爭(zhēng)于內(nèi)者則為栗,栗其甚者也”, 并提出對(duì)于正虛難以戰(zhàn)汗而愈者,予大補(bǔ)溫?zé)嶂畡┘鞍苹仃?yáng)等法助正驅(qū)邪,助其汗出而愈。后附大補(bǔ)元?dú)庵握摵躜?yàn)案1則,指出“汗之出與汗之收,皆元?dú)鉃橹畼袡C(jī)耳”“合辟之權(quán),不在乎能放能收,而在乎所以主之者”[3]。正如姚潔瓊等[4]評(píng)析該醫(yī)案時(shí),指出張景岳靈活運(yùn)用補(bǔ)氣固陽(yáng)之法發(fā)汗、收汗,做到了“發(fā)汗用此,而收汗復(fù)用此”,體現(xiàn)了其論治汗證重視“元?dú)狻?,補(bǔ)氣固陽(yáng)以治汗證的學(xué)術(shù)思想。
張景岳將頭汗分為陰陽(yáng)兩證——邪熱上壅的陽(yáng)證,陽(yáng)氣內(nèi)脫的陰證。頭汗之陽(yáng)證為傷寒變證,傷寒本應(yīng)遍身得汗而解,若未能遍身汗出,則熱蒸于上,出現(xiàn)頭汗出,此為陽(yáng)證,可通過(guò)清法、散法、下法除上蒸之熱,則頭汗自解。而頭汗之陰證,則是由于失治、誤治或病情進(jìn)展,導(dǎo)致陰液內(nèi)竭、小水不通,陽(yáng)氣上脫、頭汗明顯,為病情危重之象。張景岳結(jié)合《傷寒論》《脈經(jīng)》等經(jīng)典論述及自身臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)提出應(yīng)根據(jù)陰陽(yáng)、邪實(shí)、正虛差異辨治頭汗。陽(yáng)證依邪實(shí)性質(zhì)不同分別論治:表邪所致頭汗,脈緊數(shù),治之宜散,方選小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、新方諸柴胡飲等;火邪所致頭汗,脈洪滑,煩熱,治之宜清,方選人參白虎湯、益元散等;水結(jié)胸中所致頭汗,心下痞滿(mǎn),治之宜瀉,方選大陷胸湯、小半夏茯苓湯等;便結(jié)所致頭汗,腹脹疼痛,治之宜下,方選承氣湯等。陰證則以虛證為主,且病情危重,諸虛泄瀉,陽(yáng)脫頭汗者,宜急救之,方選獨(dú)參湯、大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲等。
小兒汗證歷代論述較多,由氣血不足、元?dú)馕闯?、腠理不密所致,其多于飲食、衣被過(guò)熱之時(shí)作。《嬰童類(lèi)萃》[5]曰:“有乳母壯盛,嬰兒體實(shí),睡中汗出,不拘日夜,時(shí)常汗多,無(wú)妨,不必服?!薄队卓瓢l(fā)揮》[6]云:“汗者心之液也,唯頭汗不必治。小兒純陽(yáng)之體,頭者諸陽(yáng)之會(huì),心屬火,頭汗者,炎上之象也。故頭汗者,乃清陽(yáng)發(fā)越之象,不必治也?!睆埦霸捞岢?,汗出過(guò)多的小兒亦不能單純以常態(tài)論,應(yīng)屬氣虛不固之證,且汗出日久亦有加重營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛之弊,甚而衰羸之相可顯。對(duì)于小兒汗證的治療,其提出幼時(shí)見(jiàn)汗出過(guò)多之證,即予培補(bǔ),可建他日身強(qiáng)之基。李國(guó)芳等[7]對(duì)小兒汗證的古代文獻(xiàn)研究結(jié)果亦表明,小兒汗證為陰陽(yáng)違和所致,以虛證為多,如機(jī)體氣血調(diào)和、陰平陽(yáng)秘則自然不病。具體治療上,張景岳強(qiáng)調(diào)應(yīng)辨別陰陽(yáng)施治,無(wú)火之陰證,辨證之微甚分別補(bǔ)之。微者,予團(tuán)參散、參苓散、四君子湯、無(wú)味異功散、白術(shù)散等;甚者,予三陰煎、人參養(yǎng)營(yíng)湯、十全大補(bǔ)湯等。而有火之陽(yáng)證,辨熱之不同分別治之:心經(jīng)有火,汗出煩渴者,予生脈散、一陰煎;肝脾火盛,汗出脈洪滑、煩熱明顯者,予當(dāng)歸六黃湯、加減一陰煎等;陽(yáng)明熱甚,汗出大渴者,予竹葉石膏湯。小兒汗證之變證,則需謹(jǐn)慎識(shí)別治之:失治誤治致氣虛氣脫、大汗亡陽(yáng)之證,予參附湯、六味回陽(yáng)飲、芪附湯等急救之;汗出亡陽(yáng),陰虛血燥,出現(xiàn)角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直等證,予大營(yíng)煎、人參養(yǎng)營(yíng)湯、十全大補(bǔ)湯等補(bǔ)虛,萬(wàn)不可以風(fēng)論治。并以其兒輩汗出治療之經(jīng)驗(yàn),提出人參煎湯培補(bǔ)止汗之常法。
除自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、頭汗、小兒盜汗等以汗出癥狀命名的常見(jiàn)汗證,張景岳論述汗證之時(shí)亦兼論濕汗及病后汗出之證,具體如下:
濕汗證見(jiàn)汗出,身重困倦,脈緩大,聲音如從甕中出者。濕汗亦以陰陽(yáng)分辨,濕熱、寒濕致汗分屬陽(yáng)證、陰證而治之:濕熱之陽(yáng)證,則去其火而濕自除,依前陽(yáng)證之法論治;寒濕之陰證則助其火而除濕,依前陽(yáng)證之法論治。或以健脾除濕之法,取玉屏風(fēng)散、四君子湯、五君子煎等方,使脾健水運(yùn)而濕去汗收。
病后汗出需析病情之輕重、汗證之陰陽(yáng)。臨證需根據(jù)患者病之外感、內(nèi)傷及汗出情況辨汗之宜否。外感病后邪氣初解而汗出不止者,即使汗出數(shù)日旬日亦屬愈兆,究此為“汗之宜”,為陽(yáng)證,為表證汗出而解后腠理開(kāi)泄、衛(wèi)氣尚虛之證,汗將隨衛(wèi)氣充實(shí)而漸止。內(nèi)傷雜癥之汗出者,為“汗之非宜”,為陰證,需引起醫(yī)家重視,應(yīng)治內(nèi)傷雜癥之原,而非止汗之標(biāo)。
6.1 汗出不治之證 張景岳指出6條汗證危重證候,其分別為“汗出而喘甚、汗出而脈脫、汗出而身痛甚、汗出發(fā)潤(rùn)至顛、汗出如油、汗出如珠”。此6條均為汗出之危證、重證,可達(dá)亡陰、亡陽(yáng)之證。張景岳提出汗證中此等危重征象,提醒醫(yī)者“凡見(jiàn)此類(lèi),不得妄為用藥”,以免犯虛虛實(shí)實(shí)之錯(cuò)。
6.2 止汗藥物的選擇 張景岳在汗證的論治中,所選諸方多為臨床常用之方,辨證對(duì)因治療而達(dá)汗止病愈之功,但其對(duì)于麻黃根、浮小麥、烏梅、五味子、黑豆、龍骨、牡蠣等收汗止汗之品,并無(wú)排斥,論可隨宜擇用,并舉唾津調(diào)五倍子粉填臍止汗之法等。張欣等[8]對(duì)五倍子臍貼治療小兒汗證的研究亦顯示其具有確切的臨床療效。故止汗藥物于臨證之時(shí),可酌情選用。
汗證為臨床常見(jiàn)病證,可出現(xiàn)多種癥狀,如自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、頭汗。張景岳以陰陽(yáng)為本論治汗證,并提出但查脈證有火無(wú)火之法辨別陰陽(yáng)而分別處之。其認(rèn)為不同汗證陰陽(yáng)亦有偏頗,證治亦有差異,并以陰陽(yáng)為本為證治基礎(chǔ),具體論述不同汗證的辨證論治?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“善診者,查色按脈,先別陰陽(yáng)?!睆埦霸缹?duì)汗證證治的論述正是對(duì)中醫(yī)證治以陰陽(yáng)為本的具體闡明,不僅為后世診治汗證提供了具體的辨證選方依據(jù),亦對(duì)醫(yī)家培養(yǎng)陰陽(yáng)為本證治思維具有指導(dǎo)意義。