姜德友，和鵬飛

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

肉瘤是發(fā)于皮里膜外，由脂肪組織過度增生而形成的良性腫瘤[1]。肉瘤之名始見于《針灸甲乙經(jīng)》[2]，歷代醫(yī)家對本病診斷要點(diǎn)明確，論治十分豐富?，F(xiàn)從病名、病因病機(jī)、證候分類及治療等方面，對歷代醫(yī)書中有關(guān)肉瘤的論述進(jìn)行梳理，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 病名

歷代醫(yī)家對本病命名的論述可大體歸為2類。

1.1 以病因病機(jī)命名 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“有所結(jié)，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無熱則為肉疽?！盵3]認(rèn)為邪氣結(jié)聚于肉，與宗氣相搏，稽留不散，不發(fā)熱者，為肉疽。此處肉疽病機(jī)為無熱，應(yīng)屬當(dāng)代良性肉瘤。梁代陶弘景《養(yǎng)性延命錄》曰：“銅器蓋食，汗出落食中，食之發(fā)瘡、肉疽?！闭J(rèn)為飲食受污，食后發(fā)病為肉疽。《景岳全書》中亦提到：“脾統(tǒng)血而主肉……若郁結(jié)傷脾，肌肉消薄，外邪所搏而為腫者……名曰肉瘤?！盵4]其認(rèn)為脾臟被傷，肌肉因而瘦削，外邪乘虛入侵于肉，而發(fā)腫為肉瘤。明代諸多醫(yī)家對此均有共識，如陳實(shí)功《外科正宗》云：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉消薄，土氣不行，逆于肉里而為腫曰肉瘤?！盵5]246此外，明代薛鎧《保嬰撮要》云：“脾主肉，脾為肉瘤?！盵6]其認(rèn)為肉瘤發(fā)病，多責(zé)之于脾。

1.2 以病癥特點(diǎn)命名 《景岳全書》載：“自肌肉腫起，按之實(shí)軟，名曰肉瘤?！盵4]其認(rèn)為肉瘤病位在肌肉，質(zhì)地實(shí)軟。明代丁鳳《醫(yī)方集宜》云：“瘤者隨氣瘤注，初如梅李，皮嫩而光，漸如杯大是也?！盵7]明代《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》對本病癥狀描述較詳盡，其曰：“其自肌肉腫起，按之實(shí)軟，名曰肉瘤。顴骨內(nèi)卒然而痛，經(jīng)宿而痛甚，寒熱大作……肉疽也。六瘤者，隨氣凝結(jié)皮膚之中，忽然腫起，狀如梅李，皮軟而光，漸如杯卵。”申斗垣《外科啟玄》云：“凡肉瘤初生如栗如桃，久則如饅頭大，其根皆闊大，不疼不癢，不紅不潰，不軟不硬，不冷不熱，日漸增加?！盵8]認(rèn)為肉瘤不見寒熱痛癢，逐漸腫大，發(fā)于肌肉，因而得名?！夺樉姆暝础酚性疲骸傲稣?，留也……自肌肉腫起，按之實(shí)軟，名曰肉瘤?！盵9]255“聚而不散是為肉疽。凡此數(shù)氣者，其發(fā)無常處，而有常名也?！盵9]259清代林佩琴《類證治裁》云：“肉瘤者，自肌肉腫起，按之實(shí)軟?！盵10]均認(rèn)為發(fā)于肌肉，結(jié)聚不散，病無常處，按之實(shí)軟者為肉瘤。《瘍醫(yī)大全》又曰：“瘤者根小而身亦大也……肉瘤軟如綿，硬似饅，皮色不變，不緊不寬，終年只似覆肝……瘤則隨留所住，初如梅李之狀，皮嫩而光，漸如杯卵者是也?！盵11]95認(rèn)為肉瘤屬脾，皮色無明顯變化，觸之不軟不硬，瘤體飽滿且逐漸變大。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要決》言：“瘤證屬陰，色白而漫腫，皮嫩而光亮，頂小而根大。”[12]認(rèn)為瘤證屬陰，頂小而根大。

2 病因病機(jī)

脾主肌肉，肉瘤的發(fā)病與脾的關(guān)系最為密切。脾主肌肉功能的實(shí)現(xiàn)有賴于脾陽及其生化的衛(wèi)氣來溫分肉，脾化生的水谷精微和氣血來濡養(yǎng)肌肉，并且依靠脾的運(yùn)化功能升清降濁。因此，肉瘤發(fā)病主要責(zé)之于脾，其病因病機(jī)包括以下4個(gè)方面。

2.1 衛(wèi)陽不足，感受外邪 《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“有所結(jié)，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無熱則為肉疽。”[13]認(rèn)為這類肉瘤是病位較深，質(zhì)地較硬，性質(zhì)為陰寒凝滯的惡性肉瘤。衛(wèi)陽不足，感受寒邪，寒熱相搏，積聚不散而成肉瘤。另有《外科心法要訣》言：“瘤者，隨氣留住，故有是名也。多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁?！盵12]339認(rèn)為邪氣留于身體局部，外感六淫，營衛(wèi)不和，氣血凝滯而發(fā)為瘤。

2.2 飲食不節(jié)，濕痰內(nèi)生 梁代陶弘景《養(yǎng)性延命錄》曰：“銅器蓋食，汗出落食中，食之發(fā)瘡、肉疽。”認(rèn)為飲食受污，食后發(fā)病。明代薛鎧《保嬰撮要》言：“脾主肉……脾為肉瘤……小兒患之，多因稟賦不足，乳母七情起居，飲食失調(diào)，致兒五臟不和，內(nèi)火沸騰，血凝氣滯也?！盵6]認(rèn)為幼兒患本病是因稟賦素虛，飲食不調(diào)所致，患兒體內(nèi)氣血不調(diào)，氣血凝滯而發(fā)病。

2.3 情緒內(nèi)傷，郁結(jié)傷脾 《外科正宗》曰：“脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉消薄，土氣不行，逆于肉里而為腫曰肉瘤?！盵5]269認(rèn)為脾五行屬土，情志郁結(jié)傷脾，脾氣不暢而發(fā)病?！动冡t(yī)大全》載：“夫癭瘤皆因氣血凝滯，結(jié)而成之。瘤則喜怒所生?！盵11]95《外科心法要訣》言：“瘤者……脾主肌肉，郁結(jié)傷脾，肌肉淺薄，土氣不行，逆于肉里，致生肉癭、肉瘤?！盵12]339認(rèn)為肉瘤發(fā)病主要責(zé)之于脾，與情志有關(guān)?！锻饪菩姆ㄒE》另有：“瘤者……內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯山嵐水氣而成，皆不痛癢?！盵12]339認(rèn)為瘤內(nèi)因情志過激，痰濁郁滯而成。七情郁結(jié)傷脾，致生痰瘀水氣，病肉瘤。

2.4 氣血不和，陽明郁火 《保嬰撮要》曰：“夫瘤者留也。隨氣凝滯，臟腑受傷，氣血不和所致。”[6]認(rèn)為氣機(jī)郁滯，臟腑氣血不調(diào)，發(fā)病為瘤。《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》言：“此顴骨肉疽也。屬上焦與陽明經(jīng)郁火所致……是名顴疽。屬陽明經(jīng)積熱所致。”《瘍醫(yī)大全》載：“顴骨肉疽……屬上焦與陽明經(jīng)郁火所致。”[11]83認(rèn)為肉瘤因陽明郁火而發(fā)。

3 治療

歷代醫(yī)家對于肉瘤論治方法多樣，其治法可分為健脾益氣、攻補(bǔ)兼施及外治法。

3.1 益氣健脾 明清時(shí)期多位醫(yī)家認(rèn)為肉瘤主因脾氣虧虛，正邪相搏而發(fā)，當(dāng)用益氣健脾法，緩緩圖之。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》載：“肉瘤，歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯?！盵14]清代《瘍醫(yī)大全》又曰：“肉瘤……治當(dāng)理脾寬中……調(diào)理飲食為主。加味歸脾湯主之?！盵11]95清代林佩琴《類證治裁》言：“肉瘤者……歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯?！盵10]而祁宏源在《外科心法要訣》中論述更為詳盡，曰：“肉瘤，宜理脾寬中、疏通戊土、開郁行痰、調(diào)理飲食，加味歸脾丸主之。”[12]339

3.2 攻補(bǔ)兼施 《備急千金要方》云：“陷腫散治二三十年癭瘤肉瘤，……十年不瘥，致有漏潰，令人骨消肉盡，或堅(jiān)或軟或潰，令人驚悸，寤寐不安，身體瘈縮，愈而復(fù)發(fā)方?！盵15]認(rèn)為破陰散結(jié)之陷腫散可治肉瘤日久不愈或愈而復(fù)發(fā)。明代《醫(yī)學(xué)入門》云：“癭瘤……體實(shí)者，海藻散堅(jiān)丸、海帶丸；痰火盛者，舐掌散、神效開結(jié)散。此皆化痰行氣破堅(jiān)之劑，久虛者不可服……通用：初起者，十六味流氣飲、單蜘蛛方；稍久者，蠟礬丸，常服自然縮小消磨。外敷南星膏。”[14]認(rèn)為病邪初起正盛邪實(shí)者宜軟堅(jiān)散結(jié)，病久者難以速愈，以內(nèi)服兼外敷法，緩圖。清代陳士鐸《洞天奧旨》言：“內(nèi)托外消散，治肉瘤。蓋濕熱生耳。”[16]認(rèn)為肉瘤屬濕熱為病，用內(nèi)托外消散，托邪外出，軟堅(jiān)散邪。

3.3 其他療法

3.3.1 針灸治療 《針灸逢源》載：“肉瘤……向一人于眼皮下沿生一小瘤。初如米粒，漸大如豆，用鉆針三四枚，翻轉(zhuǎn)眼皮刺其膜，少少出血，如此二三次，其瘤日縮，竟得漸消。又一人于手臂上生一瘤，漸大如龍眼，其人用小艾于瘤上灸七壯，竟?fàn)枬u消不長，或隔蒜灸之。凡有生此物者，當(dāng)以上二法酌宜用之……或有以蘿菔子南星樸硝之類敷而治之?！盵9]259一用點(diǎn)刺出血法治愈，一隔蒜灸法或言外敷法，臨床僅做參考，斟酌使用。

3.3.2 手術(shù)治療 明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》詳述手術(shù)方法，其言：“治法：先以鐵罐膏，點(diǎn)瘤頂上令肉黑腐，不痛，方可以刀剪去黑腐，又以藥涂，令肉腐潰，又可剪之，又涂又剪，瘤根去盡為度，若怕針刀者，卻以井金散涂之，令肉黑極，十分腐爛，方可用刀剪之、刮之。若稍有些肉不黑盡，恐肉未死；肉未死血亦未死，血未死則不可剪刮，恐血來多，致有昏暈之失。其肉十分黑極，十分腐爛，推得動(dòng)者，此肌肉死也，肌死則血死。其血死乃可剪刮無妨，雖血瘤、肉瘤取之亦無妨也。小瘤取之即愈，大瘤取之有半載肌肉麻痹也，宜服養(yǎng)氣血藥，久之自愈。”認(rèn)為肉瘤術(shù)后輕者易愈，重者除后，氣血虧乏，肌肉失養(yǎng)，給予適當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)氣血藥。

3.3.3 外治法 《普濟(jì)方》有云：“長肉膏：桑枝、柳枝、桃枝、槐枝、榆枝、枸杞枝、上各四十九寸，先以真麻油一斤熬滾，下枝在內(nèi)，煎黃赤色去枝，入黃丹十兩，柳枝不住手?jǐn)噭?，滴試水中不散為度，傾入水盆內(nèi)，候冷瓷器盛貯。凡用攤紙上，慢焦貼，長肌肉無痕。此膏治肉瘤、疔瘡、癰疽、發(fā)背、腦瘍。治肉瘤先將麻布擦令血熱，方上藥，大者用藥四五次，小者用藥三四次，以至根頭不痛?！鼻宕愂胯I《洞天奧旨》云：“水銀一錢、兒茶二錢，共研至無星為度，加入冰片二分，再加入麝香五厘，再研，又入硼砂五厘，再研，不見水銀始可用。此藥敷于瘤處，肉瘤、血瘤、粉瘤、氣瘤俱化為水，約三日必消盡。然后服消瘤丹，每用一兩，滾水吞服，不拘時(shí)。”[16]

3.4 治療禁忌

3.4.1 肉瘤慎療，不得針刺 東晉葛洪在《肘后備急方》中載有：“不得針灸?！闭J(rèn)為本病不得針刺。后至唐代孫思邈《備急千金要方》言：“凡肉瘤勿治，治則殺人，慎之?！闭J(rèn)為肉瘤治之不慎，可危及生命。宋代陳言《三因極一病證方論》言：“瘤則有六：骨瘤、脂瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤，亦不可決潰，肉瘤尤不可治，治則殺人?！盵17]元代危亦林《世醫(yī)得效方》言：“蓋六種瘤瘡，肉瘤尤不可治，治則殺人[18]。明代龔?fù)①t《萬病回春》載：“瘤則有六種：骨瘤、脂瘤、肉瘤、膿瘤、血瘤、筋瘤。亦不可決破，決破則亦難醫(yī)。肉瘤尤不可治，治則殺人?！薄动冡t(yī)大全》云：“肉瘤尤不治，治則殺人?！盵11]95

3.4.2 不可破潰，忌攻伐 明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》言：“切不可輕用針刀決破，破則膿血崩潰，滲漏無已，必至殺人?！闭J(rèn)為肉瘤不可妄動(dòng)針刀，瘤體破潰后易成危證?！侗氪橐酚涊d了本病的誤治：“若行氣破血，或敷寒涼追蝕之藥，或用蛛絲纏芫花線等法，以治其外則誤矣?！盵6]208《外科心法要訣》云：“若久而膿血崩潰，滲漏不已者，皆為逆證，不可輕用刀針決破，以致出血不止，立見危殆?！盵12]339《瘍醫(yī)大全》載：“癭雖有五，瘤則類多，不痛不癢，切不可抉破，恐膿血崩潰，滲漏無已，必致殺人；惟肉瘤更不可攻療?！盵11]95

4 結(jié)語

縱覽古今醫(yī)家的論述，外邪、情志、飲食、氣血等因素均可引起肉瘤，臨床治療時(shí)應(yīng)拓展思路，辨證論治，從而提高療效。且肉瘤病位在脾，因此治療時(shí)應(yīng)重在調(diào)理脾氣，不可恣意攻伐，結(jié)合針灸、手術(shù)等外治法，內(nèi)外同治，可獲良效。