陳華軒，劉毅，張淵，云德波，王林，范潤金

部分顱內(nèi)病變病人開顱術(shù)后需去骨瓣減壓，其中一些未行顱骨修補的病人出現(xiàn)遲發(fā)性頭皮感染、人工硬腦膜外露，大部分病人局部傷口換藥、抗感染治療無效。對21例開顱去骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性頭皮感染病人的資料進行分析，取出人工硬腦膜后用自體闊筋膜修補硬腦膜，取得了好的臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2003年2月至2014年9月開顱去骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性頭皮感染病人21例，其中男性9例，女性12例，年齡范圍為34～65歲，年齡為(52.46±7.38)歲。去骨瓣原因：顱內(nèi)動脈瘤伴蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，高血壓腦出血5例,海綿狀血管瘤出血2例,顱內(nèi)動靜脈畸形出血3例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷4例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫4例。顱骨缺損部位：右側(cè)額顳部5例，左側(cè)額顳部4例，右側(cè)額顳頂部5例，左側(cè)額顳頂部7例。顱骨缺損面積為8 cm×9 cm～12 cm×12 cm。頭皮感染時間為去骨瓣減壓術(shù)后6～13個月。

1.2 臨床表現(xiàn)21例病人去骨瓣區(qū)域明顯凹陷(未行顱骨修補術(shù))，均發(fā)生切口邊緣類圓形壞死、頭皮缺損，缺損周圍頭皮變薄、彈性差，見黏稠淡黃色分泌物從破口流出，量較多。9例頭皮壞死位于額顳交界區(qū)，12例頭皮壞死位于顳頂交界區(qū)，壞死區(qū)域靠近皮瓣側(cè)，壞死頭皮直徑1.0～1.5 cm，皮下形成竇道，竇道長2.0～3.5 cm，竇道內(nèi)見人工硬腦膜，人工硬腦膜表面覆蓋淡黃色膿性分泌物，6例病人人工硬腦膜下見增生的瘢痕組織，質(zhì)硬，灰白色。所有病人均曾在院外局部換藥處理，無好轉(zhuǎn)。使用抗生素前取頭皮分泌物做細菌培養(yǎng)，10例為表皮葡萄球菌，11例為金黃色葡萄球菌。

1.3 納入標準及排除標準納入標準：①去骨瓣減壓術(shù)術(shù)后未行顱骨修補，術(shù)中使用人工硬腦膜減張縫合。②頭顱CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦膿腫，血常規(guī)各項均正常，腦脊液常規(guī)及生化均正常，無畏寒、發(fā)熱癥狀，頸阻陰性。排除標準：顱內(nèi)感染、腦膿腫、顱骨骨髓炎、全身感染者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1一般治療 頭部備皮，予以碘伏、過氧化氫局部換藥，人工硬腦膜下有瘢痕組織增生的病人，剪除其竇道內(nèi)部分人工硬腦膜,同時參照頭皮分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果靜脈使用抗菌藥物。按上述方法治療14 d，竇道內(nèi)淡黃色分泌物無明顯減少，人工硬腦膜邊緣有膿苔。復(fù)查血常規(guī)正常，復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)腦膿腫，腦脊液常規(guī)及生化均正常，無畏寒、發(fā)熱癥狀，頸阻陰性。

1.4.2自體闊筋膜制備 同側(cè)或?qū)?cè)大腿外側(cè)中上1/3處做8～11 cm長切口，切開皮膚至皮下脂肪層，分離皮下組織，撐開器撐開，根據(jù)缺損硬腦膜大小切取闊筋膜，將闊筋膜置于生理鹽水中備用，然后分層縫合大腿皮膚。

1.4.3手術(shù)方法 手術(shù)前0.5 h予以碘伏、過氧化氫局部換藥，盡量清除竇道內(nèi)分泌物及膿苔。按原切口切開頭皮，分離皮瓣時厚度適中，減少電刀及電凝燒灼。見竇道底包膜形成，質(zhì)較硬，部分顳肌萎縮。反復(fù)用生理鹽水、過氧化氫沖洗創(chuàng)面，然后將8萬IU慶大霉素溶于500 mL生理鹽水，反復(fù)沖洗創(chuàng)面。梭形切除皮膚破口周圍壞死皮緣至健康組織，徹底清除炎性肉芽組織及膿苔。徹底清創(chuàng)后取出人工硬腦膜，然后用大腿闊筋膜修補硬腦膜，闊筋膜光滑面朝下，用3-0可吸收縫合線連續(xù)縫合硬腦膜，盡量做到水密性縫合。再次用生理鹽水、過氧化氫沖洗創(chuàng)面，充分游離帽狀腱膜下組織，松解皮瓣后頭皮張力正常，18例直接縫合，3例頭皮張力較大，行減張縫合，無轉(zhuǎn)移皮瓣。用2-0可吸收縫合線間斷縫合帽狀腱膜，2-0絲線間斷縫合頭皮，皮下放置引流管引流。術(shù)后根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果靜脈使用抗菌藥物2周，同時給予全身支持治療。

2 結(jié)果

4例病人術(shù)后出現(xiàn)中度發(fā)熱，無高熱，其中急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷2例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫1例，高血壓腦出血1例。體溫波動范圍38.2～38.8℃，術(shù)后11～74 h發(fā)生，平均21 h，持續(xù)時間26～142 h，平均82 h，最后證實均為肺部感染導(dǎo)致發(fā)熱。4例均行腰椎穿刺術(shù)取腦脊液行常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)檢查，腦脊液外觀均清亮無色，腦脊液壓力92～137 mmH2O。腦脊液細胞數(shù)：5×106～23×106/L。腦脊液生化：微量蛋白0.21～0.59 g/L，葡萄糖3.84～4.16 mmol/L,氯131～136 mmol/L。腦脊液細菌培養(yǎng)均陰性。21例病人術(shù)后頭皮切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪12個月，無頭皮感染、癲癇、腦脊液漏、皮下積液，無頭皮壞死、破潰、溢液等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

頭皮壞死及感染因素：①顳淺動脈受損及術(shù)區(qū)血管受損重，加之病人頭皮非常薄，導(dǎo)致局部頭皮及術(shù)區(qū)血供差，致使頭皮、術(shù)區(qū)愈合困難，抗感染力減弱[1]。②人工硬腦膜容易導(dǎo)致腦脊液漏，假膜形成時間長，并且可能發(fā)生排斥反應(yīng)，抗感染能力差，感染會導(dǎo)致皮瓣壞死，皮瓣壞死后也可加重感染[2]。③去骨瓣減壓手術(shù)時腦組織明顯腫脹，顱內(nèi)壓力高，需使用人工硬腦膜進行減張縫合，這種方案縫合在硬膜縫合處創(chuàng)建了一個單向開放的閥門，導(dǎo)致術(shù)后硬膜下積液，存在潛在的感染風(fēng)險。④如果術(shù)中細菌附著在人工硬腦膜上，可能逃避抗菌藥物的作用。加強抗菌治療時，局部傷口有可能假性愈合，然而在機體抵抗力下降或停藥時，細菌又增殖[3]。⑤部分糖尿病病人血糖控制不佳，頭皮切口愈合能力差、抗感染力差。⑥ 8例外傷病人中有5例病人的頭皮存在不同程度的擦挫傷，頭皮切口恰好經(jīng)過擦挫傷處，手術(shù)部位存在頭皮血腫，這種情況對頭皮切口愈合有一定影響。21例病人中有4例行第一次開顱術(shù)后局部頭皮切口缺血壞死，經(jīng)局部換藥處理后好轉(zhuǎn)，此種情況可能導(dǎo)致以后頭皮感染。

自體組織材料包括自體闊筋膜、顳肌筋膜、顱骨骨膜等，但顳肌筋膜、顱骨骨膜取材困難，不能滿足所有手術(shù)需要。自體闊筋膜具有以下優(yōu)點：①取材簡便，取大腿闊筋膜基本無手術(shù)禁忌，并且手術(shù)操作安全簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠滿足手術(shù)的需要[4-5]。②可以根據(jù)硬腦膜缺損面積大小任意取材。③自體組織相容性好，術(shù)后不會發(fā)生任何排異反應(yīng)，愈合時間短，術(shù)后傷口感染、癲癇、皮下積液等發(fā)生率極低[6-7]。④闊筋膜彈性好，能夠做到水密縫合，術(shù)后能夠避免腦脊液漏[8]。⑤能夠恢復(fù)大腦-腦膜間的正常解剖結(jié)構(gòu)。

手術(shù)注意事項:①手術(shù)沿原頭皮切口入路，若原切口在去骨瓣區(qū)域內(nèi)，未到達骨窗邊緣，頭皮切口需適當(dāng)向后延。部分皮瓣瘢痕增生，皮瓣緣血供較差，應(yīng)減少電刀及電凝燒灼，盡量減少皮下血管破壞，同時分離皮瓣要厚度適中，防止皮瓣過薄，避免術(shù)后頭皮缺血壞死。②盡量保護顳淺動脈及術(shù)區(qū)血管，反復(fù)手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)區(qū)皮瓣血供明顯減少，致使抗生素運送到該區(qū)域受阻，繼而降低殺菌效果。顳淺動脈損傷導(dǎo)致該區(qū)域皮瓣缺血缺氧，可能導(dǎo)致皮膚組織修復(fù)能力降低，嚴重者可能造成皮瓣缺血壞死[9]。③術(shù)前需加強局部換藥以減少傷口分泌物，同時根據(jù)分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果靜脈使用抗菌藥物，為手術(shù)清創(chuàng)作準備。術(shù)中頭皮及皮下組織需徹底清創(chuàng)，徹底清除硬膜外分泌物及膿苔，防止顱內(nèi)及全身感染。④自體闊筋膜與硬腦膜需水密縫合，避免細菌進入硬膜下發(fā)生顱內(nèi)感染，同時避免腦脊液漏[10-11]。⑤“梭形”切除感染頭皮組織至正常皮緣，需充分游離帽狀腱膜下組織，松解皮瓣后頭皮張力正常，能直接縫合，若頭皮張力較大，可行減張縫合。⑥術(shù)后硬膜外常規(guī)放置引流管引流。

綜上所述，開顱去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性頭皮感染，頭皮下竇道形成，并且人工硬腦膜系異物，其上黏附膿苔，通過傷口局部換藥、全身使用抗菌藥物治療感染頭皮難以愈合。21例病人徹底清創(chuàng)后及時取出人工硬腦膜，用自體闊筋膜嚴密修補硬腦膜，所有病人頭皮切口Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪12個月無并發(fā)癥。我們認為使用自體闊筋膜治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后遲發(fā)性頭皮感染具有安全可靠、簡便易行的特點，具有臨床使用價值。