曾利文 陳靜 張曄 楊雁 張建華

摘要：目的? 研究多囊卵巢綜合征（PCOS）患者的糖代謝特征。方法? 選擇2014年1月～2018年3月我院收治的符合鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)、未經(jīng)治療的PCOS患者935例，測定身高、體重，并行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗（IRT），計算體重指數(shù)（BMI）、胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)指數(shù)模型（HOMA-IR）、β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）等參數(shù)。根據(jù)血糖水平將 PCOS 患者分為糖代謝正常（NGT）組、空腹血糖受損（IFG）組、糖耐量受損（IGT）組、混合型糖耐量受損（CGI）組及糖尿?。═2DM）組;根據(jù)體重指數(shù)（BMI）分為肥胖組和非肥胖組;根據(jù)年齡分為青春期組和育齡期組，比較各組糖代謝的差異。結(jié)果? ①PCOS患者IR發(fā)生率為58.40%（n=546）;糖代謝異常發(fā)生率為38.93%（n=364），其中IFG組占5.13%，IGT組占23.64%，CGI組占5.24%，T2DM組占4.92%。②PCOS肥胖組患者的年齡、BMI、FPG、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β均高于非肥胖組（P<0.01）。③PCOS育齡期組患者的年齡、FPG、G60、G120均高于青春期組（P<0.01），兩者在BMI、G180、HOMA-IR的比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? PCOS患者糖代謝異常發(fā)生率較高，肥胖的PCOS患者糖代謝異常更嚴(yán)重。青春期以胰島素抵抗和高胰島素血癥為特點，隨著年齡增長，糖代謝異常的發(fā)生率逐漸升高。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征;口服葡萄糖耐量試驗;肥胖;年齡

中圖分類號：R711.75? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.029

文章編號：1006-1959（2019）02-0103-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種持續(xù)排卵障礙、高雄激素血癥、多囊卵巢，并且以胰島素抵抗為特征的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂癥候群[1]。在育齡婦女中，其患病率約為5%～10%[2]，根據(jù)2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，我國育齡婦女的患病率為5.6%[3]。在PCOS患者中，超重或肥胖、糖代謝異常等普遍存在，是影響患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，因此盡早發(fā)現(xiàn)PCOS患者糖代謝異常至關(guān)重要[4]。本研究通過分析935例PCOS患者的口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗（IRT）結(jié)果，探討PCOS患者的糖代謝特征，為臨床上PCOS的診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選取2014年1月～2018年3月就診于泰康同濟(jì)<武漢>醫(yī)院內(nèi)分泌科未經(jīng)治療的PCOS患者935例，年齡13～44歲，平均年齡（23.34±4.70）歲。PCOS診斷根據(jù)2003年修正的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①稀發(fā)排卵或無排卵;②高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）生化依據(jù);③多囊卵巢（PCO）：一側(cè)或雙側(cè)卵巢有直徑2～9 mm的小卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10 ml，具備上述任2項可診斷為PCOS。同時排除腎上腺、甲狀腺、垂體、高泌乳素血癥異常等內(nèi)分泌疾病及卵巢腫瘤等。所有受試者近3個月均未服用影響血糖藥物。 根據(jù)1999年WHO建議的糖尿?。―M）診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)多囊卵巢綜合征患者代謝特點改良分組如下：①糖耐量正常（NGT）組：FPG<6.1 mmol/L，OGTT 2h血糖<7.8 mmol/L;②單純FPG受損（IFG）組：FPG≥ 6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，OGTT 2h 血糖<7.8 mmol/L;③單純糖耐量異常（IGT）組：FPG<6.1 mmol/L，OGTT 2h血糖≥7.8且<11.1 mmol/L;④空腹血糖受損合并糖耐量異常（CGI）組：FPG≥ 6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，OGTT 2h血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L;⑤FPG≥7.0 mmol/L 和（或）OGTT 2h血糖≥ 11.1mmol/L。參照2000年WHO國際肥胖特別工作組提出的亞太地區(qū)肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2為肥胖，將患者分為肥胖 PCOS 組265例和非肥胖PCOS組670例。按年齡分為青春期組（13～19歲）212例和育齡期組（20～49歲）723例。

1.2方法? ①對所有受試者均進(jìn)行詳細(xì)病史收集及體格檢查，包括身高、體重。②OGTT及IRT：過夜禁食10～12 h后，次日清晨空腹基礎(chǔ)值（0 min），并在75 g葡萄糖負(fù)荷后60 min、120 min、180 min 分別測定血糖和胰島素水平。血糖分別以G0、G60、G120、G180表示。③計算BMI=體重/身高2（kg/m2）。計算胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)指數(shù)（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5，以HOMA-IR≥2.69判定為胰島素抵抗（IR）[6]、β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）=20×FINS/（FPG-3.5）。④比較NGT組、IFG組、IGT組、CGI組及T2DM組的年齡、BMI，比較肥胖 PCOS 組與非肥胖PCOS組的年齡、BMI，比較青春期組與育齡期組的年齡、BMI;比較肥胖 PCOS 組與非肥胖PCOS組的G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β;比較青春期組與育齡期組的G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析? 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），計數(shù)資料采用（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01差異有統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2 結(jié)果

2.1一般資料? 本研究共納入935例 PCOS患者，其中IR發(fā)生率為58.40%（n=546）;糖代謝異常發(fā)生率為38.93%（n=364），其中IFG發(fā)生率為5.13%（n=48），IGT發(fā)生率為23.64%（n=221），CGI發(fā)生率為5.24%（n=49），T2DM發(fā)生率為4.92%（n=46）。與NGT組相比，IFG組、IGT組、CGI組及T2DM組的年齡、BMI均值較大，除IFG組BMI與NGT組不存在統(tǒng)計學(xué)差異外，余差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。進(jìn)一步對IFG組、IGT組、CGI組和T2DM組進(jìn)行比較，隨著糖代謝異常的加重，BMI的均值有上升趨勢，且四組間比較，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），四組間的年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2肥胖組與非肥胖組糖代謝指標(biāo)比較? 肥胖組患者的年齡、BMI、G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β均高于非肥胖組，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），見表2。

2.3青春組與育齡組糖代謝指標(biāo)比較? 育齡期組年齡、G0、G60、G120均高于青春期組，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）。與青春期組相比，育齡組的HOMA-β均值較小，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）。兩組BMI、G180、HOMA-IR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

PCOS發(fā)病機(jī)制尚不明確，與遺傳及環(huán)境因素密切相關(guān)。除了影響女性生殖功能外，還是2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素。

喬杰等[7]進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，PCOS患者中IGT發(fā)生率約為35%，T2DM發(fā)生率約為10%。本研究糖代謝異常發(fā)生率為38.93%，其中IFG發(fā)生率為5.13%，IGT發(fā)生率為23.64%，CGI發(fā)生率5.24%，T2DM發(fā)生率為4.92%。由于肝臟對胰島素的敏感性，抑制肝糖原輸出和基礎(chǔ)狀態(tài)下胰島素的分泌，從而維持正常的FPG。IFG是空腹血糖受損，表現(xiàn)為FPG升高，提示胰島細(xì)胞功能存在異常。PCOS患者以餐后血糖升高為主，IGT的風(fēng)險顯著高于年齡和BMI匹配的女性[8]。本研究中IGT發(fā)生率為高達(dá)23.64%，高于其他糖代謝異常類型。IGT是T2DM發(fā)生前的一個重要臨床階段，其發(fā)生糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及其他死亡的危險顯著增加[9]。在IGT階段進(jìn)行生活方式干預(yù)或藥物干預(yù)可以有效延緩進(jìn)展為DM且減少并發(fā)癥的發(fā)生。

胰島素抵抗是是機(jī)體的重要器官如肝臟和肌肉、骨骼對胰島素作用的敏感性下降的一種狀態(tài)，是PCOS患者的臨床特征之一，也是其重要發(fā)病機(jī)制[10]。高胰島素血癥可促進(jìn)腎上腺和卵巢分泌并釋放雄激素，且抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），導(dǎo)致游離雄激素水平升高，同時進(jìn)一步促進(jìn)脂肪堆積，降低機(jī)體對胰島素的敏感性，而產(chǎn)生IR和高胰島素血癥[11，12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，PCOS患者中存在胰島素抵抗和高胰島素血癥的患者達(dá)40%～60%。本研究中935例PCOS患者IR發(fā)生率為58.40%（n=546），與之類似。

超重/肥胖是PCOS患者常見的臨床表現(xiàn)。研究顯示[14]，美國、意大利、西班牙高加索PCOS患者肥胖的發(fā)生率分別為69%、38%、20%。我國有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[3]。本研究的935例PCOS患者中有28.34%（n=265）為肥胖者。本研究結(jié)果顯示，肥胖組患者的年齡、BMI、G0、G60、G120、G180、HOMA-IR、HOMA-β均高于非肥胖組，差異統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01）。肥胖是誘發(fā)各種族IR的危險因素。肥胖狀態(tài)下，由于游離脂肪酸增加、脂質(zhì)沉積、炎癥通路的激活、脂肪細(xì)胞因子異常分泌、巨噬細(xì)胞浸潤脂肪、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及線粒體功能障礙等原因影響胰島素的效應(yīng)通路，導(dǎo)致IR[15]。胰島素抵抗加重，β細(xì)胞通過增加胰島素的分泌以維持正常血糖，當(dāng)其分泌出現(xiàn)失代償，DM的發(fā)生率也相應(yīng)增加。專家共識[8]建議首選生活方式控制體重，在生活方式干預(yù)不能有效地控制體重時，應(yīng)盡早輔助藥物治療。推薦非孕期二甲雙胍治療，療程至少3～6個月，體重下降幅度達(dá)到原體重的至少5%，備孕患者建議使用至確診妊娠。

根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%～9.13%，國內(nèi)約為5.74%，初潮2～3年后青春期月經(jīng)不規(guī)律的青少年且有超重或肥胖、家族史等高危因素，應(yīng)進(jìn)行PCOS的相關(guān)篩查[16]。隨著年齡的增長，PCOS患者的糖代謝異常發(fā)生率逐漸升高。本研究結(jié)果顯示育齡期組的G0、G60、G120均高于青春期組（P<0.01）。青春期組的HOMA-IR均值大于育齡期組，說明青春期組PCOS患者以胰島素抵抗和高胰島素血癥為特點。過多的胰島素分泌進(jìn)一步增加卵巢雄激素分泌，雄激素過多導(dǎo)致腹部脂肪沉積，從而加劇胰島素抵抗，形成了PCOS病理生理的惡性循環(huán)。因此，改善腹型肥胖和減少多余體量可能會控制這種惡性循環(huán)[16]。對青春期確診的PCOS患者應(yīng)及時行OGTT和IRT檢測，了解糖代謝狀態(tài)，及時干預(yù)治療。青春期PCOS的治療要根據(jù)患者的主訴、需求及代謝變化采取規(guī)范化和個體化的對癥治療，并積極預(yù)防遠(yuǎn)期風(fēng)險。

綜上所述，PCOS患者糖代謝異常發(fā)生率較高，肥胖的PCOS患者糖代謝異常更嚴(yán)重。青春期以胰島素抵抗和高胰島素血癥為特點，隨著年齡增長，糖代謝異常的發(fā)生率逐漸升高。在臨床工作中應(yīng)重視對PCOS患者進(jìn)行OGTT、IRT檢測，了解患者糖代謝狀態(tài)，并及時干預(yù)，以改善患者的生育質(zhì)量和減少近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]Elbohoty AE，Amer M，Abdelmoaz M.Clomiphene citrate before and after withdrawal bleeding for induction of ovulation in women with polycystic ovary syndrome： Randomized cross-over trial[J].Journal of Obstetrics & Gynaecology Research，2016，42（8）：966-971.

[2]Fauser BC，Tarlatzis BC，Rebar RW，et al.Consensus on women′s health aspects of polycystic ovary syndrome（PCOS）： the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group[J].Fertil Steril，2012，97（1）：28-38.

[3]Li R，Zhang Q，Yang D，et al.Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China： a large community-based study[J].Human Reproduction，2013，28（9）：2562-2569.

[4]Mortada R，Williams T.Metabolic Syndrome：Polycystic Ovary Syndrome[J].Fp Essentials，2015（435）：30.

[5]Chang J，Azziz R，Legro R，et al.The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group （2004） Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term healt h risks related to polycystic ovary syndrome[J] Fertility & Sterility，2004，81（1）：19-25.

[6]Gheita TA，El-Fishawy HS，Nasrallah MM，et al.Insulin resistance and metabolic syndrome in primary gout： relation to punched-out erosions[J].International Journal of Rheumatic Diseases，2012，15（6）：521-525.

[7]喬杰，李蓉，李莉，等.多囊卵巢綜合征流行病學(xué)研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013（11）：849-852.

[8]中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會.多囊卵巢綜合征診治內(nèi)分泌專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2018，34（1）：1-7.

[9]Pasquali R，Gambineri A.Glucose intolerance states in women with the polycystic ovary syndrome[J].Journal of Endocrinological Investigation，2013，36（8）：648-653.

[10]Morciano A，Romani F，Sagnella F，et al.Assessment of insulin resistance in lean women with polycystic ovary syndrome[J].Fertility & Sterility，2014，102（1）：250-256.

[11]Pauli JM，Raja-Khan N，Wu X，et al.Current perspectives of insulin resistance and polycystic ovary syndrome[J].Diabetic Medicine，2011，28（12）：1445.

[12]Nisenblat V，Norman RJ.Androgens and polycystic ovary syndrome[J].Current Opinion in Endocrinology Diabetes & Obesity，2009，16（3）：224.

[13]吳香春.多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗的臨床分析[J].中國性科學(xué)，2014（6）：12-13.

[14]Asunción M，Calvo RM，San Millán JL，et al.A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain[J].J Clin Endocrinol Metab，2000，85（7）：2434-2438.

[15]Makki K，F(xiàn)roguel P，Wolowczuk I.Adipose tissue in obesity-related in flammation and insulin resistance： cells， cytokines， and chemokines[J].ISRN Inflamm，2013（2013）：139239.

[16]全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會生殖內(nèi)分泌.青春期多囊卵巢綜合征診治共識[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（9）：767-770.

收稿日期：2018-10-9;修回日期：218-11-2

編輯/錢洪飛