陳園婧 王太玲

[摘要]先天性瞼裂狹小綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，致病基因?yàn)槲挥谌旧w3q23上的FOXL2基因，主要表現(xiàn)為上瞼下垂、瞼裂狹小、倒向型內(nèi)眥贅皮及內(nèi)眥間距增寬，還可伴發(fā)其他眼部及眼外癥狀，根據(jù)女性患者是否伴發(fā)卵巢功能早衰可分為兩型。目前，內(nèi)眥贅皮及上瞼下垂矯正術(shù)為矯正眼部畸形的主要治療方法，針對(duì)不同的嚴(yán)重程度可采用不同的手術(shù)方式，而手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)分期的選擇仍存爭(zhēng)議。本文就先天性瞼裂狹小綜合征診療進(jìn)展做一綜述。

[關(guān)鍵詞]先天性;瞼裂狹小;上瞼下垂;倒向型內(nèi)眥贅皮;FOXL2基因;卵巢功能早衰

[中圖分類號(hào)]R777.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0163-04

Abstract： Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome（BPES）is a rare autosomal dominant disease. Mutations of FOXL2 gene are known to cause BPES .It is characterized by four main clinical manifestations： blepharophimosis， ptosis， epicanthus inversus and telecanthus， probably accompanied by other ocular and non-ocular symptoms. According to the existence of premature ovarian failure， BPES can be divided into two types. Epicanthoplasty and blepharoptosis correction is the main treatment of ocular malformation. Surgeons can select different methods based on the severity. However，surgical timing and staging is still controversial. This review aims to summarize advancements of BPES in recent years.

Keywords：congenital; blepharophimosis; ptosis;epicanthus inversus; FOXL2 gene; premature ovarian failure

先天性瞼裂狹小綜合征又稱瞼裂狹小-上瞼下垂-倒向型內(nèi)眥贅皮綜合征（blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome，BPES）、Komoto綜合征等，1841年由Aon Ammon首次報(bào)道，1889年由Vignes詳細(xì)描述[1]。主要臨床表現(xiàn)為雙側(cè)上瞼下垂、瞼裂狹小、倒向型內(nèi)眥贅皮和內(nèi)眥間距增寬，是一種罕見的先天性疾病，發(fā)病率約1/50 000，多為家族性，呈常染色體顯性遺傳，偶有散發(fā)病例，男性多于女性，致病基因是位于染色體3q23上的FOXL2基因[2]。Zlotogora等[3]提出BPES可分為兩型：Ⅰ型為四種典型眼部表現(xiàn)伴女性患者卵巢功能早衰（premature ovarian failure，POF），通過患病男性傳遞，外顯率100%;Ⅱ型為具備四種眼部表現(xiàn)，不伴POF，男女傳代幾率相等，外顯率約為96.5%。本文就近年來BPES病因、臨床表現(xiàn)及治療等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1? BPES的致病原因

眾多遺傳學(xué)研究將BPES致病基因定位于染色體3q23上的FOXL2基因。FOXL2基因?qū)儆赪inged Helix/Forkhead轉(zhuǎn)錄因子大家族，是一個(gè)長(zhǎng)為2.7kb的單外顯子基因，編碼形成含376個(gè)氨基酸的Forkhead轉(zhuǎn)錄因子，包括一個(gè)由 80～100個(gè)氨基酸組成的forkhead DNA結(jié)合區(qū)域和多聚丙氨酸尾[4]。FOXL2基因在發(fā)育中的眼瞼、胚胎及成人卵巢濾泡細(xì)胞及垂體前葉促性腺細(xì)胞中高表達(dá)，提示該基因可能在眼瞼及卵巢發(fā)育中起調(diào)控作用。野生型FOXL2基因可抑制StAR基因及促進(jìn)SIRT1基因的轉(zhuǎn)錄活性，從而調(diào)控類固醇激素的合成與分泌，F(xiàn)OXL2基因發(fā)生突變后，產(chǎn)生的蛋白失去了對(duì)StAR基因的抑制作用及對(duì)SIRT1基因的促進(jìn)作用，從而加速了濾泡的發(fā)育，使大量的未發(fā)育的原始濾泡激活，導(dǎo)致女性患者出現(xiàn)POF[5]。迄今，已檢測(cè)出超過200多個(gè)FOXL2基因突變，包括堿基缺失、錯(cuò)義突變、無義突變、框移突變、密碼子的插入或缺失等。然而，并非在所有BPES患者中均存在FOXL2基因突變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，BPES患者中存在FOXL2基因內(nèi)突變的約占81%，涉及該基因的基因組重排約占17%[6]。Crisponi等[4]對(duì)FOXL2基因突變的遺傳學(xué)研究提示，F(xiàn)OXL2基因不同的突變將引起兩種不同臨床表現(xiàn)的BPES亞型，導(dǎo)致產(chǎn)生截?cái)嗟鞍椎耐蛔兛赡芤養(yǎng)PESⅠ型，引起聚丙氨酸區(qū)域擴(kuò)增使其編碼的蛋白質(zhì)延長(zhǎng)的突變則導(dǎo)致BPESⅡ型可能性大。而FOXL2基因突變與BPES表型之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系尚未完全闡明，因錯(cuò)義突變編碼產(chǎn)生的截?cái)嗟鞍?，若包含完整forkhead結(jié)合域及多聚丙氨酸尾，則無法判斷BPES亞型。Raile等[7]報(bào)道了1例合并POF的女性患者存在聚丙氨酸區(qū)域擴(kuò)增的突變，與上述推定的基因型與表型的對(duì)應(yīng)關(guān)系不一致。故目前尚不能用分子生物學(xué)的方法預(yù)測(cè)女性不孕，遺傳咨詢的開展仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。

2? BPES的臨床表現(xiàn)

2.1 瞼裂狹小：成年人正常水平瞼裂寬度為25～30mm，而BPES患者瞼裂寬度常為20～22mm。

2.2 先天性上瞼下垂：BPES患者上瞼下垂常呈中重度，雙側(cè)對(duì)稱。其發(fā)生主要是由于上瞼提肌發(fā)育不良所致的上瞼提肌肌力減弱。患者為克服上瞼下垂所致的視野減小，常呈現(xiàn)仰首皺額的特殊姿態(tài)。

2.3 倒向型內(nèi)眥贅皮：為內(nèi)眥角前方的一條半月形皮膚皺襞，下瞼皮膚隨下瞼眼輪匝肌走行向上伸展而成。倒向型內(nèi)眥贅皮同時(shí)縮短了瞼裂寬度及高度[1]。

2.4 內(nèi)眥間距增寬：由于內(nèi)眥外移所致。但由于BPES患者眶骨發(fā)育正常，故患者瞳距正常[8-9]。

2.5 其他癥狀：除上述主要臨床表現(xiàn)外，BPES患者眼部表現(xiàn)還可有淚道畸形、小眼球、視神經(jīng)盤缺損及眼球震顫等，因上瞼下垂可致弱視、斜視及屈光不正等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，BPES患者斜視發(fā)生率20%～27%，弱視發(fā)生率39%～56%，均明顯高于普通人群[9]。Dawson等[10]報(bào)道的204例BPES患者中，屈光不正發(fā)生率為34%。Duarte等[11]通過對(duì)21例BPES患者的淚腺體積檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，52.3%的患者存在淚腺缺失。

眼外表現(xiàn)可有鼻梁低平、耳畸形、上顎高拱及短人中等。卵巢功能早衰是BPESⅠ型女性患者典型的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為40歲前發(fā)生閉經(jīng)，血清促性腺激素升高，雌、孕激素減低，B超可見偏小的子宮和條索狀卵巢[12]。此外，Sultan等[13]首次報(bào)道了伴有腭裂及肥厚性心肌病的BPES患者，提示腭裂及心肌病可能也為BPES伴發(fā)癥狀。

3? BPES眼部畸形的治療

BPES臨床表現(xiàn)多樣，涉及多個(gè)學(xué)科，本文主要就矯正眼部畸形的治療方法進(jìn)行綜述。BPES特有的眼部畸形，不僅嚴(yán)重影響患者外觀，并且會(huì)影響視力發(fā)育及心理健康，目前手術(shù)是矯正眼部畸形唯一的治療方式。治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議，早期手術(shù)有利于患兒視力的發(fā)育，而晚期手術(shù)可獲得更確切的治療效果[14]。手術(shù)可分一期或二期完成，大多數(shù)學(xué)者主張分期手術(shù)，首先3～5歲行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，3～6個(gè)月后再行上瞼下垂矯正術(shù)，分期手術(shù)有利于組織增生，減輕局部張力[15-16]。近年來，有部分學(xué)者主張同期手術(shù)，同期手術(shù)可使患者避免多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且內(nèi)眥切口與重瞼切口延續(xù)，術(shù)后內(nèi)眥部瘢痕較輕[17-19]。具體手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇，應(yīng)結(jié)合患者上瞼下垂的程度、提上瞼肌的功能及患者的配合程度等進(jìn)行個(gè)性化選擇[20]。

3.1 內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)：目前，被普遍接受的內(nèi)眥贅皮形成原因是眼輪匝肌纖維起點(diǎn)在內(nèi)眥韌帶處的錯(cuò)位，若下瞼眼輪匝肌淺頭起點(diǎn)交錯(cuò)于內(nèi)眥韌帶上方并覆蓋部分上瞼眼輪匝肌淺頭起點(diǎn)，則形成倒向型內(nèi)眥贅皮。故剪除錯(cuò)亂的肌纖維，改變內(nèi)眥韌帶上眼輪匝肌走向，重新分布皮膚褶皺以減輕表面張力，是內(nèi)眥贅皮矯正的原則[21]。矯正內(nèi)眥贅皮的手術(shù)方法多樣，大致包括兩類：一是切除內(nèi)眥部分皮膚的術(shù)式，如L形切除術(shù);二是依靠皮瓣轉(zhuǎn)位的術(shù)式，包括Mustarde法、Y-V成形術(shù)、Z成形術(shù)、各種改良Z成形術(shù)、V-W法等，理想的矯正術(shù)式應(yīng)既能有效矯正內(nèi)眥贅皮，又能減少內(nèi)眥部瘢痕的產(chǎn)生。

在矯正內(nèi)眥贅皮的同時(shí)，常需輔以牢靠的內(nèi)眥韌帶固定或折疊術(shù)，Lai等[22]認(rèn)為內(nèi)眥韌帶長(zhǎng)度>5mm就應(yīng)處理內(nèi)眥韌帶。折疊法操作簡(jiǎn)單、安全性高，臨床上應(yīng)用廣泛，內(nèi)眥韌帶固定縫合止點(diǎn)可有鼻側(cè)腱膜[23]、鼻淚嵴骨膜[9]等。Mustarde法是矯正重度內(nèi)眥贅皮的經(jīng)典術(shù)式，它是一種兩對(duì)矩形皮瓣移位的雙Z成形術(shù)，手術(shù)效果確切，復(fù)發(fā)率低，但由于需在狹小區(qū)域內(nèi)做多個(gè)切口，術(shù)后內(nèi)眥部位易產(chǎn)生瘢痕，近年來已較少用[24]。Y-V成形術(shù)，也是常用的內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)，即在內(nèi)眥部做橫Y形切口，皮瓣下分離，將贅皮向鼻側(cè)牽引后V形縫合，V形的兩道切口可分別隱藏于重瞼線與淚溝中[25]。Li等[26]回顧比較Mustarde法與Y-V法矯正內(nèi)眥贅皮的效果，結(jié)果提示Y-V法在大于10歲的患者中效果優(yōu)于前者。Song等[15]對(duì)125名BPES患者采用Y-V法矯正內(nèi)眥贅皮，術(shù)后所有患者均獲得滿意的矯正效果。Z成形術(shù)是將Z字形的兩個(gè)皮瓣調(diào)換位置后，使皮膚張力得以重新分布。Sebastiá等[18]采用Z成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)眥韌帶固定術(shù)矯正倒向型內(nèi)眥贅皮，操作簡(jiǎn)單，可達(dá)到與Mustarde法相同的矯正效果。任敏等[19]對(duì)26例患者采用單Z成形術(shù)進(jìn)行矯治，術(shù)后內(nèi)眥贅皮消失，無明顯瘢痕，未出現(xiàn)并發(fā)癥。宋建星等[26]設(shè)計(jì)了內(nèi)眥角重建、鼻側(cè)腱膜固定法矯正內(nèi)眥贅皮，即水平切開內(nèi)眥贅皮處至新內(nèi)眥點(diǎn)，并與鼻側(cè)腱膜縫合固定，因鼻側(cè)腱膜堅(jiān)韌、固定，可有效減小皮膚縫合時(shí)的張力。付思祺等[23]對(duì)16例BPES患者采用鼻側(cè)腱膜固定法，該術(shù)式瘢痕小，長(zhǎng)期隨訪效果滿意。

3.2 上瞼下垂矯正術(shù)：上瞼下垂矯正術(shù)的術(shù)式選擇主要取決于上瞼下垂的程度及提上瞼肌的功能。上瞼提肌肌力>4mm，常選用利用上瞼提肌的術(shù)式，包括上瞼提肌縮短、折疊、前徙術(shù)等，以及近年來新興的Mller肌-結(jié)膜切除術(shù)、瞼板-結(jié)膜切除術(shù)[27-28]等;而對(duì)于上瞼提肌肌力較差的重度上瞼下垂，可選用利用額肌或上直肌力量的手術(shù)[20]。由于BPES患者上瞼下垂常為中重度且肌力較差，故上瞼下垂的矯正以后者為主。

額肌懸吊術(shù)包括直接利用額肌上抬眼瞼的額肌瓣懸吊術(shù)及間接利用額肌力量的額肌筋膜懸吊術(shù)以及利用各種懸吊材料所實(shí)現(xiàn)的懸吊術(shù)等，懸吊材料包括自體闊筋膜、自體顳筋膜、異體鞏膜、硅膠條、縫線、掌長(zhǎng)肌腱、膨體聚四氟乙烯、膠原蛋白及滌綸網(wǎng)片等[29-31]。自體闊筋膜由于來源于自體組織，無排斥反應(yīng)，感染發(fā)生率較低，故成為應(yīng)用最多的懸吊材料[18]。但對(duì)于不滿4歲的患兒，由于闊筋膜未發(fā)育成熟且組織量少，不推薦采用此種方法，可選用異體材料替代[30]。額肌瓣保留了神經(jīng)支配及血管供應(yīng)，從而保留了額肌的收縮性，效果比間接懸吊術(shù)可靠。Song等[15]對(duì)125例患者采用額肌瓣懸吊術(shù)，術(shù)后效果滿意，額肌功能未受影響。而由于患兒額肌尚未發(fā)育成熟，采用該術(shù)式可能會(huì)影響額肌發(fā)育。此外，上瞼臃腫、上瞼遲滯及眼瞼閉合不全等并發(fā)癥發(fā)生率較高[32]。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)是近年來的新興術(shù)式，聯(lián)合筋膜鞘（conjoint fascial sheath， CFS）這一概念最先于1932年由Whitnall提出，是指附著于結(jié)膜上穹窿的上瞼提肌與上直肌間共同的肌腱鞘[33]。2002年，Holmstr?m等[34]首次利用聯(lián)合筋膜鞘矯正上瞼下垂，即將CFS縫合固定于瞼板中上1/3。該術(shù)式是一種動(dòng)力性懸吊，提上瞼動(dòng)作由上直肌與上瞼提肌帶動(dòng)，上直肌與上瞼提肌的運(yùn)動(dòng)方向幾乎相同，比較符合正常生理狀態(tài)。近年來用于矯正重度上瞼下垂取得不錯(cuò)矯正效果[35-37]，也有報(bào)道用于矯正額肌瓣懸吊術(shù)后復(fù)發(fā)性上瞼下垂效果良好[38-39]。Xing等[33]將瞼板同時(shí)懸吊于CFS與上瞼提肌，認(rèn)為較傳統(tǒng)CFS懸吊術(shù)加強(qiáng)了提上瞼的力量，適用于矯正重度上瞼下垂。

3.3 外眥開大術(shù)：并非所有患者均需要，外眥開大適用于采用內(nèi)眥開大和上瞼下垂矯正術(shù)后瞼裂寬度仍不足的患者。外眥開大方法有多種，包括Von Ammon外眥成形術(shù)、Fox 外眥成形術(shù)及Blaseovics外眥成形術(shù)等。Von-Ammon外眥成形術(shù)，先做一外眥切口，剝離外眥部結(jié)膜及球結(jié)膜，再將皮膚與對(duì)應(yīng)的結(jié)膜緣縫合，瘢痕不明顯，操作簡(jiǎn)單且效果佳[15]。于浩等[40]對(duì)8例BPES患者采用上瞼結(jié)膜瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法進(jìn)行外眥開大，將上瞼的結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移到新的外眥角部位，術(shù)后隨訪效果滿意。由于外眥開大部位無睫毛，故開大程度應(yīng)適當(dāng)，小于5mm為宜。

3.4 并發(fā)癥：上瞼下垂矯正術(shù)后會(huì)存在一定程度的瞼裂閉合不全，易導(dǎo)致暴露性角膜炎。若行外眥切開時(shí)不慎切斷外眥韌帶，會(huì)引起下瞼外翻，術(shù)中應(yīng)格外注意。晏紅改等[41]回顧性分析了72例行分期手術(shù)患者的治療效果發(fā)現(xiàn)，一期術(shù)后并發(fā)癥有內(nèi)眥開大不理想、內(nèi)眥瘢痕及溢淚，二期并發(fā)癥有材料排斥、角膜炎、上瞼回退、上瞼緣成角畸形、眉弓部皺褶、眼瞼閉合不全和上瞼遲滯等，予相應(yīng)處理后可有明顯改善。BPES手術(shù)并發(fā)癥及處理方式應(yīng)引起高度關(guān)注，以防引起嚴(yán)重后果。

4? 總結(jié)和展望

先天性瞼裂狹小綜合征因其具有典型的臨床表現(xiàn)，臨床上易診斷。BPES患者伴發(fā)癥狀中，POF是較嚴(yán)重的表現(xiàn)，而目前雖明確了FOXL2基因?yàn)锽PES致病基因，但基因型與表型的對(duì)應(yīng)關(guān)系目前尚未完全明確，產(chǎn)前診斷與遺傳咨詢是現(xiàn)存的難題之一，仍需進(jìn)一步研究。矯正眼部畸形的手術(shù)方法與手術(shù)時(shí)機(jī)、分期的選擇仍存在爭(zhēng)議，各種手術(shù)方式也有待進(jìn)一步改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Oley C，Baraitser M.Blepharophimosis， ptosis， epicanthus inversus syndrome （BPES syndrome）[J].J Med Genet，1988，25：47-51.

[2]Graziadio C，de Moraes FN，Rosa RF，et al.Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome[J].Pediatr Int，2011，53（3）：390-392.

[3]Joel Z，Mitirza C，Tirza C.The blepharophimosis， ptosis， and epicanthus inversus syndrome：delineation of two types[J].Am J Hum Genet，1983，35：1020-1027.

[4]Crisponi L，Deiana M，Loi A.The putative forkhead transcription factor FOXL2 is mutated in blepharophimosis/ptosis/epicanthus inversus syndrome[J].Nat Genet，2001，27：159-166.

[5]Yang XW，He WB，Gong F，et al.Novel FOXL2 mutations cause blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome with premature ovarian insufficiency[J].Mol Genet Genomic Med，2017，6（2）：261-267.

[6]Beysen D，De Paepe A，De Baere E.FOXL2 mutations and genomic rearrangements in BPES[J].Hum Mutat，2009，30（2）：158-169.

[7]Raile K，Stobbe H，Trobs RB，et al.A new heterozygous mutation of the FOXL2 gene is associated with a large ovarian cyst and ovarian dysfunction in an adolescent girl with blepharophimosis/ptosis/epicanthus inversus syndrome[J].Eur J Endocrinol，2005，153（3）：353-358.

[8]Tyers AG.The blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome （BPES）[J].Orbit，2011，30（5）：199-201.

[9]Allen CE，Rubin P.Blepharophimosis ptosis epicanthus Inversus Syndrome （BPES）[J].Int Ophthalmol Clin，2008，48（2）：15-23.

[10]Dawson EL，Hardy TG，Collins JR.The incidence of strabismus and refractive error in patients with blepharophimosis， ptosis and epicanthus inversus syndrome（BPES）[J].Strabismus，2003，11（3）：173-177.

[11]Duarte AF，Akaishi PM，de Molfetta GA，et al.Lacrimal gland involvement in blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome[J].Ophthalmology，2017，124（3）：399-406.

[12]Beysen D，Vandesompele J，Messiaen L，et al.The human FOXL2 mutation database[J].Hum Mutat，2004，24（3）：189-193.

[13]Kaba MDS，Dogan MDM，Bulan MDK，et al.Blepharophimosis， Ptosis， and Epicanthus Inversus Syndrome： Expanding the Phenotype[J].Cleft Palate Craniofac J，2016，53（6）：732-735.

[14]Beckingsale PS，Sullivan TJ.Blepharophimosis a recommendation for early surgery in patients with severe ptosis[J].Clin Exp Ophthalmol，2003，31：138-142.

[15]Song X，Jia R，Zhu H，et al.A modified staged surgical intervention for blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome：125 cases with encouraging results[J].Ann Plast Surg，2015，74（4）：410-417.

[16]Li HY，Li DM.Multistage correction of blepharophimosis： our rationale for 18 Cases[J].Aesthetic Plast Surg，2009，33（4）：576-581.

[17]Savino G，Mandara E，Calandriello L，et al.A Modified One-Stage Early Correction of Blepharophimosis Syndrome Using Tutopatch Slings[J].Orbit，2015，34（4）：186-191.

[18]Sebastiá R，Herzog NG，F(xiàn)allico E，et al.A one-stage correction of the blepharophimosis syndrome using a standard combination of surgical techniques[J].Aesthet Plast Surg，2011，35（5）：820-827.

[19]任敏，騰利.一期手術(shù)矯治先天性瞼裂狹小綜合征[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21（11）：1219-1221.

[20]SooHoo JR，Davies BW，Allard FD， et al.Congenital ptosis[J].Surv Ophthalmol，2014，59（5）：483-492.

[21]Fu F，Ni S，Luo D，et al.Scarless epicanthoplasty and concomitant double eyelidplasty in Chinese eyelids[J].Aesthet Plast Surg，2016，40（5）：840-845.

[22]Lai CS，Lai CH，Wu YC，et al.Medial epicanthoplasty based on anatomic variations[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（9）：1182-1187.

[23]付思祺，宋建星，陳江萍.鼻側(cè)腱膜固定法在先天性小眼征內(nèi)眥贅皮矯正中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（1）：37-39.

[24]Suhk JH，Kiranantawat K，Nquyen AH.Physical evaluation of the asian blepharoplasty patient[J].Semin Plast Surg，2015，29（3）：145-157.

[25]趙思純，王佳琦.內(nèi)眥贅皮的解剖學(xué)研究進(jìn)展和術(shù)式發(fā)展[J].中華整形外科雜志，2018，34（5）：403-406.

[26]宋建星，孫美慶，邢新.東方人內(nèi)眥贅皮的解剖及治療[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2001，7（5）：251-253.

[27]Patel RM，Aakalu VK，Setabutr P，et al.Efficacy of muller's muscle and conjunctiva resection with or without tarsectomy for the treatment of severe involutional blepharoptosis[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2017，33（4）：273-278.

[28]Saonanon P，Sithanon S.External levator advancement versus muller muscle-conjunctival resection for aponeurotic blepharoptosis： a randomized clinical trial[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（2）：213e-219e.

[29]Friedhofer H，Nigro MV，F(xiàn)ilho AC，et al.Correction of blepharophimosis with silicone implant suspensor[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（5）：1428-1434.

[30]WongV，BeckingsaleP，OleyC，etal.Managementofmyogenicptosis[J].Ophthalmology，2002，109（5）：1023-1031.

[31]Hamama J，Khalfi L，Sabani H，et al.Frontalis suspension using autogenous temporal fascia by Fox technique[J].J Stomatol Oral Maxillofac Surg，2018，119（4）：311-314.

[32]劉濤，歐陽天祥.上瞼下垂的手術(shù)治療策略[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2017，28（9）：551-553.

[33]Xing Y，Wang X，Cao Y，et al.Modified combined fascia sheath and levator muscle complex suspension with muller muscle preservation on treating severe congenital ptosis[J].Ann Plast Surg，2019，82（1）：39-45.

[34]Holmstrom H，Santanelli F.Suspension of the eyelid to the check ligament of the superior fornix for congenital blepharoptosis[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2002，36（3）：149-156.

[35]張芳，孫玉峰.結(jié)膜上穹窿聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的臨床療效[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2017，23（6）：399-401.

[36]呂慧驗(yàn)，趙艷.重度先天性上瞼下垂聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌腱膜瓣懸吊術(shù)的效果比較[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2017，39（8）：611-614.

[37]李欣，陸孟婷，蔣艷.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂[J].局解手術(shù)雜志，2018，27（5）：333-336.

[38]張秀葉，王付勇，李華強(qiáng).聯(lián)合筋膜鞘懸吊與提上瞼肌縮短術(shù)治療復(fù)發(fā)性中重度上瞼下垂[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2017，34（4）：709-710.

[39]劉研，康紅.聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)與額肌瓣懸吊術(shù)治療復(fù)發(fā)性上瞼下垂的效果對(duì)比[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2017，4（63）：12326.

[40]于浩，王佳琦，王太玲.針對(duì)小瞼裂綜合征患者的外眥開大新方法[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（11）：1605-1606.

[41]晏紅改，王媛，樊云葳.先天性小瞼裂綜合征術(shù)后并發(fā)癥及處理[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，2017，25（4）：4-6.