陳學(xué)敏 彭瓊

摘要：目的? 探討應(yīng)用外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）聯(lián)合癌胚抗原（CEA）對(duì)結(jié)直腸癌早期診斷的意義。方法? 選取2016年1月～2018年1月來(lái)我院初治的結(jié)直腸癌患者103例為研究組，選取同期我院147例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者為息肉組，體檢中心150例健康體檢者為對(duì)照組。通過受試者工作特征曲線（ROC曲線）測(cè)定NLR診斷結(jié)直腸癌的臨界值，并與CEA聯(lián)合診斷判斷NLR聯(lián)合CEA對(duì)提高結(jié)直腸癌的診斷的特異度及敏感度是否有優(yōu)勢(shì)。結(jié)果? 研究組中性粒細(xì)胞、NLR和CEA的表達(dá)量高于息肉組和對(duì)照組（P<0.05）;對(duì)照組淋巴細(xì)胞的表達(dá)量高于研究組和息肉組，息肉組淋巴細(xì)胞的表達(dá)量高于研究組（P均<0.05）;息肉組NLR和CEA的表達(dá)量均高于對(duì)照組（P<0.05）。通過ROC曲線測(cè)定NLR診斷結(jié)直腸癌的最佳截點(diǎn)值1.760，敏感度83.13%，特異度62.00%，AUC為0.80，95%CI為0.75～0.86。NLR聯(lián)合CEA診斷結(jié)直腸癌的敏感度75.90%，特異度93.35%，AUC為0.89，95%CI為0.84～0.94。結(jié)論? 應(yīng)用NLR對(duì)結(jié)直腸癌的診斷有較高的敏感性與特異性，所以當(dāng)NLR聯(lián)合CEA診斷的時(shí)候，結(jié)直腸癌早期的敏感性和特異性會(huì)有所提高。

關(guān)鍵詞：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值;癌胚抗原;結(jié)直腸癌;早期診斷

中圖分類號(hào)：R735.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.022

文章編號(hào)：1006-1959（2019）02-0075-04

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床上常見的惡性腫瘤之一，隨著人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變加上現(xiàn)在加劇的人口老齡化速度，我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年增加。通過2012年國(guó)際癌癥研究組織（IARC）統(tǒng)計(jì)結(jié)果我們了解到，2012年有136萬(wàn)例的結(jié)直腸癌在全球范圍內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，大概有69萬(wàn)例的患者死于結(jié)直腸癌，在癌癥譜中排第三位，早期結(jié)直腸癌的5年生存率可達(dá)到90%，而晚期則不足10%[1]。故近年來(lái)CRC早期診斷標(biāo)志物的研究一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一。目前癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）是美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)唯一推薦用于CRC監(jiān)測(cè)的腫瘤標(biāo)志物，由Gold和Freeman等于1965年從結(jié)直腸癌中發(fā)現(xiàn)。CRC的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，但其具體的發(fā)病機(jī)制目前仍未闡明[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)，大量的炎癥細(xì)胞和免疫信號(hào)分子在機(jī)體內(nèi)參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展，其中就包括比較重要的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞[4，5]。由于宿主的免疫狀態(tài)和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展存在著重要的關(guān)系，因此可以通過其外周血監(jiān)測(cè)全身炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）聯(lián)合CEA的變化來(lái)研究在CRC早期診斷方面的敏感性和特異性。為此，本研究通過檢測(cè)2016年1月～2018年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的CRC患者103例、結(jié)直腸腺瘤性息肉患者147例、健康對(duì)照組150例的NLR和CEA水平，探討二者在CRC早期診斷的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年1月～2018年1月于安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者103例作為研究組，其中男62例，女41例，年齡31～79歲，平均年齡（60.20±7.21）歲;選取我院同期結(jié)直腸腺瘤性息肉患者147例作為息肉組，其中男78例，女69歲，年齡33～75歲，平均年齡（57.89±6.93）歲;選取同期在我院體檢中心進(jìn)行體檢的健康者150例作為對(duì)照組，其中男80例，女70例，年齡30～78歲，平均年齡（59.32±7.82）歲。三組在性別、年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有受試者均知情同意，經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均未行放化療;②均經(jīng)術(shù)前活檢或術(shù)后病理確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有活動(dòng)性傳染病、血液病或?qū)嶓w器官腫瘤、阻塞性或潰瘍性病變的患者、既往有腫瘤病史、存在感染或嚴(yán)重出血者、伴有其他嚴(yán)重致死性疾病。

1.3儀器與方法? CEA檢測(cè)使用雅培i-2000化學(xué)發(fā)光分析儀（簡(jiǎn)稱i-2000）及配套試劑。血常規(guī)檢測(cè)使用Sysmex XN-1000血液分析儀（簡(jiǎn)稱XN-1000）及配套試劑。所有患者采集空腹靜脈血標(biāo)本2份，一份靜脈血標(biāo)本2 ml，用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝，在XN-1000上檢測(cè)血常規(guī);另一份靜脈血3 ml，無(wú)抗凝劑，1500 g離心10 min，取血清在i-2000上自動(dòng)檢測(cè)。所有項(xiàng)目檢測(cè)前均保證室內(nèi)質(zhì)控在控，收集手術(shù)前患者的血常規(guī)指標(biāo)（包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）和CEA、對(duì)照組的血常規(guī)指標(biāo)和CEA，最后計(jì)算出NLR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的分析處理，（x±s）表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用單因素方差來(lái)進(jìn)行組間的比較，用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)的比較。用四分位數(shù)進(jìn)行表述非正態(tài)分布的計(jì)量資料，用非參Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)組間的比較，運(yùn)用非參Mann-Whitney U檢驗(yàn)做組內(nèi)的比較。采用Logistic回歸分析處理NLR以及CEA的數(shù)據(jù)并采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）進(jìn)行分析以上獨(dú)立和聯(lián)合檢測(cè)性能的指標(biāo)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組間外周血NLR及CEA的比較? 研究組中性粒細(xì)胞的表達(dá)量高于息肉組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），息肉組與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對(duì)照組淋巴細(xì)胞的表達(dá)量高于研究組和息肉組，息肉組淋巴細(xì)胞的表達(dá)量高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組NLR和CEA的表達(dá)量均高于息肉組和對(duì)照組，息肉組NLR和CEA的表達(dá)量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 NLR、CEA對(duì)結(jié)直腸癌的診斷結(jié)果比較? 用NLR作為標(biāo)志物用于區(qū)分結(jié)直腸癌與結(jié)直腸腺瘤性息肉與健康人群，診斷效能評(píng)價(jià)采用ROC曲線表示，臨界值是綜合了特異度和靈敏度兩者之和的最大截?cái)帱c(diǎn)。用NLR診斷結(jié)直腸癌的最佳截點(diǎn)值1.760，敏感度為83.13%，特異度為62.00%，AUC為0.80，95%CI為0.75～0.86。根據(jù)目前對(duì)CEA的研究，以5 ng/ml為診斷界值，即血清CEA≥5 ng/ml被診斷為陽(yáng)性，血清CEA<5 ng/ml為陰性。NLR聯(lián)合CEA診斷結(jié)直腸癌的敏感度75.90%，特異度93.35%，AUC為0.89，95%CI為0.84～0.94。見表2，圖1。

3討論

結(jié)直腸癌起病隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其高死亡率及低生存率，且患者生活質(zhì)量低。從大量研究證據(jù)中發(fā)現(xiàn)：疾病的發(fā)病率和死亡率可以通過結(jié)直腸癌篩查進(jìn)行降低，患者的醫(yī)療成本也可以得到降低[6，7]。目前對(duì)CRC的早期診斷標(biāo)志物以及篩查手段的研究較多，比如糞便潛血試驗(yàn)（FOBT）、結(jié)腸鏡檢查、血清腫瘤標(biāo)志物等都屬于篩查的手段。FOBT雖然簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)，但結(jié)果易受飲食、藥物的影響而出現(xiàn)假陽(yáng)性。且在病理組織出血的情況下才能檢測(cè)出來(lái)，多數(shù) FOBT 陽(yáng)性者腫瘤已是中晚期，很少能發(fā)現(xiàn)早期腫瘤，故該法的篩查效能并不高。結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是結(jié)直腸疾病篩檢的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格相對(duì)昂貴，而且檢查前的準(zhǔn)備工作很繁瑣、費(fèi)時(shí)，在操作過程中可能出現(xiàn)出血或者腸瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因其存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，是一種侵襲性的檢查方法，故選擇進(jìn)行篩查的人依然不多。而研究也發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡的依從性比iFOBT降低了約28%[8]。

惡性腫瘤細(xì)胞在增殖過程中產(chǎn)生或分泌的生化物質(zhì)是腫瘤的標(biāo)志物，其有生物學(xué)特性，并且可以作為標(biāo)志物進(jìn)行腫瘤的早期診斷[9]，其中CEA應(yīng)用最廣泛。CEA是一類糖類蛋白由正常結(jié)腸細(xì)胞進(jìn)行分泌，CRC患者的血清中CEA的含量明顯升高，當(dāng)患者的CEA質(zhì)量濃度高于5 ng/ml時(shí)，患有結(jié)直腸惡性腫瘤可能性很大[10]。研究指出，CEA診斷結(jié)直腸癌敏感性為43%～69%，隨腫瘤進(jìn)展，敏感性逐漸增加，Dukes D期患者敏感性為89%，特異性均在90%以上[11]。由此確定檢測(cè)CRC的首選腫瘤標(biāo)志物是CEA，但是僅僅通過CEA檢測(cè)的話，將會(huì)有40%左右的CRC患者未能被發(fā)現(xiàn)。CEA由于其低敏感性及特異性，無(wú)法單獨(dú)作為一種癌癥篩查的腫瘤標(biāo)志物。不同類型的惡性腫瘤可以產(chǎn)生同一種腫瘤標(biāo)志物，但是一種惡性腫瘤卻也可產(chǎn)生多種腫瘤標(biāo)志物，因此腫瘤標(biāo)志物種類是很多的。如果單純依據(jù)一種腫瘤標(biāo)志物，是不能將其作為診斷某一腫瘤的準(zhǔn)確依據(jù)，而且多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)也會(huì)對(duì)惡性腫瘤診斷的敏感度有很大提高。有關(guān)研究說明[4，12，13]，炎癥反應(yīng)對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)移有至關(guān)重要的作用。通過炎癥細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)、上調(diào)各種細(xì)胞因子、改變腫瘤微環(huán)境等因素，腫瘤局部的炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用、抑制調(diào)亡、對(duì)腫瘤細(xì)胞侵襲與轉(zhuǎn)移進(jìn)行誘導(dǎo)。另一方面，機(jī)體在炎癥反應(yīng)時(shí)可釋放一系列能導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂以及腫瘤免疫逃避的抑制性的免疫介質(zhì);而這些直接體現(xiàn)在腫瘤患者外周血NLR的變化上[14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組NLR和CEA表達(dá)量均高于息肉組和對(duì)照組（P<0.05），息肉組NLR和CEA的表達(dá)量均高于對(duì)照組（P<0.05），提示NLR和CEA的變化趨勢(shì)與機(jī)體良惡性的病變程度相關(guān)。ROC曲線測(cè)定顯示NLR最佳臨界值為1.760，其敏感度、特異度分別為83.13%、62.00%，AUC為0.80，提示外周血NLR對(duì)CRC有一定的診斷價(jià)值，但與國(guó)外人群中結(jié)直腸癌的診斷臨界值2.2不同[15]，仍需更大的樣本進(jìn)行研究。NLR與CEA聯(lián)合對(duì)結(jié)直腸癌診斷的敏感度、特異度分別為75.90%、93.33%，AUC為0.89，故可提高CEA診斷結(jié)直腸癌的敏感度。研究也表明NLR與CEA在血清中的高表達(dá)和CRC預(yù)后不良相關(guān)，兩者聯(lián)合檢測(cè)更具有意義[16]。

NLR作為細(xì)胞的絕對(duì)值計(jì)數(shù)，是因?yàn)樗哂邢鄬?duì)的穩(wěn)定性、能反映機(jī)體炎性反應(yīng)和腫瘤免疫反應(yīng)之間的相對(duì)平衡狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)。NLR在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)備受關(guān)注，對(duì)結(jié)直腸癌的早期篩查有重要意義，是由于它具有一定的敏感度和特異度，而且作為常規(guī)檢查還具有簡(jiǎn)便、易行、快速、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。我們未來(lái)需要更高標(biāo)準(zhǔn)化NLR臨界值、還要通過大樣本多中心前瞻性隨機(jī)研究來(lái)為臨床提供更為充足的科學(xué)理論依據(jù)，才能進(jìn)一步地促進(jìn)在臨床實(shí)踐中NLR的實(shí)際應(yīng)用和驗(yàn)證在消化道腫瘤中NLR預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。

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收稿日期：2018-9-13;修回日期：2018-9-23

編輯/楊倩