王姝 高宏宇 楊國(guó)英 劉汝平

[摘要]目的：觀察發(fā)育完全的自體智齒移植修復(fù)下頜第一磨牙的臨床效果，探討對(duì)自體牙移植成功的影響因素。方法：對(duì)16例下頜第一磨牙殘冠或缺失、智齒發(fā)育完全且已萌出的患者行自體智齒牙移植修復(fù)下頜第一磨牙，術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月復(fù)診時(shí)進(jìn)行臨床和影像學(xué)檢查，觀察智齒移植的成活率。結(jié)果：自體智齒移植1年后，成活率達(dá)100%。結(jié)論：自體牙移植臨床效果滿意，可成為牙列缺損的修復(fù)方式。

[關(guān)鍵詞]智齒;自體牙移植;微創(chuàng)拔牙;成活率;療效評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)]R782.12? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0117-03

Abstract： Objective? To observe the clinical effects of autotransplantation of fully developed wisdom teeth on the mandibular first molars and to explore the factors affecting the success of autotransplantation. Methods? Autotransplantations were performed on 16 patients with residual crowns or missing mandibular first molars and with fully developed wisdom teeth. Clinical and imaging examinations were performed at 1， 3， 6 and 12 months after autotransplantation in order to observe the survival rate. Results? The survival rate of wisdom teeth after autotransplantation was100%.? Conclusion? The clinical effect of autotransplantation is satisfactory and autotransplantation can be used as a repair method for dentition defects.

Key words： wisdom teeth; autotransplantation; minimally invasive tooth extraction; clinical application; efficacy evaluation

自體牙移植按手術(shù)方法的不同可分為三類：傳統(tǒng)移植、牙槽內(nèi)移植及意向再植[1]。傳統(tǒng)自體牙移植最常見(jiàn)的適應(yīng)證是將形態(tài)完好、牙根無(wú)明顯變異的健康第三磨牙（智齒）移植入因殘根、殘冠、外傷及折裂等原因無(wú)法保留而需拔除的第一或第二磨牙的位置。本研究通過(guò)總結(jié)16例行自體智齒移植修復(fù)下頜第一磨牙患者的臨床資料，以期為臨床自體牙移植術(shù)提供參考依據(jù)，特別是針對(duì)青年磨牙缺失提供一種可選的修復(fù)方案。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2016年3月-2017年8月就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科門診的16例患者為研究對(duì)象，其中男6例，女10例，年齡20～29歲。受牙因牙體牙髓疾病無(wú)法修復(fù)而需要拔除者11例，長(zhǎng)期缺失者5例。供牙牙位包括上頜智齒14例，下頜智齒2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于30歲的口腔衛(wèi)生良好的患者;②下頜第一磨牙殘根、殘冠或缺失;③有可利用的已萌出的智齒，X線片證實(shí)智齒牙根已發(fā)育完全。16例患者，5例下頜第一磨牙缺失，11例下頜第一磨牙殘根或殘冠，其中有5例下頜第一磨牙根尖有慢性炎癥。術(shù)前行CBCT和下頜第一磨牙X線片檢查，根據(jù)下頜第一磨牙根尖X線影像確定同期手術(shù)還是二期手術(shù)，并根據(jù)根尖周有無(wú)炎癥分為A組（5例）和B組（11例）。16例患者中8例行智齒拔除即刻根管治療，8例術(shù)后1個(gè)月行根管治療。移植牙供區(qū)與受區(qū)部位關(guān)系見(jiàn)表1，表中將5例下頜第一磨牙缺失者劃分為受區(qū)無(wú)炎癥組。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估患者全身情況，拍攝CBCT及下頜第一磨牙X線片，分析患牙和受牙區(qū)特點(diǎn)，供牙牙位、牙根形態(tài)特點(diǎn)，并對(duì)供牙牙體及受區(qū)的間隙、骨量進(jìn)行測(cè)量。所有患者在充分告知治療過(guò)程和療效后，均簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)：下頜第一磨牙缺失組手術(shù)操作過(guò)程：局麻顯效后，微創(chuàng)法完整拔除智齒，浸泡在生理鹽水中，種植機(jī)預(yù)備好受區(qū)牙槽窩后將智齒植入，嚴(yán)密縫合牙齦創(chuàng)口，再用麻花絲和流動(dòng)樹脂將智齒與前后鄰牙固定。下頜第一磨牙存在組患者根據(jù)根尖周情況有無(wú)炎癥分為A、B兩小組。A組：因下頜第一磨牙根尖周慢性炎癥（X線片表現(xiàn)為根尖周低密度影），需先拔除患牙，搔刮根尖周肉芽組織，拔牙后口服消炎藥（頭孢類藥物和甲硝唑）1周，拔牙1個(gè)月后復(fù)診拍牙片，待受區(qū)根尖周低密度影像消失后擇期行智齒拔除自體移植修復(fù)，二期自體牙移植術(shù)過(guò)程同缺失組患者。B組患者下頜第一磨牙根尖周無(wú)病變，局麻下同期行微創(chuàng)智齒拔除+受區(qū)患牙拔除+受牙區(qū)牙槽窩制備+智齒植入+移植牙固定術(shù)。植入固定后立即拍攝牙片。

8例患者行智齒拔除后即刻根管治療，具體步驟：首先微創(chuàng)拔除智齒，生理鹽水紗布包裹智齒行根管治療，同時(shí)用種植機(jī)對(duì)牙槽窩按智齒牙根長(zhǎng)度及寬度進(jìn)行制備，將根管治療好的供牙放入初期移植窩，檢查頰舌向位置，牙根進(jìn)入深度及鄰牙接觸情況。繼續(xù)修整移植窩，使移植牙完全就位，與對(duì)頜牙無(wú)咬合。為使智齒牙冠順利就位，必要時(shí)可做適度旋轉(zhuǎn)或用金剛砂車針對(duì)牙冠近遠(yuǎn)中徑進(jìn)行調(diào)整。供牙完全就位于新鮮制備的牙槽窩后，嚴(yán)密縫合牙齦，與鄰牙固定，術(shù)中供牙離體時(shí)間控制在20min內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后隨訪與療效評(píng)價(jià)：術(shù)后1周拆線，術(shù)后4周拆除固定裝置。所有患者按要求在術(shù)后1、3、6 個(gè)月及1 年來(lái)院復(fù)診，行臨床及影像學(xué)檢查。依據(jù)Tsukiboshi 等[1-2]推薦的自體牙移植術(shù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括成功、存留和失敗三種情況。

2? 結(jié)果

16例患者，供牙牙位包括上頜智齒14例，下頜智齒2例。同期移植11例，拔除患牙后4周行二期移植5例。術(shù)后隨訪1年，16例智齒自體移植修復(fù)下頜第一磨牙患者的成活率為100%。

3? 討論

自體牙移植作為牙列缺損的治療手段，目前已發(fā)展成為一種安全、可預(yù)測(cè)的技術(shù)[3-5]。文獻(xiàn)報(bào)道自體牙移植可獲得極好的成功率[6-8]。Chung等[9]報(bào)道26例牙根發(fā)育完全的自體牙1年成活率為98%，5年存活率為90.5%。當(dāng)臨床上遇到合適的自體牙移植病例，并經(jīng)過(guò)全面評(píng)估證實(shí)自體牙移植優(yōu)于其他治療方法時(shí)，可建議患者將自體牙移植作為治療的首選方案。一般來(lái)說(shuō)，患者年齡越小，組織細(xì)胞活性越高、再生能力越強(qiáng)，預(yù)后越好。本研究所選病例均不超過(guò)30歲，移植的智齒牙體及牙周均健康，智齒自體移植術(shù)后1年的存活率100%，高于相關(guān)報(bào)道。分析其原因有兩點(diǎn)：①入組病例均為年輕患者，口腔衛(wèi)生良好;②病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間僅1年。筆者推測(cè)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，存活率可能會(huì)降低。

成功的自體牙移植取決于患者、供牙和受牙區(qū)的具體情況[10]。傳統(tǒng)的自體牙移植技術(shù)包括供牙的拔除和受區(qū)牙槽窩的制備。自體牙移植過(guò)程中牙周韌帶受到創(chuàng)傷，術(shù)后常發(fā)生牙根外吸收，因此，供區(qū)牙齒拔除時(shí)應(yīng)盡可能無(wú)創(chuàng)傷。形態(tài)異常的牙根拔除非常困難，不適合作為供牙，根尖孔開(kāi)放或閉合的牙齒均可選擇為供牙;然而，牙根發(fā)育完成2/3～3/4的供牙自體移植預(yù)后較好[11-12]。Devlin等[13]發(fā)現(xiàn)上頜區(qū)域的供牙進(jìn)行移植的成功率高于下頜，可能原因?yàn)樯项M骨骨質(zhì)比下頜骨疏松，牙齒拔除時(shí)的創(chuàng)傷較小。下頜平均骨密度是上頜的2倍，大約是上頜后牙區(qū)骨密度的3倍。由此也可解釋本研究中16例自體牙移植全部成活，因?yàn)檫x取的供牙中14例為上頜智齒，占87.5%。

微創(chuàng)拔除供牙并立即轉(zhuǎn)移至受體部位以盡量減少牙周膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)可以減少牙根吸收的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道供牙離體時(shí)間小于15min能有效提高移植牙的存活率，小于1min 能顯著降低牙髓壞死的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中供牙離體時(shí)間控制在20min內(nèi)。移植牙存活的最重要決定因素是移植牙牙周膜的持續(xù)活力。研究認(rèn)為拔牙后新鮮的受區(qū)牙槽窩比人工鉆孔形成的牙槽窩具有更高的成功率，這歸功于新鮮牙槽窩中的牙周韌帶祖細(xì)胞。盡量減少炎癥對(duì)牙周韌帶細(xì)胞的適當(dāng)分化很重要。通過(guò)修剪和緊密縫合牙齒周圍的牙齦袖口，以防止感染因子，可使感染最小化。來(lái)自移植牙的炎性牙髓反應(yīng)最小化也很重要，本研究中所有患者在術(shù)前30min口服抗生素，術(shù)后口服抗生素1周預(yù)防炎癥的發(fā)生，術(shù)后無(wú)1例感染發(fā)生。此外，筆者發(fā)現(xiàn)縫合創(chuàng)口后使用牙周塞制劑有利于隔離移植牙與口腔內(nèi)環(huán)境，預(yù)防感染因子的侵入，因此建議使用牙周塞制劑。

移植術(shù)后牙齒的固定方法存在爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為剛性?shī)A板對(duì)牙周和牙髓愈合產(chǎn)生不利影響。 彈性?shī)A板固定7～10d更合適，因?yàn)檫@種功能性運(yùn)動(dòng)可刺激牙周韌帶細(xì)胞活性和骨修復(fù)。移植牙術(shù)后固定的方法有多種，如絲線8字結(jié)扎固定、鋼絲結(jié)扎固定、樹脂夾板、正畸弓絲等，具體固定方法應(yīng)由移植的初始穩(wěn)定性決定，供牙在受區(qū)牙槽窩中非常合適且與鄰牙鄰接較好，一般的褥式縫合就足夠。本研究組認(rèn)為只要移植牙在受區(qū)牙槽窩內(nèi)有良好的初期穩(wěn)定性，就不必行夾板或鋼絲外固定。移植牙固定后必須進(jìn)行咬合檢查，智齒植入受牙區(qū)后檢查正中頜位與側(cè)方頜位時(shí)的咬合關(guān)系，若存在早接觸，仔細(xì)調(diào)整咬合，以消除咬合創(chuàng)傷因素[15]。術(shù)后強(qiáng)調(diào)患者注意口腔衛(wèi)生，1個(gè)月內(nèi)不用患側(cè)咀嚼食物，1～3個(gè)月吃軟食，半年后可恢復(fù)正常飲食[16]。

有文獻(xiàn)建議完全發(fā)育的供體牙齒，根管治療應(yīng)該在移植后2周開(kāi)始。選擇2周是為了在最初的愈合階段盡量減少對(duì)牙周韌帶的創(chuàng)傷，而且延遲根管治療將會(huì)增加牙髓感染再吸收的幾率。但Murtadha等[17]對(duì)252例自體牙移植密切監(jiān)測(cè)1～29年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一些具有完整根間孔閉合的自體移植牙齒不接受根管治療可能有血運(yùn)重建的潛力，建議重新考慮自體牙移植后常規(guī)進(jìn)行根管治療是否必要。本研究對(duì)比了自體牙即刻根管治療與術(shù)后1個(gè)月根管治療對(duì)愈后的影響，隨訪1年未見(jiàn)兩者存在差異。

自體移植牙的美妙之處在于它具有生物性，能夠與相鄰的牙齒和發(fā)育的頜骨協(xié)調(diào)一致。自體牙移植成功即可確保牙周韌帶生理刺激的存在而維持牙槽骨高度。只要供體牙及牙周相對(duì)健康，受區(qū)骨量相對(duì)充足，供牙大小與受牙區(qū)空間尺寸相仿就滿足自體牙移植的適應(yīng)證。它可以使無(wú)功能的牙齒得到有效利用。自體移植學(xué)已經(jīng)取得的進(jìn)展和研究表明它可成為牙列缺損修復(fù)的一種治療方法，特別是為成長(zhǎng)中的青少年提供了一種具有生物學(xué)潛能且經(jīng)濟(jì)的治療方法。本研究是對(duì)自體牙移植術(shù)臨床應(yīng)用的初步研究，因病例少導(dǎo)致結(jié)果無(wú)差異性、無(wú)統(tǒng)計(jì)意義是其不足之處，我們將繼續(xù)收集此類臨床患者，不斷總結(jié)分析自體牙移植技術(shù)。

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