李靜 白朝輝

作者單位：450018 河南鄭州，鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院

處方作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是醫(yī)師對患者用藥的書面文件，是藥學人員調(diào)配藥品的依據(jù)，處方的質(zhì)量直接關系到醫(yī)療效果[1]。處方點評是根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書、單位處方點評工作制度等進行綜合評價[2]。及時掌握不合理用藥和采取干預措施，可以提高處方質(zhì)量，保障兒童用藥安全。

1 材料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院由醫(yī)院信息科自動抽取全院47 個科室約450 位醫(yī)生所開具的42 536 張?zhí)幏?，通過我院處方點評系統(tǒng)進行點評。

1.2 方法 按照《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》以及藥品說明書等，對其中不合理處方進行分析評價。

2 結(jié)果

平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)，門診抗菌藥物使用率，急診抗菌藥物使用率，注射劑使用率，國家基本藥物使用率，處方平均金額，見表1。不合理處方的主要問題及分類見表2。

表1 處方點評基本指標情況

表2 不合理處方分類匯總（張）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院平均合理處方百分率為96.14%，不符合三級甲等兒童醫(yī)院處方合格率＞99%的規(guī)定，提示我們應該加強《處方管理辦法》的學習，以提高處方合格率；我院單張?zhí)幏狡贩N數(shù)為2.01 種，符合《處方管理辦法》中“每張?zhí)幏讲坏贸^5 種藥品”的規(guī)定，也與世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構平均處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8 種的標準相符[3]；門診抗菌藥物使用率和急診抗菌藥物使用率分別為17.77%和34.57%，達到了《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》對兒童醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%、急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%的要求[4]。注射劑使用率為30.96%，這是由于兒童病情發(fā)展較快，服藥依從性差，從而導致我院注射劑使用率一直偏高；我院國家基本藥物使用率為25.32%偏低，已公布的《國家基本藥物目錄（基層版）》（2009 版），包括化學藥品、中成藥共307 個藥品品種[5]。由于可供兒童使用的劑型少，兒童醫(yī)保門診報銷的比例也低，希望醫(yī)院可以加強這方面的學習，根據(jù)科室的具體情況，采取措施，優(yōu)先使用基本藥物，積極提升基本藥物使用比例。

3.1 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 本次處方點評中處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占47.77%，點評中發(fā)現(xiàn)有的未寫臨床診斷，有的臨床診斷寫成字母首拼，如“HXDGX”“QG”等，《處方管理辦法》中明確指出，臨床診斷需填寫清晰完整，醫(yī)生臨床診斷書寫不完整，不利于患者了解病情，更不利于藥師審查處方與所開具藥品的合理性，產(chǎn)生這些問題的處方，經(jīng)過分析是由于首診醫(yī)生忘記填寫臨床診斷或者填寫臨床診斷時未切換輸入方法造成的，希望我院醫(yī)師積極學習《處方管理辦法》，這樣更利于患者了解病情，利于藥師審查處方的合理性，減少醫(yī)患矛盾。

3.2 用法用量不適宜 我院用法用量不適宜處方主要體現(xiàn)在抗生素類，如注射用頭孢硫脒（仙力素）、注射用頭孢他定（靈迅）等，醫(yī)生開具處方時經(jīng)常1天1 次或者1 天2 次，這種用法明顯不符合β-內(nèi)酰胺類的藥動學特征，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期短，為時間依賴型抗菌藥物，抗菌效果取決于體內(nèi)藥物濃度維持在最低抑菌濃度（MIC）以上的時間，在MIC 的4～5 倍時再增加劑量療效不再提高，在MIC 以下時細菌又很快繁殖。因此，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物除頭孢曲松外一般每6～8h 給藥1 次[6]?？咕幬锱R床應用管理需要醫(yī)務科、藥學部、微生物室以及臨床科室共同配合，協(xié)同管理，希望各科室繼續(xù)加強抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物合理使用，減少抗菌藥物濫用。

3.3 適應證不適宜 如診斷為呼吸道感染，開具注射用單磷酸阿糖腺苷，注射用單磷酸阿糖腺苷藥品說明書顯示其適應證為用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細胞病毒感染，呼吸道常見的病毒主要有呼吸道合胞體病毒（RSV 最常見）、流感病毒（IFV）、副流感病毒（PIFV）、腺病毒（ADV）、腸道病毒（EV）、鼻病毒、冠狀病毒等。其中只有腺病毒是DNA 病毒，其余均是RNA 病毒，作為抗DNA 病毒的阿糖腺苷用于RNA 病毒引起的感染，這種用藥不合理。

3.4 藥品劑型或給藥途徑不合理 例如“莫匹羅星乳膏”“止痛消炎膏”是皮膚科類的外用藥，醫(yī)師開成“1 天2 次，口服”；“開喉劍噴霧劑”“口腔炎噴霧劑”用法開為“口服”，造成這類不合理處方的原因，主要是大夫開具處方時粗心大意，未仔細檢查用法用量，建議醫(yī)師在開具處方后，及時檢查處方的完整性和合理性。

3.5 遴選的藥品不適宜 患兒發(fā)熱，選用磷酸奧司他韋顆粒，磷酸奧司他韋顆粒主要用于兒童的甲型和乙型流感治療，發(fā)熱應該首選退燒藥。又如患兒10 個月，診斷為免疫力低下，醫(yī)師開具細菌溶解產(chǎn)物膠囊（泛福舒），該藥禁忌中指出1 歲以下小兒不能使用，因此建議醫(yī)師改為別的提高免疫力的藥品，醫(yī)師開具處方時應該熟知該藥品的禁忌證及注意事項，避免此類問題發(fā)生。

3.6 用法用量含糊不清 醫(yī)師給患兒開具頭孢羥氨芐片（力欣奇），用法“1 天2 次，1 次0.225”;頭孢羥氨芐規(guī)格為1 片0.25g，建議咨詢大夫具體用法用量，醫(yī)師開具處方時應該考慮患兒的情況，選擇更方便、快捷的方法。

綜上所述，我院處方合格率還有待提高，科室提出了一系列整改措施：①醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報個人處方合格率后十位的醫(yī)生，并與醫(yī)院績效考核掛鉤，督促臨床醫(yī)師提高處方合格率。②藥學部每月中旬把上月藥事管理情況掛到內(nèi)網(wǎng)藥學部論壇，并發(fā)信息通知科主任，科主任根據(jù)本科室存在的問題，制定整改措施，填寫整改通知書，并及時反饋至藥學部郵箱。③信息科與藥學部對接，有什么問題及時上報，及時處理。我院正在進行HIMSS7 系統(tǒng)調(diào)試，到時藥物相互作用審查、單次劑量審查、給用途徑審查、重復用藥審查等不合理處方都會及時攔截。④定期組織藥學人員學習藥品說明書，學習藥學新的理論和知識。⑤發(fā)放藥品時必須“四查十對”?？傊t(yī)師跟藥師要共同保障兒童的合理用藥，避免差錯發(fā)生。