王瑋琳 曹高凱 馬航 郭慶功 劉愛(ài)國(guó)

作者單位：475001 河南開(kāi)封，河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科

患者，女，73 歲，以“雙髖關(guān)節(jié)疼痛15年，加重1年余”為主訴入院。專科查體：雙髖部皮膚完整，色澤及皮溫?zé)o異常，雙下肢等長(zhǎng)，雙側(cè)腹股溝中點(diǎn)壓痛，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均明顯受限，雙側(cè)4 字試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢肌力及肌張力無(wú)明顯異常，雙下肢皮膚感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，末梢血運(yùn)良好。診斷：雙側(cè)股骨頭壞死（ARCO Ⅳ期）。既往體健，術(shù)前血紅蛋白105g/L，血小板168×109/L，凝血功能正常，雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超示：雙側(cè)髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股總、股淺、腘動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。

入院后第5 天全麻下行一期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。先行左側(cè)，再行右側(cè)，全麻后仰臥位，取髖部外側(cè)切口，長(zhǎng)約10cm，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，沿臀中肌及闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，臀中肌向后牽開(kāi)，將股直肌向前牽開(kāi)，顯露髖關(guān)節(jié)，下肢擺4 字，脫位股骨頭，擺鋸截骨，取出股骨頭，測(cè)量前傾角及外翻角，逐號(hào)髖臼銼磨銼髖臼，廣泛滲血后安裝52mm髖臼，安裝內(nèi)襯，骨髓腔擴(kuò)髓，安裝9 號(hào)生物型股骨柄假體，安裝28+0 球頭（嘉思特，中國(guó)），牽引復(fù)位，反復(fù)沖洗并活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。每側(cè)手術(shù)時(shí)間約為70min，出血約400ml，術(shù)后引流管持續(xù)開(kāi)放，24h 內(nèi)拔除，總引流量約500ml。

術(shù)后患者回病房后即給予雙下肢氣壓治療，指導(dǎo)股四頭肌及踝泵鍛煉，術(shù)后第3 天雙拐輔助下行走。

術(shù)后6h 給予注射用低分子肝素鈣（賽博利，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，中國(guó)）5 000IU，qd。術(shù)后前12 天，患者雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好，切口處無(wú)滲液無(wú)紅腫，術(shù)后第0、1、2、5 天復(fù)查血常規(guī)提示血小板計(jì)數(shù)均正常。術(shù)后第9 天血小板計(jì)數(shù)為39×109/L，未給予特殊處理，術(shù)后第13 天晚，患者突發(fā)左下肢腫脹疼痛且持續(xù)性加重，急查血常規(guī)提示血小板60×109/L，急查下肢動(dòng)靜脈血管彩超示：左側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈內(nèi)血栓形成，左側(cè)股總、股淺靜脈、股深靜脈近段血流呈瘀滯狀態(tài)，左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，左側(cè)下肢皮下軟組織水腫（圖1）。

圖1 左下肢動(dòng)靜脈血管彩超

請(qǐng)血管外科會(huì)診，繼續(xù)給予低分子肝素鈣治療，下肢抬高位制動(dòng)。術(shù)后第14 天復(fù)查血常規(guī)提示血小板53×109/L，術(shù)后第15 天血小板42.2×109/L，停用低分子肝素鈣，改為華法林口服，定期檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值。術(shù)后第17 天血小板53×109/L，術(shù)后第18 天血小板69×109/L，術(shù)后第21 天血小板82×109/L，術(shù)后第23日血小板117×109/L，術(shù)后第31 天血小板140×109/L，術(shù)后第57 天血小板137×109/L。

討論 肝素相關(guān)性血小板減少癥（Heparininduced thrombocytopenia，HIT）是一種與肝素相關(guān)的血小板異常激活狀態(tài)，突出表現(xiàn)為一過(guò)性或持續(xù)性血小板減少，伴或不伴病理性血栓形成。伴病理性血栓形成者稱為肝素相關(guān)性血小板減少并血栓形成癥（Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis HITT）[1]。低分子肝素是臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常用抗凝藥物[2]，但因HITT 發(fā)生率低[0.3%（國(guó)內(nèi)）[3,4]及0.6%（國(guó)外）[5]，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易出現(xiàn)漏診，延誤治療時(shí)機(jī)。

HIT 分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型為非免疫介導(dǎo)型，是肝素直接結(jié)合血小板，使之聚集而減少。Ⅱ型為免疫介導(dǎo)型，血小板被激活之后釋放出α 顆粒，α顆粒中的血小板因子4（PF4）與肝素形成肝素-PF4（H-PF4）大分子復(fù)合物，兩者構(gòu)象發(fā)生變化，暴露出多個(gè)抗原表位發(fā)生免疫反應(yīng)，機(jī)體產(chǎn)生以IgG 最為常見(jiàn)的免疫球蛋白，直接與H-PF4 形成IgG-HPF4 復(fù)合物并結(jié)合到血小板膜受體上，使大量血小板激活、凝聚并數(shù)量下降，血小板大量激活后血小板膜泡釋放具有促凝作用的α 微顆粒，激活凝血系統(tǒng)最終導(dǎo)致血栓形成[6]。

HIT 臨床表現(xiàn)常為血小板減少，多發(fā)于肝素應(yīng)用5～14 天以后，但如有3 個(gè)月內(nèi)曾使用過(guò)肝素，其可在再次使用肝素后幾個(gè)小時(shí)出現(xiàn)[7]，血小板常迅速下降至100×109/L 以下或比基礎(chǔ)值減少50%以上[8,9]。 HITT 的形成常是患者死亡的主要原因，血栓形成多為靜脈血栓，以下肢靜脈血栓和肺栓塞最為常見(jiàn)。

目前HIT 尚無(wú)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能依靠臨床并結(jié)合相應(yīng)實(shí)驗(yàn)檢查，臨床主要預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)為4Ts，14C 血清素釋放試驗(yàn)有較高的特異性及敏感性，但由于14C 具有放射性，臨床很難廣泛應(yīng)用[10,11]。

HIT 一旦發(fā)生應(yīng)立即停止一切肝素相關(guān)藥物應(yīng)用，包括臨床常用的肝素留置針?lè)夤芤?，為預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓形成應(yīng)改用其他抗凝藥物如利伐沙班[2]。待血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常并且穩(wěn)定后才可應(yīng)用華法林治療，HIT 需應(yīng)用4～6 周，HITT 應(yīng)用12 周。只有當(dāng)患者出血或行較大的侵入性外科操作時(shí)才考慮輸注血小板[12]。

本例應(yīng)用低分子肝素鈣治療術(shù)后第9 天血小板計(jì)數(shù)下降至39×109/L，術(shù)后第13 天出現(xiàn)左下肢血栓并且能排除其他原因引起的血小板減少，4Ts評(píng)分為8 分，可以確診為HITT。本例在治療過(guò)程中第9 天就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血小板降低，但未尋找到其他原因，對(duì)HIT 認(rèn)識(shí)不足，未能及時(shí)診斷HIT 并停用低分子肝素鈣，當(dāng)血栓形成后亦未考慮到HITT 并繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈣，且后續(xù)治療中血小板計(jì)數(shù)未恢復(fù)到正常就應(yīng)用華法林，萬(wàn)幸的是本例患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間治療順利康復(fù)出院。我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)HITT，及早診斷并及時(shí)正確的治療，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。建議關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用肝素相關(guān)藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板并多次復(fù)查相關(guān)彩超。