方艷麗

作者單位：476000 河南省商丘市中心醫(yī)院麻醉科

顱腦手術(shù)作為一種較為復(fù)雜的腦外科手術(shù)，其手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)且術(shù)中侵入性操作較多，極易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加心腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中麻醉方法對(duì)手術(shù)的順利實(shí)施影響較大[1]。理想的麻醉方法應(yīng)具備鎮(zhèn)痛效果好且起效快等特點(diǎn)，同時(shí)還需保障患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[2]。阿片類藥物已成為顱腦手術(shù)麻醉中常用藥物，其中瑞芬太尼起效快且半衰期短，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，已多被用于腦外科手術(shù)中[3]。丙泊酚麻醉誘導(dǎo)快速、可控性高，是目前常用的麻醉輔助用藥[4]。鑒于此，本研究觀察瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腦代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1～12月于我院行顱腦手術(shù)的114 例患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，各57 例，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與。觀察組：男35 例，女22 例；年齡25～73 歲，平均（48.52±5.07）歲；顱腦外傷24 例，顱內(nèi)腫瘤17 例，高血壓顱內(nèi)出血16例。對(duì)照組：男32 例，女25 例；年齡24～71 歲，平均（48.49±5.11）歲；顱腦外傷26 例，顱內(nèi)腫瘤17例，高血壓顱內(nèi)出血14 例。兩組基本資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①具有顱腦手術(shù)治療指征，且可耐受瑞芬太尼、丙泊酚治療；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③精神狀態(tài)良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重肝、腎功能不良者；②伴有水電解質(zhì)紊亂者。

1.3 方法 入選者入室后行心電圖、心率（Heart rate，HR）、血壓監(jiān)測(cè)，并將0.1g 苯巴比妥鈉、0.5mg阿托品于術(shù)前30min 肌肉注射，開放靜脈通路，使用靜脈麻醉靶控技術(shù)實(shí)施全麻處理。對(duì)照組將2mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084457）、0.6mg/kg 羅庫溴胺靜脈注射，待意識(shí)消失后實(shí)施氣管插管處理，以丙泊酚靶濃度30.25 μg·kg-1·min-1、芬 太尼 靶 濃度30.25μg·kg-1·min-1行術(shù)中維持。觀察組給予丙泊酚、羅庫溴胺靜脈注射，使用方法、劑量同上，且行氣管插管，以丙泊酚靶濃度30.25μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030198）靶濃度為0.25μg·kg-1·min-1行術(shù)中維持。入選者行機(jī)械通氣，且維持呼氣末二氧化碳分壓30mmHg。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、拔管即刻（T1）對(duì)兩組HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP) 水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并觀察T0、停藥后5min（T2）時(shí)頸內(nèi)靜脈血氧含量（blood oxygen content of internal jugular vein，CjvO2）、腦氧代謝率（cerebral oxyen metabolism rate，CMRO2）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、MAP 水平比較 T0 時(shí)兩組HR、MAP 水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1 時(shí)與對(duì)照組相比，觀察組HR、MAP 水平相對(duì)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時(shí)刻兩組HR、MAP 水平對(duì)比（±s）

表1 不同時(shí)刻兩組HR、MAP 水平對(duì)比（±s）

注：與同組T0 時(shí)相比，*P＜0.05

組別 HR（次/min） MAP（mmHg）T0 T1 T0 T1對(duì)照組（n=57） 79.85±18.24 95.87±20.36* 98.63±16.48 126.34±19.92*觀察組（n=57） 79.91±18.22 80.14±15.81 98.59±18.52 102.30±20.16 t 0.018 4.607 0.012 6.404 P 0.986 0.000 0.990 0.000

2.2 兩組CjvO2、CMRO2水平比較 T0 時(shí)兩組CjvO2、CMRO2水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2 時(shí)與對(duì)照組相比，觀察組CjvO2、CMRO2水平相對(duì)較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同時(shí)刻兩組CjvO2、CMRO2 水平對(duì)比（±s）

表2 不同時(shí)刻兩組CjvO2、CMRO2 水平對(duì)比（±s）

注：與同組T0 時(shí)相比，*P＜0.05

組別 CjvO2（ml/L） CMRO2（%）T0 T2 T0 T2對(duì)照組（n=57） 100.25±8.34 92.34±6.21* 41.23±3.57 34.10±3.29*觀察組（n=57） 100.31±8.29 98.86±7.43 41.18±3.60 39.98±2.83 t 0.039 5.083 0.075 10.230 P 0.969 0.000 0.941 0.000

3 討論

顱腦手術(shù)作為外科手術(shù)中難度系數(shù)較高術(shù)式，其手術(shù)操作范圍小且較為復(fù)雜，同時(shí)患者需接受氣管插管、拔管、鉆骨、切皮等操作，故極易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，促使患者循環(huán)系統(tǒng)紊亂，特別對(duì)于心腦血管病病患者，由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，將增加心肌梗死、腦梗死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。故選取一種有效且安全的麻醉方法以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)保障患者身心健康極為重要。

目前靜脈麻醉憑借起效快、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于顱腦手術(shù)中，瑞芬太尼作為阿片類藥物，其半衰期短、起效快、分布容積小，利于大劑量輸注或持續(xù)輸注，且對(duì)患者肝腎功能及蘇醒影響輕微[6]。瑞芬太尼利于對(duì)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)進(jìn)行抑制，緩解應(yīng)激反應(yīng)，并可舒張血管，促進(jìn)血液流動(dòng)，保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。丙泊酚作為一種使用率較高的靜脈注射全麻藥物，其可調(diào)節(jié)外周血管阻力、靜脈張力，改善血液流動(dòng)，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)其可促進(jìn)腦血管收縮，緩解過高的顱內(nèi)壓，進(jìn)而可改善腦組織代謝，且其鎮(zhèn)痛效果好、清醒快、可控性高[8]。沈倩等[9]研究證實(shí)，瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)合用于腦外科手術(shù)中可降低炎性因子水平，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組T1 時(shí)HR、MAP 水平相對(duì)較低，由此可見，瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)合用于顱腦手術(shù)中可緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。目前腦保護(hù)是顱腦手術(shù)麻醉管理的重點(diǎn)，而術(shù)中及早開顱減壓、促進(jìn)腦血管擴(kuò)張對(duì)保護(hù)腦功能具有重要影響[10]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組T2 時(shí)CjvO2、CMRO2水平相對(duì)較高，提示瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定患者腦氧代謝，減輕對(duì)腦功能的損傷。

綜上所述，瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)合麻醉是顱腦手術(shù)中較為安全且有效的麻醉方案，利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，改善腦代謝指標(biāo)。