劉愛(ài)國(guó) 王瑋琳 周炳康 王永勝 郭慶功

作者單位：475001 河南開(kāi)封，河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)

隨著我國(guó)老年人口日益增多，骨質(zhì)疏松癥引起的癥狀越來(lái)越被重視，其中骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，是其致殘或致死的主要原因之一，骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，臨床上廣泛應(yīng)用。本院于2016年4月～2017年6月應(yīng)用PVP及PKP 治療OVCF 患者79 例，均取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月～2017年6月收治的OVCF 患者79 例，其中男35 例，女44 例。根據(jù)不同治療方法分為PVP 組和PKP 組。PVP 組患者42 例，男18 例，女24 例，年 齡59～78 歲，平均（67.5±9.3） 歲；T118 例，T1211 例，L112 例，L27例，L44 例。PKP 組37 例，男17 例，女20 例，年齡60～81 歲，平 均（70.3±9.7）歲；T116 例，T1211 例，L110 例，L27 例，L43 例。兩組患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有明確外傷史，都是6d 以?xún)?nèi)的新鮮骨折，術(shù)前均行骨密度檢測(cè)（T 值＜-2.5 的骨質(zhì)疏松者），胸腰椎正側(cè)位，CT 及MRI。術(shù)前均在胸部墊軟墊進(jìn)行間斷俯臥訓(xùn)練，于術(shù)后第1、3、12 個(gè)月隨訪(fǎng)，本組病例隨訪(fǎng)13～20 個(gè)月，平均隨訪(fǎng)15 個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用單側(cè)椎弓根穿刺，采用監(jiān)護(hù)下局部麻醉，俯臥位，胸部墊軟墊，腹部懸空，經(jīng)C 臂機(jī)透視確定手術(shù)責(zé)任椎位置，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，局麻時(shí)使用腰穿包中的硬膜外導(dǎo)針效果更佳，正中旁開(kāi)1.5cm 經(jīng)皮穿刺至椎體“牛眼”位置，小尖刀切口約5mm，透視下正位時(shí)穿刺針應(yīng)位于椎弓根外上緣，側(cè)位透視時(shí)應(yīng)保證穿刺針沿著椎弓根方向進(jìn)針，直至椎體前1/3 處，此時(shí)正位透視穿刺針針尖應(yīng)位于或接近椎體中線(xiàn)位置。PVP 組放置工作通道，調(diào)制骨水泥，將拉絲期骨水泥緩慢注入，C 臂機(jī)監(jiān)視下密切觀(guān)察骨水泥的彌散情況，待骨水泥彌散至椎體后緣時(shí)停止手術(shù)，等3min 骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)拔出工作通道，無(wú)菌敷料包扎，切口無(wú)需縫合。PKP 組在穿刺針位于滿(mǎn)意位置后，通過(guò)工作通道放置球囊，擴(kuò)張球囊，密切觀(guān)察椎體高度恢復(fù)情況，滿(mǎn)意后移除球囊，注入骨水泥，余操作與PVP 組一致。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不使用抗生素，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)用，術(shù)后平臥2h 后無(wú)明顯不適者可在腰圍輔助下下地行走，3 個(gè)月內(nèi)起身活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍，3 個(gè)月后逐漸去除腰圍恢復(fù)正常活動(dòng)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線(xiàn)次數(shù)、骨水泥注入量、恢復(fù)椎體高度以及并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組術(shù)前和術(shù)后第1 個(gè)月和第3 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)的腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及Oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用成組或配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PVP 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X 線(xiàn)次數(shù)、骨水泥注入量及恢復(fù)椎體高度明顯少于PKP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在并發(fā)癥方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

兩組術(shù)后1、3 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分與ODI 評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間相同時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2、3。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X 線(xiàn)次數(shù)、骨水泥注入量、恢復(fù)椎體高度及并發(fā)癥比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分比較（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分比較（±s）

注：與該組術(shù)前相比，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 末次隨訪(fǎng)PVP 組 8.36±2.09 2.83±0.83# 1.67±0.74# 1.12±0.36#PKP 組 8.87±2.15 2.86±1.03# 1.85±0.88# 1.22±0.42#t 0.43 0.11 0.45 0.37 P 0.82 0.92 0.66 0.72

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)ODI 評(píng)分比較（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1、3 個(gè)月及末次隨訪(fǎng)ODI 評(píng)分比較（±s）

注：與該組術(shù)前相比，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 末次隨訪(fǎng)PVP 組 40.23±6.34 9.18±3.70# 8.64±2.51# 4.65±0.98#PKP 組 41.31±7.22 9.66±5.53# 8.72±2.83# 4.90±1.54#t 0.21 0.16 0.13 0.26 P 0.79 0.81 0.76 0.88

3 討論

OVCF 患者的保守治療時(shí)間長(zhǎng)、療效差、并發(fā)癥多，且大部分患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間臥床行正規(guī)保守治療而中途改為手術(shù)治療。PVP 及PKP 可以迅速緩解癥狀，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、安全性較高，因而得到廣大臨床醫(yī)生的推崇[2～4]。目前，微創(chuàng)治療已作為高齡OVCF 患者的首選治療方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

本次研究表明PVP 組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中X 線(xiàn)透視次數(shù)明顯少于PKP 組，使術(shù)者及患者均能有效減少輻射暴露時(shí)間。PVP 組及PKP 組術(shù)后均可快速緩解患者疼痛癥狀，明顯改善VAS 及ODI 評(píng)分，獲得滿(mǎn)意的臨床效果。在骨水泥注入量方面兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PKP 因球囊的擴(kuò)張作用可以注入較PVP 更多的骨水泥，使其分布更均勻，彌散范圍更廣[5]，理論上可以更有效緩解患者癥狀，但兩者在相同時(shí)間內(nèi)VAS 與ODI 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。骨水泥注入量與術(shù)后癥狀緩解無(wú)顯著相關(guān)性[6]，但單個(gè)椎體至少應(yīng)注入2ml 骨水泥才能有效恢復(fù)椎體的生物力學(xué)特性[7]，所以骨水泥注入量適量即可，否則會(huì)增加滲漏風(fēng)險(xiǎn)[8]。

骨水泥彌散部位至關(guān)重要，必須注入至骨折線(xiàn)區(qū)域，才能保證術(shù)后療效。在保證目標(biāo)區(qū)域骨水泥彌散良好的情況下，盡可能地讓骨水泥與上下終板相接觸[9]。在這一點(diǎn)上PKP 更容易實(shí)現(xiàn)，但應(yīng)密切觀(guān)察上下終板情況，適當(dāng)調(diào)整球囊壓力，如果壓力過(guò)高會(huì)損傷終板或加重原有損傷，增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究并發(fā)癥中PVP 組出現(xiàn)4 例骨水泥滲漏（另1 例為感染），PKP 組6 例并發(fā)癥均為骨水泥滲漏。雖然本研究?jī)山M骨水泥滲漏率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但多研究表明PKP 組較PVP 組骨水泥滲漏率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11～13]。本研究未能驗(yàn)證此點(diǎn)可能是因?yàn)闃颖玖坎粔蛩隆Ｔ谧刁w高度恢復(fù)方面，PKP 組明顯優(yōu)于PVP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PKP 的球囊撐開(kāi)可以有效恢復(fù)椎體高度，而PVP 僅靠骨水泥注入時(shí)的壓力恢復(fù)椎體的高度，但此高度十分有限[7]。球囊的使用應(yīng)根據(jù)患者具體情況選用，畢竟球囊價(jià)格不菲，在本院一個(gè)球囊的價(jià)格基本等同于PVP 總住院費(fèi)用，但若患者經(jīng)濟(jì)條件允許，則建議使用球囊。

綜上所述，PVP 與PKP 治療OVCF 各有優(yōu)勢(shì)，均能取得滿(mǎn)意效果，建議首先選擇PKP，但也應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇具體手術(shù)方式。