張和

作者單位

California，92350 Director of Center for Neuroscience Research (NIH P01)，Loma Linda University；Full Professor in Physiology and Pharmacology，F(xiàn)ull Professor in Neurosurgery，Director of Neurosurgery Research Program，Loma Linda University；Tenured Professor in Physiology，Vice-Chair of Basic Sciences Department，Director of Physiology Program，Loma Linda University；Full Professor of Anesthesiology，F(xiàn)ull Professor of Neurology，F(xiàn)ull Professor of the Department of Anatomy and Pathology，Loma Linda University Medical Center

Fred Plum（1924-2010，圖1）是美國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，以研究意識障礙和昏迷而聞名天下，他的研究使意識障礙成為神經(jīng)內(nèi)科的范疇。

Plum對意識障礙的研究有三大貢獻(xiàn)：一是發(fā)現(xiàn)和命名了“閉鎖綜合征（locked-in syndrome）”；二是與蘇格蘭的神經(jīng)外科醫(yī)生Bryan Jennett（1926-2008）一起發(fā)現(xiàn)和命名了“持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state）”；三是挑戰(zhàn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，反對維持無自主意識的生命，支持“生前預(yù)囑（living will）”和“死亡權(quán)（right to die）”，影響了全世界的行醫(yī)準(zhǔn)則。

很多卒中患者都有意識障礙，所以Plum對卒中研究做出了重大貢獻(xiàn)?？梢哉f，從Plum開始，昏睡和昏迷成了神經(jīng)內(nèi)科癥狀的重要組成部分。

1966年P(guān)lum與多年好友Jerome B.Posner一起出版了《昏睡和昏迷的診斷》（Diagnosis of Stupor and Coma）一書（圖2），倆人一躍而起，鯉魚跳龍門，成為世界級昏迷研究專家。

在《昏睡和昏迷的診斷》一書中，Plum強(qiáng)調(diào)了昏迷患者快速床旁檢查的重要性，尤其是提出了臨床治療指南，確定哪些患者應(yīng)該手術(shù)治療，哪些患者需要保守治療。

同時(shí)在1966年，Plum書寫了歷史，發(fā)現(xiàn)和命名了“閉鎖綜合征”，用它來形容患者因?yàn)槿戆c瘓，只能動眼而無法交流，表面上“意識障礙”而實(shí)際上意識清醒的特殊現(xiàn)象。

偉大的學(xué)者常常也是有才華的文人，能使用“閉鎖”一詞來形容上述病癥，顯示出Plum深厚的文學(xué)功底。

圖1 Fred Plum

圖2 《昏睡和昏迷的診斷》一書

宋代歐陽修（1007-1072）在《和圣俞春雨》一詩中也描繪了“閉鎖”：

“檐瓦蕭蕭雨勢疏，寂寥官舍與君俱。

身遭鎖閉如鸚鵡，病識陰晴似鵓鴣?！?/p>

歐陽修和Plum，心有靈犀，各有千秋。

與英國格拉斯哥大學(xué)（Glasgow University）的神經(jīng)外科醫(yī)生Bryan Jennett（圖3）合作，在1972年P(guān)lum又創(chuàng)造了“持續(xù)性植物狀態(tài)”一詞來形容嚴(yán)重腦損傷后，看起來似乎清醒的昏迷患者。

“持續(xù)性植物狀態(tài)”是患者看似清醒，實(shí)際上并無意識；而“閉鎖綜合征”則相反，患者看起來無意識而實(shí)際上清醒。黑與白，正與反，意識形態(tài)中的陰與陽，Plum慧眼識珠，妙筆生花。

正如清代龔自珍（1792-1841）《夜坐》所描述的：

“功高拜將成仙外，才盡回腸蕩氣中。

萬一禪關(guān)砉然破，美人如玉劍如虹?！?/p>

Plum生于美國，年少有為。在康奈爾大學(xué)（Cornell University）醫(yī)學(xué)院畢業(yè)6年后，1953年29歲的他出任西雅圖華盛頓大學(xué)（University of Washington）（圖4）神經(jīng)內(nèi)科的創(chuàng)科主任，也是華盛頓大學(xué)歷史上最年輕的神經(jīng)內(nèi)科主任。

“三十功名塵與土，八千里路云和月?！?/p>

圖3 Bryan Jennett

20世紀(jì)50年代，意識障礙和各種原因的癱瘓患者（包括小兒麻痹癥）不隸屬于任何專業(yè)科室，患者常死于呼吸衰竭。Plum擔(dān)任主任后，建立了呼吸中心（美國最早的重癥監(jiān)護(hù)病房之一），重點(diǎn)研究小兒麻痹癥的呼吸衰竭治療。

當(dāng)時(shí)很多同行認(rèn)為Plum是在浪費(fèi)時(shí)間，因?yàn)樾郝楸园Y治不好，患者常感覺生不如死，同行們推測患者搶救活過來后反而會恨Plum（事實(shí)上Plum救活的第一個(gè)小兒麻痹癥患者后來曾專門來感謝他）。

如上所述，當(dāng)時(shí)很多疾病尚無?？茪w屬，比如巴比妥過量是當(dāng)時(shí)患者昏迷的主要原因之一，患者多出現(xiàn)呼吸衰竭。因?yàn)镻lum研究呼吸衰竭，所以就開始把昏迷的患者收入到神經(jīng)內(nèi)科。同樣因?yàn)镻lum，除昏迷患者外，各種意識障礙患者都被收入到神經(jīng)內(nèi)科（圖5）。

現(xiàn)在回頭看，昏迷患者的最佳救治科室應(yīng)是神經(jīng)內(nèi)科，Plum的決定是正確的，他開創(chuàng)了意識障礙患者治療的先河。

大概因?yàn)樾郝楸园Y的傳播在1960年后基本上被控制了，此后Plum開始專攻昏迷和意識障礙研究，包括腦外傷、卒中、代謝障礙和藥物過量等。

在1960年，沒有影像檢查，沒有CT或MRI，所以診斷腦腫脹、意識障礙和腦死亡只能依賴于床旁檢查。雖然說巧婦難為無米之炊，但Plum的單純臨床診斷方法掀起了研究意識障礙的第一波浪潮。

圖4 華盛頓大學(xué)

圖5 Plum在神經(jīng)內(nèi)科救治昏迷患者

1962年P(guān)lum和他的弟子在Archives of Neurology雜志上發(fā)表文章，描述了腦占位性病變導(dǎo)致的腦干功能障礙。

1963年，39歲的Plum被請回紐約，接替他去世的導(dǎo)師Harold Wolff（1898-1962），出任康奈爾大學(xué)的神經(jīng)內(nèi)科創(chuàng)科主任。

美國加州大學(xué)爾灣分校綜合卒中和腦血管中心主任喻文貴教授（圖6）感嘆Plum在無神經(jīng)影像學(xué)的年代在意識障礙與昏迷方面做出的貢獻(xiàn)具有劃時(shí)代意義。

最令喻教授敬佩的是，Plum在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)兩年后，離開神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生搖籃的紐約，應(yīng)聘去西雅圖華盛頓大學(xué)剛成立不久的醫(yī)學(xué)院做內(nèi)科的神經(jīng)系主任（division chief），成為當(dāng)年西雅圖唯一的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。

山不在高，有仙則名；水不在深，有龍則靈。Plum如游龍入水，開天辟地。

喻教授認(rèn)為有這種勇氣創(chuàng)業(yè)的人，不愧為天才，這種勇氣也是年輕人要學(xué)習(xí)的。

美國南卡羅萊納醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科的馮武威教授（圖7）說Plum是一名優(yōu)秀的醫(yī)師，對神經(jīng)內(nèi)科，尤其是昏迷的研究貢獻(xiàn)巨大，他的《昏睡和昏迷的診斷》一書在意識障礙領(lǐng)域有革命性的意義。

馮教授回顧了美國神經(jīng)內(nèi)科權(quán)威Marcus Raichle當(dāng)時(shí)的評論：“這本書首次把昏睡和昏迷劃入神經(jīng)內(nèi)科的范疇?！?/p>

《昏睡和昏迷的診斷》現(xiàn)在已經(jīng)是第四版，Plum的學(xué)生Clifford Saper和Nicholas Schiff已經(jīng)加入此書的編輯隊(duì)伍。

馮教授推薦《昏睡和昏迷的診斷》這本書應(yīng)該列為神經(jīng)內(nèi)科年輕醫(yī)師必讀書之一。

1975年美國出現(xiàn)了一件轟動世界、改變醫(yī)學(xué)倫理的事件。一位21歲的女孩Karen Ann Quinlan（1954-1885，圖8）為減肥禁食了兩天，在聚會飲酒時(shí)服用安定后陷入昏迷。因?yàn)楹粑鼤和r(shí)間過長，Karen出現(xiàn)了不可逆腦損傷，呈持續(xù)性植物狀態(tài)，依賴呼吸機(jī)和鼻飼生存。

Karen是個(gè)私生子，出生后被Quinlan夫婦領(lǐng)養(yǎng)。因?yàn)獒t(yī)師拒絕了她養(yǎng)父母提出停止呼吸機(jī)的請求，她養(yǎng)父母把醫(yī)院告上法庭。于是全美開始了倫理與人權(quán)和監(jiān)護(hù)權(quán)的大論戰(zhàn)。

圖6 喻文貴教授

圖7 美國南卡羅萊納醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科馮武威教授

圖8 Karen Ann Quinlan昏迷前（左圖）后（右圖）

停止呼吸機(jī)是謀殺還是安樂死？

停止呼吸機(jī)是法律問題還是醫(yī)學(xué)問題？

當(dāng)然，專門研究意識障礙的Plum要求出席作證，用醫(yī)學(xué)理論幫助解決法律問題。Plum支持對不可逆腦損傷患者停止“無意義”維持生命的治療。不知道是否是Plum的證詞起了作用，1976年法院推翻了上次判決，批準(zhǔn)停止了維持Karen生命的呼吸機(jī)。

不管Karen是什么結(jié)局，Plum堅(jiān)定地認(rèn)為患者有權(quán)選擇生死，治療不僅是對醫(yī)師的挑戰(zhàn)，同時(shí)也是患者的選擇。

Plum八歲時(shí)父親過世，十幾歲時(shí)妹妹Christine死于脊髓灰質(zhì)炎/小兒麻痹癥，妹妹的死激發(fā)了Plum專攻神經(jīng)內(nèi)科和小兒麻痹癥的決心。

1947年P(guān)lum獲得康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。Plum在當(dāng)醫(yī)學(xué)生期間與Vincent du Vigneaud（1901-1978）一起發(fā)表了他的第一篇文章，Vigneaud在1955年榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。

在康奈爾大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，Plum發(fā)表了多篇文章，研究小兒麻痹癥，尤其是呼吸衰竭。在1963年回到康奈爾大學(xué)之后，他開始研究腦代謝、腦脊液和腦血流在意識中的作用。當(dāng)時(shí)他年輕氣盛，為了學(xué)術(shù)，不惜以自身為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?。比如?970年，Plum和他團(tuán)隊(duì)的幾個(gè)人以身實(shí)驗(yàn)，通過連續(xù)快速呼吸5個(gè)小時(shí)來研究過度換氣對腦的影響。他們發(fā)現(xiàn)腦的酸度，即氫離子濃度，影響腦循環(huán)。

在1974年，Plum同英國格拉斯哥大學(xué)的神經(jīng)外科醫(yī)師Bryan Jennett和Graham Teasdale（圖9）發(fā)明了格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），通過動眼、運(yùn)動和語言表達(dá)來判斷患者的意識狀態(tài)。GCS極大促進(jìn)了腦損傷，尤其是腦外傷的研究，推動了全世界神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展。

有人評論說Plum打開了理解腦如何工作和意識障礙機(jī)理的通路，提出了治療昏迷的可能性。

“文章最怨隨人后，道德無多只本心”，這句詩尤其適用于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)水平提高了，很多嚴(yán)重腦損傷的患者可以生存了，持續(xù)性植物狀態(tài)和閉鎖綜合征的患者也越來越多了。從醫(yī)學(xué)角度又回到法律問題，Plum建議使用生前預(yù)囑來解決這個(gè)醫(yī)學(xué)和法律問題：正常健康人通過設(shè)立生前預(yù)囑來提前告訴醫(yī)師，當(dāng)他們昏迷后無法做決定時(shí)，是否做出搶救措施和需要什么樣的臨終治療。

圖9 Bryan Jennett（左）和Graham Teasdale（右）

圖10 美國總統(tǒng)尼克松

當(dāng)打開中美外交大門的美國總統(tǒng)尼克松（Richard Milhous Nixon，1913-1994，圖10）在1994年得了嚴(yán)重卒中過世時(shí)，Plum參與了治療。Plum稱贊尼克松所立的生前預(yù)囑指導(dǎo)了尼克松的救治過程，等于尼克松在健康時(shí)已經(jīng)決定了怎么結(jié)束他在危重時(shí)的生命。

“君子不立于危墻之下”，黑發(fā)人決定白發(fā)事，健康日斷定膏肓?xí)r。

Plum說尼克松的生前預(yù)囑展示了社會上層有尊嚴(yán)的人有能力提前決定，當(dāng)他們感到不能再領(lǐng)導(dǎo)，無力再貢獻(xiàn)，無法再加入社會時(shí)，他們可以決定終止自己的生命。

耳邊響起汪峰的《春天里》：“也許有一天，我老無所依，請把我留在，在那時(shí)光里。”

中國文化有待支持自身的生前預(yù)囑，但是我們不乏為后人做出類似安排的先例，比如劉備白帝城托孤（圖11），有人云：

“茂年逐鹿咤風(fēng)云，大統(tǒng)未酬情已曛。

白帝城中托阿斗，出師一表古今聞?！?/p>

只托付子女，不托付自己?！捌蛏懋?dāng)及強(qiáng)健時(shí)，顧我蹉跎已衰老。”

Plum呼吁，我們需要改變思想，因病而死不是意外，不是錯(cuò)誤，更不是失敗。年老和疾病的死亡是生命自然現(xiàn)象，是現(xiàn)實(shí)存在的。自主的體面的“死”，強(qiáng)于悲慘的、沒有自主意識、生活不能自理的延長心跳的“活”。死去活來由自己，不將生命系他人。

那什么是“有意義地活著”？Plum認(rèn)為：“人類生命是人類的自我認(rèn)知”。我們認(rèn)識到自我的存在和自我存在于世界之中，這就是意識。

我們常說的植物狀態(tài)是腦有基本的生存功能，如呼吸、循環(huán)和體溫，但是沒有自我意識。2006年Science上報(bào)道1例29歲的持續(xù)性植物狀態(tài)患者在MRI檢查中對簡單的問題產(chǎn)生了反應(yīng)，提示過去的持續(xù)性植物狀態(tài)診斷有局限性。可惜Plum已經(jīng)無力再迎接挑戰(zhàn)了。

除了科研，Plum熱愛教學(xué)，全力以赴支持有潛力的學(xué)者，但是他同時(shí)對學(xué)生們極其嚴(yán)格，經(jīng)常訓(xùn)得學(xué)生們當(dāng)眾出丑。

據(jù)說Plum常向?qū)W生們演示右半球卒中后出現(xiàn)的偏側(cè)空間忽視癥（neglect syndrome），患者表現(xiàn)出認(rèn)為自己左側(cè)好像不存在一樣。于是Plum站在患者面前，穿著一件沒有左袖子的白大褂，問患者是否發(fā)現(xiàn)有什么不尋常的事或缺少什么。然后他去掉右側(cè)袖子，放回左側(cè)袖子，再提問患者。這種患者只能發(fā)現(xiàn)右側(cè)缺少袖子（患者的左側(cè)）而對左側(cè)無袖視而不見。當(dāng)然，有些患者不知道應(yīng)該找什么，弄得笑話百出。有位患者沒有看袖子而是仔細(xì)觀察了Plum半天，然后說Plum臉上有個(gè)青春痘。

圖11 《三國演義》中白帝城托孤

在1986年，美國又出現(xiàn)一個(gè)生與死的難題，25歲的女孩Nancy Cruzan（1958-1990）在1983年一次車禍中昏迷，3年未醒。她的父母把醫(yī)院告上法庭要求拿掉胃飼管，讓她死去。法庭經(jīng)過8年的辯論，終于決定同意Nancy父母的要求，去掉胃飼管12天后，Nancy Cruzan死亡。Plum出庭作證，推動了法庭的判決。

Cruzan（圖12右）審案在美國被稱為“死亡權(quán)”運(yùn)動（圖12左）。法庭宣布：①任何有決定能力的成人都可以要求停止治療；②可以提前做出這種決定（生前預(yù)囑）；③可以委托代理人決定。

我有權(quán)去死，怎么了？

我們可以從這個(gè)法庭宣言中看到Plum的身影。

醫(yī)學(xué)的上層建筑是哲學(xué)、倫理學(xué)，是道德，是人生大道。Plum已經(jīng)領(lǐng)先走在這條人生大道上。在一般學(xué)者眼里，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)包括預(yù)防、治療和康復(fù)三部曲，而Plum加上了第四部：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。從知道什么病，怎么防，如何治，到“不治”，大道至簡。

大道朝天，各走一邊，你想保命，我欲升天。Plum是個(gè)弄潮兒。

圖12 Cruzan（圖右）和死亡權(quán)運(yùn)動（圖左）

圖13 Plum創(chuàng)辦的Annals of Neurology

Plum一生發(fā)表了300多篇文章。1971年他開始擔(dān)任Archives of Neurology雜志的主編。1975年P(guān)lum因觀點(diǎn)不同從Archives of Neurology雜志辭職，創(chuàng)辦了Annals of Neurology雜志（圖13）并作為創(chuàng)刊主編直到1984年，現(xiàn)在Annals of Neurology是神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域影響最大的雜志。

有人認(rèn)為Plum取得了一個(gè)學(xué)者應(yīng)有的三項(xiàng)成就：一是優(yōu)秀的臨床研究者，二是出色的臨床醫(yī)師，三是桃李滿天下的老師。

Plum曾任美國神經(jīng)內(nèi)科協(xié)會主席、神經(jīng)精神疾病研究協(xié)會主席、Harvey協(xié)會主席和腦血流代謝協(xié)會主席。有人說Plum是21世紀(jì)最重要和最博學(xué)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生之一，是集“出奇智慧、淵博知識和驚人演講能力”三者合一的綜合體。

“語不驚人死不休”，有人被他表揚(yáng)的笑容燦爛，有人被批評的淚流滿面，但是大家都同意Plum的觀點(diǎn)。

大概是物極必反，Plum老年時(shí)失去了他最為自豪的語言能力，后來又喪失智力，但是他仍然堅(jiān)持參加每周查房和會議。不知道他那時(shí)是否還有完整的自我意識？

2004年我在德國馬爾堡（Marburg）參加腦缺血藥理會議時(shí)第一次見到Plum，他個(gè)子不高，白發(fā)蒼蒼，沉默不語。當(dāng)時(shí)感覺他可能對我們失望了，大家天天講什么卒中的神經(jīng)保護(hù)，各種“驚人”的發(fā)現(xiàn)發(fā)表在雜志上，最后在臨床試驗(yàn)中都是無能為力，不了了之。

其實(shí)Plum在那時(shí)已沒有語言能力了。年輕時(shí)言語犀利，老了卻失去語言能力，真是人生難料。

Plum與Jean Houston結(jié)婚，生育了一女二子后離婚，后與Susan結(jié)婚。2010年，Plum死于“進(jìn)行性失語”，一種類似阿爾茨海默病的癡呆。Plum的最后8個(gè)月是在醫(yī)院里度過的，他沒有使用任何維持生命的機(jī)器，達(dá)到了他一生提倡的：“患者有權(quán)決定在尊嚴(yán)中死去的意境。”

“生當(dāng)作人杰，死亦為鬼雄”。Plum死了，神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)世紀(jì)結(jié)束了。Plum的很多學(xué)生成為了神經(jīng)內(nèi)科主任，他們帶領(lǐng)著神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)入下一個(gè)世紀(jì)。

“如果有一天，我悄然離去，請把我埋在，在這春天里”。

中國復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科的胡錦教授（圖14）說大腦是生命的終極地帶，當(dāng)大腦受到嚴(yán)重的損傷時(shí)，人的意識將會被“禁錮”，不能夠?qū)ν獍l(fā)出聲音或肢體信號，患者仿佛是一個(gè)無法打開的“黑匣子”。

胡教授說意識障礙對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說是最常見的臨床癥狀之一，Plum的開創(chuàng)性研究向我們展示“黑匣子”并非完全漆黑，被“禁錮”的靈魂仍有希望。Plum建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法至今仍然是意識障礙研究的圭臬。胡教授還指出，現(xiàn)在ICH和顱腦損傷的救治水平已經(jīng)提高，患者生存和昏迷復(fù)醒率增加。神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)電生理開始揭開意識障礙神秘的面紗。有些“植物狀態(tài)”的患者治療后可達(dá)到“微小意識”狀態(tài)，甚至突破“禁錮”，最終蘇醒。

“沉舟側(cè)畔千帆過，病樹前頭萬木春。”

胡教授贊揚(yáng)Plum也是一位有社會責(zé)任感的學(xué)者，提倡人應(yīng)該有決定自己生死的權(quán)利，并且用法律來保障這種權(quán)利，實(shí)屬難能可貴。以史為鑒，胡教授鼓勵(lì)年輕醫(yī)生傳承Plum這種上下求索的精神，爭取打破“禁錮”，讓患者重獲靈魂自由。

圖14 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科胡錦教授

“當(dāng)你老了，頭發(fā)白了，睡意昏沉。當(dāng)你老了，走不動了，回憶青春?！?/p>

Plum的座右銘：生命是為了生活，不是單純延長心跳地活著。

Plum常問的問題是“什么是有意識地活著？”

你知道嗎？我真的不知道。

送給Plum和我們每個(gè)人一首蘇東坡的《臨江仙》：

“夜飲東坡醒復(fù)醉，歸來仿佛三更。家童鼻息已雷鳴，敲門都不應(yīng)，倚杖聽江聲。

長恨此身非我有，何時(shí)忘卻營營。夜闌風(fēng)靜縠紋平，小舟從此逝，江海寄余生。”