陳亮，李建華，張宗欣

頭暈/眩暈是后循環(huán)卒中最常見(jiàn)的癥狀之一[1-2]。研究報(bào)告47%～75%后循環(huán)卒中有頭暈/眩暈癥狀[2-3]。腦干和小腦梗死可導(dǎo)致孤立性前庭綜合征[4-5]。有研究顯示以孤立性眩暈就診的患者中約25%是小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)梗死，而11%的小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)梗死表現(xiàn)為孤立性眩暈[6]。前庭神經(jīng)核、第八對(duì)顱神經(jīng)進(jìn)入腦干區(qū)域延髓背外側(cè)、尾側(cè)、腦橋被蓋旁中央部、中腦、小腦腳損傷均可以造成孤立性眩暈[7]。目前，由于相關(guān)研究較少，孤立性眩暈在后循環(huán)腦梗死中所占比例以及病變部位分布尚不明確。本研究旨在通過(guò)回顧性分析闡述孤立性前庭綜合征的病變特點(diǎn)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年1月-2015年12月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的后循環(huán)腦梗死患者資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2010》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由頭顱CT或頭顱MRI DWI證實(shí)為后循環(huán)梗死[8]；③發(fā)病時(shí)間＜2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)合并前循環(huán)腦梗死患者；②未完成血管檢查以及頭顱影像檢查患者；③昏迷患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、既往史（包括高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、脂代謝紊亂）、吸煙史。

1.2.2 臨床特點(diǎn)資料收集 收集患者臨床癥狀、體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體包括一般神經(jīng)系統(tǒng)查體以及床旁神經(jīng)眼科查體[自發(fā)性眼震、位置性眼震、水平視跟蹤、掃視、平衡檢查、眼偏斜反應(yīng)（ocular tilt reaction，OTR）以及甩頭試驗(yàn)-眼震-眼偏斜試驗(yàn)（head impulse test，nystagmus，test of skew，HINTS）][9]。

收集患者椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈彩色超聲、TCD、MRI DWI、顱內(nèi)動(dòng)脈MRA檢查結(jié)果。上述檢查提示有大動(dòng)脈狹窄患者，進(jìn)一步行CTA和（或）DSA檢查，椎基底動(dòng)脈狹窄定義為血管狹窄＞50%。

1.2.3 血管性孤立性前庭綜合征定義 ①急性發(fā)作的眩暈、平衡障礙；②沒(méi)有意識(shí)障礙、聽(tīng)力障礙、視野缺損、構(gòu)音障礙、吞咽障礙以及其他顱神經(jīng)障礙，無(wú)眼肌麻痹包括核間性眼肌麻痹以及眼球凝視，無(wú)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，無(wú)肢體共濟(jì)失調(diào)；③MRI顯示有后循環(huán)腦梗死。

1.2.4 腦梗死責(zé)任血管界定 由放射科和神經(jīng)內(nèi)科2位主治醫(yī)師以上人員盲法閱片，參照腦血管供血模板界定，意見(jiàn)不一致時(shí)會(huì)商確定[10]。將病灶分為后循環(huán)近段、中段、遠(yuǎn)段以及多發(fā)病灶。近段包括椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)；中段包括基底動(dòng)脈穿支小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈供血區(qū)；遠(yuǎn)段包括基底動(dòng)脈末端、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其穿支供血區(qū)[2]。

1.2.5 分組 將血管性孤立性前庭綜合征患者分入眩暈組，其余病例為普通組。比較兩組一般資料、臨床特點(diǎn)、體征、腦梗死部位、影像學(xué)特點(diǎn)及椎基底動(dòng)脈狹窄情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入158例患者，眩暈組32例（20.3%），普通組126例（79.7%），普通組合并眩暈45例、偏癱53例、偏側(cè)感覺(jué)障礙74例、偏盲23例、眼動(dòng)障礙13例、肢體共濟(jì)失調(diào)38例、構(gòu)音障礙41例。眩暈組男性多見(jiàn)，兩組患者的年齡、相關(guān)卒中危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 臨床特點(diǎn)及腦梗死部位 眩暈組中21例（65.6%）出現(xiàn)眼震（自發(fā)性眼震9例，凝視誘發(fā)變向性眼震12例），OTR陽(yáng)性2例（6.3%），甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性2例（6.3%），HINTS床旁檢查陽(yáng)性患者有28例（87.5%），其余4例（12.6%）患者表現(xiàn)為輕中度軀干性共濟(jì)失調(diào)。

普通組患者中，近段腦梗死最多見(jiàn)；42例（33.3%）為孤立性小腦梗死，包括小腦后下動(dòng)脈29例，小腦前下動(dòng)脈6例，小腦上動(dòng)脈2例，多血管供血區(qū)域梗死5例。

眩暈組近段腦梗死比例高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。眩暈組最常見(jiàn)血管供血區(qū)為小腦后下動(dòng)脈（18例），小腦前下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈各3例，基底動(dòng)脈5例，混合血管供血區(qū)3例。18例（42.8%）為小腦梗死，其中包括小腦半球10例，絨球小結(jié)3例，小腦蚓5例；腦橋被蓋4例；中腦2例；延髓背外側(cè)8例。

2.3 影像特點(diǎn) 入組患者中有3例拒絕MRI檢查，經(jīng)頭顱CT確診為后循環(huán)梗死，其余患者均完成MRI檢查。完成MRI的患者初次DWI假陰性10例（6.3%），其中孤立性前庭綜合征6例，假陰性率為18.8%，普通組假陰性率為3.0%（4例）。眩暈組患者椎基底動(dòng)脈狹窄率高于普通組（46.9%vs32.5%）（表1）。

3 討論

本研究中后循環(huán)腦梗死病例20.3%表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征，近段腦梗死中孤立性前庭綜合征發(fā)病率最高，最常見(jiàn)的累及部位是小腦，多見(jiàn)小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)域梗死，這與既往研究結(jié)果一致[2，5]。

辨距不良、肢體共濟(jì)失調(diào)是小腦病變的重要體征，但是小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支供血區(qū)梗死時(shí)癥狀非常輕微，尤其是在梗死灶較小時(shí)[11]。小腦小結(jié)以及蚓垂接收來(lái)自前庭神經(jīng)核、舌下神經(jīng)前置核、下橄欖核以及前庭神經(jīng)的傳入纖維，同時(shí)還發(fā)出纖維參與眼前庭反射的速度儲(chǔ)備機(jī)制，此部位的病變易導(dǎo)致孤立性前庭綜合征，與急性周?chē)郧巴ゲ∪缜巴ド窠?jīng)元炎癥狀類(lèi)似[7]。小腦絨球或絨球旁小腦組織參與視覺(jué)平滑追蹤、保持注視以及前庭刺激誘發(fā)的眼球活動(dòng)，本研究中有8例血管孤立性前庭綜合征患者病變位于小腦絨球小結(jié)以及腹側(cè)蚓垂。由于小腦絨球、腦橋背外側(cè)、內(nèi)耳血液供應(yīng)均為小腦前下動(dòng)脈的一個(gè)分支，絨球梗死多伴隨腦干體征及聽(tīng)力下降，本組病例中絨球腦梗死中有2例患者伴有聽(tīng)力下降以及耳鳴。

表1 眩暈組和普通組臨床資料比較

表2 眩暈組和普通組病灶分段分布

既往有研究提示前庭綜合征患者水平甩頭試驗(yàn)陰性預(yù)示著腦梗死，陽(yáng)性可排除腦梗死，但本組病例中小腦前下動(dòng)脈梗死的病例有2例患者水平甩頭試驗(yàn)陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)為急性外周性前庭病，影像證實(shí)為第八對(duì)顱神經(jīng)出顱區(qū)域梗死。也有文獻(xiàn)報(bào)道小腦前下動(dòng)脈梗死患者約30%為HINTS陰性[12]。

腦干梗死如單獨(dú)累及小腦下腳、前庭神經(jīng)核、位聽(tīng)神經(jīng)出顱區(qū)域可以表現(xiàn)出孤立性前庭綜合征[5，8]。延髓背外側(cè)是腦干性孤立性前庭綜合征常見(jiàn)的病變部位，本研究中有8例此類(lèi)病例。小腦下腳中含有小腦傳入及傳出纖維，主要是整合本體感覺(jué)纖維從而負(fù)責(zé)人體平衡功能，前庭小腦接收前庭神經(jīng)纖維，傳出纖維通過(guò)小腦下腳支配前庭神經(jīng)核，因此小腦下腳病變可導(dǎo)致眩暈及眼震。

后循環(huán)腦梗死早期經(jīng)常出現(xiàn)DWI檢查陰性，尤其是在病灶直徑＜1.5 cm時(shí)[13]。本組病例首次DWI檢查的假陰性率為18.8%，假陰性率同樣較高。同時(shí)，本研究中血管性孤立性前庭綜合征患者中有87.5%HINTS床旁檢查陽(yáng)性，這與之前的研究結(jié)果類(lèi)似，即HINTS床旁檢查與早期MRI檢查相比有更高的敏感性，同時(shí)特異性也很高[9]。有學(xué)者提出對(duì)HINTS結(jié)果陽(yáng)性患者行頭顱MRI可減少不必要的MRI檢查，同時(shí)即使初次MRI檢查陰性，對(duì)于HINTS陽(yáng)性患者也應(yīng)復(fù)查DWI。本組數(shù)據(jù)表明HINTS診斷卒中的敏感性較既往研究低，考慮既往研究由神經(jīng)耳科和（或）神經(jīng)眼科醫(yī)生進(jìn)行眼動(dòng)檢查，而本研究中均是由神經(jīng)科醫(yī)師完成HINTS檢查。最新研究表明神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行HINTS檢查可減少臨床20%的MRI檢查，不同專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)查體時(shí)可能對(duì)結(jié)果判斷有所差異[14]。

本組病例中，血管性孤立性前庭綜合征患者動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較普通組高，提示后循環(huán)腦梗死孤立性前庭綜合征可能預(yù)示后循環(huán)動(dòng)脈狹窄，從側(cè)面反映出臨床中篩查的重要性。但由于本研究病例數(shù)較少，且為單中心研究，尚需要多中心、大樣本研究證實(shí)。

本組后循環(huán)腦梗死病例中，最常見(jiàn)梗死部位是近端梗死，占39.2%，這與既往研究數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)端腦梗死最常見(jiàn)不相符[15]。分析原因可能為：本組數(shù)據(jù)為單中心數(shù)據(jù)，會(huì)存在選擇偏倚；本組病例排除了昏迷患者以及未完成顱內(nèi)外血管檢查者；病例納入沒(méi)有做到完全的連續(xù)入組，這些可能造成數(shù)據(jù)的偏差。

【點(diǎn)睛】本文通過(guò)病例對(duì)照研究對(duì)血管性孤立性前庭綜合征患者區(qū)別于普通后循環(huán)腦梗死患者的特點(diǎn)，結(jié)果顯示前者后循環(huán)血管狹窄發(fā)生率更高，首次磁共振成像檢查假陰性率也更高。