楊中華

作者單位

100070 北京首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心，腦血管病中心，神經(jīng)重癥醫(yī)學科

患者49歲，女性。在乘坐飛機過程中突發(fā)右側偏癱失語。

既往史：自幼左下肢經(jīng)常增粗，否認腦血管病危險因素，其他病史無特殊。

入院查體NIHSS評分14分。

患者入院后頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)出血，立即給予rt-PA靜脈溶栓治療。靜脈溶栓后立即行頭頸部CTA發(fā)現(xiàn)左側頸內動脈近段變細，入顱后閉塞；血栓位于左側頸內動脈床突段，延伸到左側大腦中動脈（M1和M2近段），側支血管建立（圖1A）。溶栓前MRI顯示左側島葉、內囊后肢、左側顳葉梗死，左側額葉、頂葉、右側額葉點狀梗死（圖1B）。

隨后患者被送到導管室行血管內治療，治療后血管再通（圖1C）。術后NIHSS評分為0分。

患者收住神經(jīng)重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，并查找病因。表1列舉了青年卒中常見的原因。

患者行超聲心動圖提示PFO，存在右向左分流，D-二聚體5139 ng/mL（正常＜500 ng/mL），下肢靜脈超聲未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。胸部肺通氣-灌注掃描顯示多個肺葉灌注缺損，CTA（圖2A）顯示多支肺動脈充盈缺損，提示肺栓塞。腹部CT顯示右腎腎細胞癌（圖2C）。盆腔MRA（圖2B）提示May-Thurner綜合征（髂靜脈壓迫綜合征）（圖3）：右側髂總動脈壓迫左側髂總靜脈（箭頭），左側髂總靜脈狹窄＞50%，未見血栓。

隨后在住院治療過程中發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈有深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，進行了兩次血栓切除術并置入支架，保證了左下肢靜脈通暢。

最終診斷：急性缺血性卒中。病因為PFO所致矛盾性栓塞；肺栓塞；深靜脈血栓；May-Thurner綜合征；腎細胞癌及血液高凝狀態(tài)。

表1 青年卒中常見的原因

圖1 患者入院后的頭部影像檢查

圖2 患者入院后全身影像檢查

圖3 髂靜脈壓迫綜合征示意圖

最后作者認為，該患者急性缺血性卒中的栓子來源于下肢，乘坐飛機不是下肢靜脈血栓的主要原因（一般認為乘坐飛機12～18 h容易發(fā)生下肢靜脈血栓，而該例患者乘坐飛機的時間不足）。下肢靜脈血栓形成的主要原因為腎細胞癌引起的高凝狀態(tài)以及合并了髂靜脈壓迫綜合征。

文獻出處：SCHWAMM L H，JAFF M R，DYER K S，et al.CASE RECORDS of the MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL.Case 13-2016.A 49-Year-Old Woman with Sudden Hemiplegia and Aphasia during a Transatlantic Flight[J].N Engl J Med，2016，374（17）：1671-1680.