徐 紅 舒麗萍 姚明霞 鄭金仙 李 立 黃 婷 謝惠群

1.浙江省杭州市計(jì)劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站(310005)；2.浙江省杭州建德市婦幼保健院；3.浙江省杭州富陽(yáng)區(qū)婦幼保健院；4.浙江省杭州余杭區(qū)婦幼保健院；5.浙江省杭州臨安區(qū)婦幼保健院

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查整體質(zhì)量的重點(diǎn)和難點(diǎn)，直接體現(xiàn)服務(wù)提供者的綜合水平，也是提高服務(wù)對(duì)象對(duì)參與項(xiàng)目滿意度和依從性的關(guān)鍵。為提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量，杭州市自2016年起開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象

2016年1月—2018年12月在杭州市屬15個(gè)區(qū)、縣(市)，每半年在國(guó)家優(yōu)生健康檢查信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取10份風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，共計(jì)900份風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。

1.2 方 法

1.2.1 質(zhì)量分析 成立孕前優(yōu)生項(xiàng)目質(zhì)量考核小組，按《國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)規(guī)范(試行)》[1]和《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)手冊(cè)》[2]要求，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(100分制)，從評(píng)估及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、語(yǔ)言表達(dá)和條理性、個(gè)性化建議、重點(diǎn)突出和整體思路6個(gè)方面評(píng)價(jià)。對(duì)隨機(jī)抽取的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估報(bào)告，按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)打分匯總分析。

1.2.2 干預(yù)措施 每個(gè)項(xiàng)目檢查點(diǎn)在接受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量檢查后，匯總分析檢查發(fā)現(xiàn)的問題，反饋至質(zhì)量考核小組。由考核小組開展針對(duì)性案例分析和經(jīng)驗(yàn)交流。2016—2018年每年下半年舉辦風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量提高班，選取優(yōu)秀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和案例分析。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告評(píng)分情況

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告評(píng)分≥90分的比例逐年提高，2018年下半年達(dá)到94.0%，＜80分的比例逐年減少，2018年上半年已降為0。見表1。

表1 各年杭州市孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告[份(%)]

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告質(zhì)量分析

質(zhì)量分析顯示，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告除了及時(shí)性達(dá)標(biāo)100%外，其他5個(gè)方面均存在問題，通過(guò)針對(duì)性交流和培訓(xùn)，對(duì)存在的問題逐漸改善。見表2。

表2 各年杭州市孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告存在問題[份(%)]

2.2.1 評(píng)估完整性 在評(píng)估質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)，評(píng)估完整性問題較為突出。在實(shí)際評(píng)估中由于風(fēng)險(xiǎn)因素不止1個(gè)，往往只具備結(jié)果表述、危害表述、建議表述3個(gè)部分。而檢查中發(fā)現(xiàn)，報(bào)告中常常缺少簡(jiǎn)要的危害表述。簡(jiǎn)要的危害描述可以讓服務(wù)對(duì)象對(duì)該項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果有所了解，促使其及時(shí)復(fù)查。例如：部分報(bào)告中缺乏噪音、化學(xué)物質(zhì)、高溫等不良環(huán)境因素對(duì)優(yōu)生危害的合理解釋。

2.2.2 準(zhǔn)確性 17.7%的評(píng)估報(bào)告存在評(píng)估準(zhǔn)確性問題。一類是應(yīng)明確的診斷卻未能給出明確診斷，如體質(zhì)量指數(shù)(正常參考值范圍18.5～23.9kg/m2)若＞24 kg/m2的應(yīng)明確診斷為超重，＞28 kg/m2應(yīng)明確診斷為肥胖，不應(yīng)含糊診斷為高于正常。另一類是未針對(duì)不同群體進(jìn)行側(cè)重點(diǎn)分析。例如，備孕群體屬于一類特殊群體，孕前指標(biāo)與不備孕人群有不同的側(cè)重點(diǎn)。以促甲狀腺激素(TSH)為例，正常參考值范圍0.27～4.20m U/L，但對(duì)備孕女性來(lái)說(shuō)，＞4.0m U/L(甲減或甲狀腺癌術(shù)后女性＞2.5 m U/L[3])就應(yīng)該提示要注意復(fù)查，并建議到內(nèi)分泌科就診咨詢。

2.2.3 語(yǔ)言表達(dá)和條理性 評(píng)定中以語(yǔ)言表達(dá)是否簡(jiǎn)潔、是否通俗易懂、條理是否清楚、有無(wú)錯(cuò)別字為標(biāo)準(zhǔn)。條理要清晰，應(yīng)以序號(hào)把每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素分開列出，或?qū)⒗淄娘L(fēng)險(xiǎn)因素歸類，再進(jìn)行簡(jiǎn)述危害和建議措施。如乙肝小三陽(yáng)(大三陽(yáng))與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)異?？梢詺w在感染性風(fēng)險(xiǎn)因素一類；陰道分泌物p H＞4.5與清潔度Ⅲ度應(yīng)該合并作為陰道炎一起評(píng)估，而不用分開描述。

2.2.4 個(gè)性化建議 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中個(gè)性化建議尤為重要，應(yīng)該根據(jù)服務(wù)對(duì)象的基本情況、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查給出綜合報(bào)告，要有實(shí)用性、指導(dǎo)性和針對(duì)性。對(duì)有剖宮產(chǎn)史的女性，即使B超檢查未見異常，也應(yīng)提示再次妊娠時(shí)子宮破裂、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)增加，為盡早排除子宮瘢痕處妊娠，建議孕早期及時(shí)進(jìn)行B超檢查以確定孕囊與子宮切口的位置。對(duì)高齡人群，特別是40歲以上的備孕女性，應(yīng)告知年齡因素也是高危因素，指導(dǎo)時(shí)側(cè)重年齡對(duì)生育的影響。初胎與二胎生育需求程度會(huì)有不同，因根據(jù)不同的需求給予相對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)，對(duì)于35歲以下備孕人群，建議1年不孕轉(zhuǎn)診不孕不育門診，而＞35歲的備孕人群，可建議進(jìn)行生育力評(píng)估或在備孕半年不孕后及時(shí)轉(zhuǎn)診不孕不育門診。

2.2.5 重點(diǎn)和整體思路 重點(diǎn)不突出和整體思路混亂在評(píng)估報(bào)告中時(shí)有發(fā)生，主要表現(xiàn)為報(bào)告過(guò)分依賴模板、不加綜合思考的照搬照抄而造成重復(fù)或前后矛盾。評(píng)估時(shí)應(yīng)將影響生育最主要的高危因素放于首位或加粗突出，引起服務(wù)對(duì)象高度重視。評(píng)估報(bào)告需要綜合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，做出合理的評(píng)估。

3 討論

3.1 采用一定標(biāo)準(zhǔn)的考核評(píng)價(jià)，是發(fā)現(xiàn)問題和改正不足的重要手段

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量是國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目整體質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[4]。杭州市專門成立孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的質(zhì)量控制小組，根據(jù)《國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)規(guī)范(試行)》和《孕前優(yōu)生健康檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)手冊(cè)》要求，制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2016—2018年，經(jīng)過(guò)3年的指導(dǎo)性專項(xiàng)檢查、針對(duì)性案例分析和補(bǔ)弱加強(qiáng)型培訓(xùn)，服務(wù)提供者的綜合能力提升較快，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告質(zhì)量逐年提高。

3.2 整理分析檢查中問題，為培訓(xùn)提供依據(jù)

通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量分析可見，除了及時(shí)性100%達(dá)標(biāo)外，其余5項(xiàng)指標(biāo)均存在不同程度的問題，反映了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在的不足：一是綜合判斷能力欠佳，特別是在內(nèi)外科、遺傳性疾病、優(yōu)生指導(dǎo)等方面能力欠缺；二是責(zé)任心不足，不夠重視評(píng)估報(bào)告的影響力；三是過(guò)于依賴模板自動(dòng)生成報(bào)告，缺少考慮評(píng)估報(bào)告對(duì)服務(wù)對(duì)象來(lái)說(shuō)，是否易懂、是否個(gè)性化、是否有幫助。通過(guò)整理分析這些問題和不足，明確了今后培訓(xùn)重點(diǎn)，為交流討論提供了現(xiàn)實(shí)的案例資料，更讓服務(wù)提供者知曉了努力方向。

3.3 針對(duì)性的案例分析、經(jīng)驗(yàn)交流和補(bǔ)弱加強(qiáng)型培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)提供者綜合醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和能力

檢查中發(fā)現(xiàn)，國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量與服務(wù)對(duì)象的需求尚有距離。開展針對(duì)性的案例分析和經(jīng)驗(yàn)交流以及補(bǔ)弱加強(qiáng)型培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范了服務(wù)提供者的評(píng)估流程，提高了他們的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力，從而保障檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和完整性，使服務(wù)對(duì)象能夠獲得有針對(duì)性、個(gè)性化、規(guī)范化的評(píng)估報(bào)告和優(yōu)生咨詢指導(dǎo)，提升了服務(wù)滿意度。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)與面對(duì)面優(yōu)生咨詢有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使整體項(xiàng)目?jī)?yōu)質(zhì)化

服務(wù)對(duì)象若為一般人群，均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育管理人員發(fā)放評(píng)估報(bào)告，而高危人群則由項(xiàng)目檢查點(diǎn)進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，但醫(yī)生僅進(jìn)行電話通知和建議，缺乏正規(guī)的面對(duì)面優(yōu)生咨詢和指導(dǎo)。這與規(guī)范化的優(yōu)生指導(dǎo)還有較大差距。評(píng)估后的面對(duì)面咨詢則能夠更為詳細(xì)地對(duì)評(píng)估報(bào)告進(jìn)行解讀和分析，結(jié)合夫婦孕前心理狀況提供必要的心理咨詢與指導(dǎo)，有利于避免心理因素對(duì)妊娠產(chǎn)生的不良影響。只有正確幫助服務(wù)對(duì)象規(guī)避能夠發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，真正做到優(yōu)生優(yōu)育，才能達(dá)到孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目的目的。