陸 勤

上海市嘉定婦幼保健院(201800)

GDM發(fā)生發(fā)展能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期臨床結(jié)局惡化，增加新生兒不良臨床結(jié)局發(fā)生風險[1]。GDM可合并多種代謝性疾病，其中GDM可合并甲狀腺功能異常?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)是甲狀腺自身免疫性抗體，在高滲高血糖誘導(dǎo)的自身免疫系統(tǒng)激活過程中，B細胞的激活能顯著促進TGAb、TPOAb釋放，導(dǎo)致外周血中陽性率上升[2]；促甲狀腺素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)及游離甲狀腺素(FT4)可反應(yīng)甲狀腺內(nèi)分泌功能，參與宮內(nèi)胎兒的生長發(fā)育[3-4]。為揭示不同甲狀腺功能或免疫指標表達與GDM臨床結(jié)局關(guān)系，本研究探討GDM患者TSH、T3、T4和FT3等指標變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年6月本院治療的GDM患者200例(GDM組)。納入標準：①診斷符合相關(guān)妊娠期糖尿病診斷標準[5]；②年齡20～35歲；③單胎妊娠；④患者及家屬知情同意。排除標準：①有高血壓、血栓性疾病、肝腎疾病、心腦血管疾病、消化道疾病、精神疾病等；②孕前有甲狀腺相關(guān)疾病以及服用過甲狀腺藥物。選取同期本院健康產(chǎn)婦200例為對照組，觀察對象簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

在孕12周后常規(guī)采集兩組靜脈血，采用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的DX800免疫發(fā)光儀器及配套試劑進行TGAb、TPOAb檢測，室內(nèi)質(zhì)量控制符合標準。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料

兩組產(chǎn)婦年齡、孕次、分娩孕周比較無差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕次 分娩孕周GDM組 200 27.8±4.2 2.0±0.7 37.9±3.0對 照 組 200 27.1±4.8 2.0±0.6 38.2±2.4 t 1.600 0.786 -0.839 P 0.110 0.432 0.402

2.2 兩組甲狀腺功能指標比較

兩組TSH、T3、T4和FT3水平比較無差異(P＞0.05)，F(xiàn)T4水平GDM組低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組甲狀腺自身抗體陽性率比較

GDM組TGAb、TPOAb及TGAb＋TPOAb陽性率均高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組甲狀腺功能指標比較(±s)

表2 兩組甲狀腺功能指標比較(±s)

組別 例數(shù) TSH(m U/L) T3(nmol/L) T4(nmol/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)GDM組 200 1.42±0.43 3.02±0.56 175.50±34.42 4.22±0.87 5.01±1.01對 照 組 200 1.48±0.51 3.00±0.61 177.82±40.02 4.30±0.98 7.72±1.20 t-1.272 0.342 -0.622 -0.863 -24.435 P 0.204 0.733 0.535 0.388 0.000

表3 兩組甲狀腺自身抗體陽性率比較[例(%)]

2.4 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺功能指標比較

GDM組發(fā)生不良妊娠結(jié)局(包括胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒窒息等)65例，妊娠結(jié)局正常135例。血清TSH、T3、T4、FT3和FT4妊娠結(jié)局不良與正常孕婦比較無差異(P＜0.05)，見表4。

表4 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺功能指標比較

2.5 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺自身抗體陽性率比較

GDM組發(fā)生不良妊娠結(jié)局者TGAb、TPOAb及TGAb＋TPOAb陽性率均高于正常妊娠結(jié)局者(P＜0.05)，見表5。

表5 GDM組不同妊娠結(jié)局者甲狀腺自身抗體陽性率比較[例(%)]

3 討論

臨床上GDM的發(fā)生不僅導(dǎo)致母體圍產(chǎn)期臨床結(jié)局惡化，還能夠增加巨大兒、胎兒生長發(fā)育畸形或新生兒窒息發(fā)生率[6]。目前臨床缺乏對GDM妊娠結(jié)局評估的可靠指標，血糖控制狀況、胎兒超聲、胎心監(jiān)護等常規(guī)指標，雖能在臨床評估中發(fā)揮作用，但多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用胎兒超聲常規(guī)指標評估其臨床結(jié)局的靈敏不足40%[7]。本次研究通過對GDM孕產(chǎn)婦體內(nèi)TSH、T3、T4、FT3、FT4、TGAb及TPOAb的分析，研究甲狀腺功能狀態(tài)，以期為臨床GDM不良妊娠結(jié)局預(yù)測提供量化參考指標。

TSH是促甲狀腺激素釋放因子，維持體內(nèi)甲狀腺激素的平衡，參與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟過程；T3、T4、FT3是體內(nèi)有生理活性的甲狀腺激素因子，參與胎兒骨骼細胞、肌細胞的能量代謝、細胞分化調(diào)控等過程[8]；TGAb及TPOAb是甲狀腺自身免疫性因子，在下丘腦-垂體-甲狀腺軸紊亂中自主調(diào)控功能障礙，誘導(dǎo)自身體液免疫功能激活，促進TGAb及TPOAb抗體合成[9]。有研究者認為GDM孕產(chǎn)婦血清中FT3、FT4水平顯著下降[10]，但對甲狀腺功能指標與妊娠結(jié)局關(guān)系尚缺乏研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在GDM孕產(chǎn)婦血清中TSH、T3、T4、FT3表達無明顯改變，但FT4表達下降，提示GDM孕產(chǎn)婦存甲狀腺功能紊亂，這主要由于GDM孕產(chǎn)婦體內(nèi)高胰島素抵抗狀態(tài)，抑制了下丘腦-垂體-甲狀腺軸，進而導(dǎo)致FT4下降。而FT4下降失去對于兒顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的維持作用，導(dǎo)致胎兒呆小癥或腦癱等發(fā)生風險的上升。在GDM孕產(chǎn)婦中TGAb、TPOAb陽性率高于對照組，提示TGAb、TPOAb可能參與了GDM孕產(chǎn)婦病情進展過程。分析其原因考慮由于TGAb、TPOAb與下列病理性作用有關(guān)[11-12]：①TGAb上升主要由于高血糖誘導(dǎo)的B細胞的異?；罨嘘P(guān)，而上升的TGAb能夠加劇其對于宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育的損害，導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細胞分化成熟異常；②TPOAb的上升主要由于過氧化酶的功能活化異常有關(guān)，影響胎兒的骨骼或體細胞發(fā)育成熟。邱情等[13]研究也發(fā)現(xiàn)，在GDM孕產(chǎn)婦中TPOAb的表達陽性率可平均上升45%～65%，在合并有新生兒窒息或早產(chǎn)的孕產(chǎn)婦中，TPOAb的表達上升。本次研究分析了不同甲狀腺功能指標與妊娠結(jié)局的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，在不良妊娠結(jié)局孕產(chǎn)婦中，TSH、T3、T4、FT3的表達未見明顯改變，但TGAb、TPOAb陽性率明顯上升，TGAb、TPOAb可能與妊娠結(jié)局惡化有關(guān)，提示臨床上可檢測GDM孕產(chǎn)婦TGAb、TPOAb水平評估妊娠結(jié)局。同時TGAb、TPOAb表達還受患者機體代謝狀態(tài)、甲狀腺基礎(chǔ)功能或服用藥物等因素的影響，因此TGAb、TPOAb在GDM患者中的實際臨床價值仍需深入研究證實。

綜上所述，GDM孕產(chǎn)婦FT4的表達下降，TGAb、TPOAb陽性率上升；TGAb、TPOAb的陽性表達與GDM孕產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局有關(guān)。今后可對TGAb、TPOAb預(yù)測妊娠結(jié)局的血清臨界值進一步研究。