徐金良 張寧芝 梅 莉

安徽省阜陽市人民醫(yī)院(236000)

子癇前期為妊娠期高血壓病的一種，嚴(yán)重時可引起抽搐及昏迷等妊娠期并發(fā)癥[1-2]。重度子癇前期對產(chǎn)婦及胎兒健康均有重要影響，安全治療方法是終止妊娠[3]。對早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病時間尚未達(dá)成共識，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病在34周內(nèi)為早發(fā)型子癇前期，孕周的延長雖可使胎兒逐漸成熟，但卻增加了孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)證幾率，而終止妊娠時間過早可能導(dǎo)致新生兒死亡及并發(fā)癥發(fā)生，因此妊娠終止時機(jī)的選擇對母嬰結(jié)局具有重大影響。本研究通過對比不同妊娠終止時機(jī)對早發(fā)型重度子癇前期孕婦母嬰結(jié)局的影響進(jìn)行分析，為臨床時機(jī)選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月—2018年10月本院治療的早發(fā)型重度子癇前期患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度子癇前期相關(guān)診斷[4]，且孕周＜34周；②神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員無障礙交流；③知情同意；④單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、心臟病等；②肝腎功能異常；③妊娠合并慢性高血壓病。根據(jù)分娩孕周分為＜32周組、32～33＋6周組、≥34周組。

1.2 救治措施

入院后制定救治方案，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)檢測并給予硫酸鎂注射液(安徽九州藥業(yè)股份有限公司，10ml：2.5g)解痙，首次給藥以5g加入10%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，再15g加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，同時給予地西泮針(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，10mg/支)10mg肌注，每晚1次，鹽酸拉貝洛爾片(江蘇迪賽諾制藥有限公司，100mg)，2次/d，視患者情況給予擴(kuò)容及利尿治療。從入院首日開始給予地塞米松針(辰欣藥業(yè)股份有限公司，5mg/支)促胎肺成熟，6mg/次，每日2次，連續(xù)48h。保守治療過程中若患者出現(xiàn)平均動脈壓＞140mm Hg、嚴(yán)重肝腎功能異常、HELLP綜合征、胎心異常、生長停滯、胎盤早剝或動脈舒張末期血流無波形等異常情況時及時終止妊娠，對宮頸不成熟且病情嚴(yán)重者首選剖宮產(chǎn)。

1.3 評價指標(biāo)

對比各組臨床情況、分娩方式及孕期并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。臨床情況包括發(fā)病孕周、妊娠終止孕周、期待治療時間等，孕期并發(fā)癥包括胎盤早剝、心力衰竭、眼底病變、HELLP、子癇、感染等，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局包括死胎、新生兒死亡呼吸窘迫、窒息等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計量資料多組間對比采用F檢驗(yàn)，兩兩對比采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

＜32周組20例，年齡(28.2±5.8)歲(22～35歲)，產(chǎn)次(1.1±0.4)次(0～3次)，SPB(157.3±13.1)mm Hg(145～167mm Hg)，DPB(104.3±13.5)mm Hg(94～123mm Hg)，尿蛋白量(5.3±1.4)g/L(4.5～5.7g/L)；32～33＋6周組23例，年齡(29.1±6.1)歲(21～34歲)，產(chǎn)次(1.2±0.4)次(0～3次)，SPB(156.2±13.8)mm Hg(148～165mm Hg)，DPB(104.0±15.0)mm Hg(95～125mm Hg)，尿蛋白量(5.3±1.2)g/L(4.5～5.7g/L)；≥34周組21例，年齡(29.3±6.3)歲(21～36歲)，產(chǎn)次(1.4±0.4)次(0～3次)，SPB(157.1±14.3)mm Hg(146～166mm Hg)，DPB(104.2±15.3)mm Hg(91～126mm Hg)，尿蛋白量(5.3±1.4)g/L(4.4～5.6g/L)。

2.2 各組臨床情況對比

發(fā)病孕周及分娩孕周均為≥34周組最高，＞32～33＋6周組次之，＜32周組最低，期待治療時間32～33＋6周組最長(均P＜0.05)，見表1。

表1 各組臨床情況對比(±s)

表1 各組臨床情況對比(±s)

?與＜32周組對比 #與32～33＋6周組對比 P＜0.05

組 別 例數(shù) 發(fā)病孕周 分娩孕周 期待治療時間(d)＜32周 組 20 28.2±1.3 29.4±4.4 7.5±2.1 32～33＋6周組 23 30.4±0.7? 31.4±2.8 13.5±3.4?≥34周 組 21 32.3±2.0?# 35.7±1.7?# 7.3±1.7#F 43.538 22.400 42.671 P 0.000 0.000 0.000

2.3 各組分娩方式對比

＜32周組剖宮產(chǎn)比例最低、宮縮劑引產(chǎn)率最高(P＜0.05)，陰道分娩率3組無差異(均P＞0.05)，見表2。

表2 各組分娩方式對比[例(%)]

2.4 各組孕期并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3組孕期并發(fā)癥總發(fā)生比例無差異(P＞0.05)，見表3。

2.5 各組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局對比

死胎率、新生兒死亡率及呼吸窘迫發(fā)生率＜32周組均高于另外兩組(P＜0.05)。見表4。

表3 各組孕期并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例)

表4 各組圍產(chǎn)兒不良結(jié)局對比[例(%)]

3 討論

子癇前期為特發(fā)性妊娠疾病的一種，早發(fā)型子癇前期病變可導(dǎo)致絨毛浸潤出現(xiàn)障礙、胎盤淺著床等異常使得胎盤供血不暢而影響胎兒營養(yǎng)的攝取使其生長受限，被認(rèn)為是“胎盤源性疾病”[5]。研究顯示，早發(fā)型子癇前期患者再次妊娠時再發(fā)生幾率極高且有加重趨勢，因此把握此次妊娠機(jī)會尤為重要[6]。期待治療可有效延長妊娠周期而提高圍產(chǎn)兒生存率，通常對孕周＜32周早發(fā)型重度子癇前期患者若生命體征穩(wěn)定，各項(xiàng)癥狀指標(biāo)未出現(xiàn)進(jìn)行性加重且胎兒發(fā)育良好，可采用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟方法治療，以盡可能延長孕周[7]。而對32～33＋6周患者則在密切監(jiān)視生命體征基礎(chǔ)上，采取解痙、降壓、鎮(zhèn)靜等對癥治療，加以糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟；當(dāng)患者孕周≥34周時，胎兒基本發(fā)育成熟，此時分娩所引起的新生兒并發(fā)癥最低，可終止妊娠以改善母嬰結(jié)局[8]。

本研究結(jié)果：孕＜32周組死胎率、新生兒死亡率及呼吸窘迫發(fā)生率均高于另外兩組，而圍產(chǎn)兒窒息率及孕期并發(fā)癥3組未見差異。提示隨著孕周的延長，圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生率降低，而對孕期并發(fā)癥并無顯著影響。因此在充分考慮孕婦及胎兒安全情況下，盡可能延長妊娠周期可有效降低新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險。但相關(guān)研究顯示，孕34周后隨著孕周增加胎盤供血不足加重，可使胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯增加對胎兒產(chǎn)生不利。因此建議在充分考慮產(chǎn)婦安全及合理評估胎兒的前提下，當(dāng)早發(fā)型重度子癇前期患者孕周達(dá)34周后即可終止妊娠。34孕周后過分延長時間反而使胎盤缺血缺氧加重，胎兒窘迫發(fā)生率上升，嚴(yán)重時可導(dǎo)致孕婦腦部小動脈痙攣而致腦組織壞死，損傷血管壁引起血管破裂出血甚至誘發(fā)心衰，胎兒可因缺血缺氧而生長受限，重度缺氧還可引起圍產(chǎn)兒死亡[9-13]。在分娩方式上本研究孕＜32周組剖宮產(chǎn)比例最低，宮縮劑引產(chǎn)率最高，而陰道分娩率3組未見差異。有研究認(rèn)為[14-15]，早發(fā)型重度子癇前期患者主要采取剖宮產(chǎn)為主，可能有以下兩方面原因：一是孕周較小，宮頸成熟度差，無法陰道分娩；二是剖宮產(chǎn)分娩時間短，可加快分娩速度而減少因子宮收縮引起的胎兒缺氧出現(xiàn)。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時機(jī)不同，對母嬰結(jié)局可造成一定影響；對病情穩(wěn)定的孕婦可采取期待治療，若并發(fā)癥嚴(yán)重則考慮及時終止妊娠以改善母嬰結(jié)局。