李先濤，周 旋，方 格，王 彬，任 琦，何美瑩，陳新林

（廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣州 510006）

中醫(yī)證候診斷大多采用定性描述方式，通常依據(jù)醫(yī)生個人的臨床經驗，對觀察到的四診信息進行理解思考作出辨證診斷，存在較大隨意性，導致不同的醫(yī)生對同一患者的辨證，得出的診斷結論存在較大差異。如果能對中醫(yī)證候實行量化診斷，必然會提高臨床辨證的準確性，也有利于中醫(yī)證候診斷的標準化，對臨床正確處方用藥和提高療效具有重要指導意義。如何對中醫(yī)證候“軟指標”進行量化，開展中醫(yī)證候量化診斷方法學研究應是其核心技術。

1 文獻評價和臨床調查是中醫(yī)證候量化診斷本底資料的重要來源

1．1 文獻系統(tǒng)評價建立條目池 中醫(yī)證候診斷來源于一線工作的臨床醫(yī)生日常敏銳的觀察，其經驗大多以醫(yī)案、病例、著作和報告等方式進行傳播，如何有效利用這些證據(jù)，循證醫(yī)學文獻系統(tǒng)評價方法是一種有效的方法。

運用循證醫(yī)學文獻系統(tǒng)評價方法對中醫(yī)證候研究文獻進行評價時，關鍵環(huán)節(jié)大致包括[1－2]：1）確定文獻收集的范圍：經專家組討論進行頂層設計，確定中醫(yī)證候研究文獻的范圍。2）制定文獻研究計劃：包括收集文獻的方法和策略、文獻的納入標準與排除標準、文獻質量評價方法、數(shù)據(jù)分析方法、評價結果的分析和報告。3）建立評價工具：按照循證醫(yī)學的原則和方法，編制統(tǒng)一、規(guī)范的“中醫(yī)證候文獻信息采集表”，經預試驗、一致性（如Kappa值）評價、信度和效度評價、進一步修訂和完善，再經培訓后，才能正式進行文獻采集。4）建立文獻系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫和數(shù)理統(tǒng)計分析。5）撰寫文獻系統(tǒng)評價報告。

1.2 臨床流行病學調查方法篩選條目池 臨床流行病學調查可以獲得醫(yī)生對患者診斷的真實資料，對量表條目的篩選具有重要價值。有學者研制氣滯血瘀證患者報告的臨床結局評價量表，根據(jù)病例回顧調查等，形成氣滯血瘀證患者報告的臨床結局評價量表條目池[3]。

文獻系統(tǒng)評價和臨床流行病學調查結合起來能最大限度地減少中醫(yī)證候重要信息的遺漏。

2 德爾菲法是中醫(yī)證候量化診斷達成專家共識的有效方法

德爾菲法也稱專家調查法，在中醫(yī)證候診斷條目篩選中得到了廣泛應用[4]，專家群體共識法在建立中醫(yī)證候診斷量表和標準過程中得到了行業(yè)內外的認可[5]。

德爾菲法在篩選中醫(yī)證候診斷條目過程中，除要遵循問卷信度和效度評價一般原則外，還需要評價：1）專家積極系數(shù)：這個指標主要反映專家對咨詢問卷的關心程度。2）專家意見集中程度：包括均數(shù)、滿分頻率、等級總和。3）專家意見協(xié)調程度：用來判斷專家對每項指標是否存在較大的分歧，找出高度協(xié)調專家組和持異端意見的專家。4）專家權威程度：專家權威程度是反映問卷信度的重要指標[6－7]。

德爾菲法專家問卷咨詢實施環(huán)節(jié)通常包括：1）以通訊方式向專家提出所要咨詢的問題及有關要求，附上問題的背景材料，由專家書面答復。2）專家提出自己的意見，說明自己是怎樣利用這些材料回復相應答案的理由。3）將專家的第1次判斷意見匯總，對比歸納，再分發(fā)給各位專家，讓專家比較自己同其他人的不同意見，修改自己的判斷。4）將所有專家的修改意見匯總，再次分發(fā)給各位專家，以便做第2次修改，前后需要經過3輪咨詢。5）對專家的意見進行分析，包括積極系數(shù)、均數(shù)、百分比、中位數(shù)、四分位間距、最大量、最小量等統(tǒng)計分析，形成專家群體共識[6－8]。

3 層次分析法有效定權重能實現(xiàn)中醫(yī)證候量化診斷的目標

權重系數(shù)確定的常用方法包括：層次分析法、秩和比法、TOPSIS法等，其中層次分析法被運用到中醫(yī)藥證候診斷、病因研究和療效評價的權重確定上，逐漸被行業(yè)認可和接受。

層次分析法確定權重系數(shù)，大體可分為4個步驟[9－10]：1）建立遞階層次結構。2）構造兩兩比較判斷矩陣。3）由判斷矩陣計算被比較條目的相對權重。4）計算各層條目的組合權重，依據(jù)權重大小確定優(yōu)劣，來決定各條目相對重要性的排序。

層次分析法在中醫(yī)證候診斷標準中確定權重的主要環(huán)節(jié)包括[9－10]：1）以現(xiàn)場調查方式咨詢專家，分析證候中的癥狀、舌象、脈象四診信息之間的關系，對同一層次各條目的重要性進行兩兩比較，構造兩兩比較的判斷矩陣，建立比較準則。2）由判斷矩陣計算被比較條目對于該準則的相對權重，進行一致性檢驗。3）計算癥狀、舌象、脈象四診信息各條目對于正確辨證的總排序權重，并進行排序。

在中醫(yī)證候診斷中，將層次分析法與德爾菲法相結合[11]，能夠充分利用專家的經驗與學識，集思廣益，形成專家共識，可實現(xiàn)中醫(yī)證候定性和定量診斷。

4 中醫(yī)證候診斷量表效能評價

中醫(yī)證候診斷量表效能可以采用診斷性試驗設計方法進行評價，評價指標通常采用敏感度、特異度和ROC曲線下的面積等方法[12]。

采用診斷性試驗設計方法，目標是比較新診斷方法的水平與金標準診斷的結果兩者接近的程度。中醫(yī)證候的“金標準”通常掌握在長期從事日常臨床診治經驗豐富、療效確切的臨床專家手中，臨床專家的選擇是關鍵。新診斷方法就是課題組要研究的“中醫(yī)證候診斷”，為了便于量化診斷與評價，通常將中醫(yī)證候診斷轉化為中醫(yī)證候量表進行診斷[13]。金標準診斷疾病的準確性高，新方法診斷水平與“金標準”越接近，其診斷效能就越高，中醫(yī)證候診斷量表效能評價方法見表1。

表1 中醫(yī)證候診斷量表效能評價表Tab.1 Performance evaluation of traditional Chinese medicine syndrome diagnosisscale

ROC曲線的繪制：以敏感度為縱坐標，（1－特異度）為橫坐標，繪制ROC曲線，ROC曲線下的面積＞0．6，具有統(tǒng)計學意義。ROC曲線模型圖，如圖1所示。

診斷閾值范圍：即ROC曲線切線與左上角最近距離所在范圍，見ROC曲線模型圖對應的A點附近。

圖1 ROC曲線模型圖Fig.1 ROC curve model diagram

5 小結

中醫(yī)證候一直是教學、科研和臨床的核心、焦點與難點。辨證論治，關鍵是證候，證候識別準確，論治才能有的放矢，療效才能彰顯。如果單純從實驗出發(fā)來研究，目前模擬人真正的證候動物模型極少，即使是病證結合動物模型，因其一病多證的臨床特性，研究結論，常常受到同行質疑；如果采用人文社科的方法研究，又難以揭示它的自然科學特征。縱觀幾十年證候研究的經驗和成果，學術界逐步認同了一些研究技術和方法。

課題組依托973計劃項目基金的資助，以冠心病痰瘀互結證為研究對象，綜合運用了但不限于以上所述方法對量表研究技術和方法進行探索并取得一系列成果，運用文獻系統(tǒng)評價方法對與本課題相關的既往典型文獻研究，規(guī)范了本研究病名“冠心病痰瘀互結證”及其病因病機與常見癥狀[1，14－16]；并通過德爾菲法和層次分析法對文獻系統(tǒng)評價法所得結果進一步驗證和完善[6，10]；采用問卷和量表學技術初步編制冠心病痰瘀互結證臨床診斷量表，同時運用診斷學試驗方法和多中心臨床研究，結果表明冠心病痰瘀互結證診斷量表，有較高的信度、效度，診斷閾值為11．5分，對應的敏感度62．60%，特異度為74．80%，具有臨床應用價值（診斷試驗及多中心臨床研究成果已通過論文形式投稿暫未公開發(fā)表）。確立的冠心病痰瘀互結證臨床診斷標準，已通過中華中醫(yī)藥學會論證發(fā)布。本課題研究證明了上述技術和方法研究證候量表是可行性的，可以作為同行開展中醫(yī)證候研究的借鑒，掀起中醫(yī)證候研究的熱潮，推動中醫(yī)證候學的發(fā)展。