張?zhí)烨?，時 晶，李 婷，秦 斌，樊東升，劉 娜，李雨濛，周滬方，田浩林，紀顯玥，賈冬冬，田金洲

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三科，北京 100700；2．北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100730；3．北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100191）

帕金森病（PD）是一種常發(fā)生于中老年人的起病隱匿、進展緩慢的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，其病理特征為黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性丟失，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平顯著降低進而出現(xiàn)癥狀。1817年英國醫(yī)師James Parkinson首先報道并系統(tǒng)描述了PD。據(jù)報道中國2005年55歲以上人群中PD患者為199萬，預(yù)計2030年可達到494萬[1]。PD臨床表現(xiàn)分為運動癥狀和非運動癥狀，其非運動癥狀常早于運動癥狀數(shù)年或數(shù)十年出現(xiàn)。非運動癥狀中尤以便秘突出，在50%[2]到70%[3]以上的PD患者中出現(xiàn)。在PD患者中便秘的出現(xiàn)與日常生活能力有重要的相關(guān)性[4]，瀉藥估計應(yīng)用在40%以上的PD患者中[5－6]。但由于瀉藥不良反應(yīng)大，長期服用療效下降，近年來中醫(yī)藥治療PD及其非運動癥狀越來越被人們所關(guān)注。本研究探討PD排便障礙患者的證候特征，旨在為中醫(yī)治療PD排便障礙的辨證論治提供理論依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 自2014年1月—2015年12月，對就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院的患者進行篩查，共納入合格病例102例，年齡在40～90歲，均符合PD診斷標準，所有入選者均具有足夠的視、聽覺分辨力，且能夠良好配合研究人員的研究。

1.2 PD診斷標準 依據(jù)2007年英國腦庫制定的原發(fā)性PD臨床診斷標準（UKPDC）。

1.3 PD排便障礙診斷標準 排便障礙作為PD的一個癥狀，目前國際國內(nèi)尚未制定出診斷標準，研究中所使用的PD排便障礙的診斷標準參考2013年Cersosimo MG[7]在Journal of Neurology上發(fā)表文章中的診斷標準。擬定PD排便障礙診斷標準為：符合PD診斷標準，同時近1個月內(nèi)排便每周少于3次。

1.4 觀察項目 1）采用PD HOEHN&YAHR

（H&Y）分級[8]，對患者進行疾病嚴重程度的評估。2）采集患者發(fā)病時間及評估時間記錄病程。3）應(yīng)用統(tǒng)一帕金森病評定量表（UPDRS）[9]對PD患者癥狀進行總體評價。4）中醫(yī)證候評價標準參照田金洲教授課題組的PD證候量表（PD－PES－13）的證候診斷標準[10]。各子項目所得積分值相加即為該證候的積分，積分≥7分認為該證候成立。

1.5 病例納入標準 1）年齡在40～90歲的患者。2）符合英國腦庫PD診斷標準。3）H&Y分級＜5。4）自愿作為受試對象，簽署知情同意書。

1.6 病例排除標準 1）患有急性感染性疾病，或慢性疾病急性發(fā)作期患者。2）患有PD以外慢性疾病且影響患者日常生活質(zhì)量的患者。3）有精神行為異常，且不能配合完成量表測評。4）具有癲癇及外傷后癲癇病史。5）懷孕及哺乳期女性。

1.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20．0進行統(tǒng)計學(xué)處理、分析。計量資料使用均數(shù)±標準差（進行描述，組間比較符合正態(tài)分布的使用t檢驗，不符合正態(tài)分布的組間比較使用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料使用率或構(gòu)成比表達，組間比較使用卡方檢驗。相關(guān)性分析符合正態(tài)分布的采用Pearson相關(guān)，不符合正態(tài)分布的采用Spearman相關(guān)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料 經(jīng)過篩查共納入PD合格病例102例，其中PD排便障礙患者合格病例44例，非排便障礙患者合格病例58例；性別方面，男60例，多于女42例，占總?cè)藬?shù)的58．82%，男女比例為1．36∶1；年齡方面，患者的平均年齡為（69．53±9．42）歲，60歲以下者占16．67%，60～69歲的患者占33．33%，70～79歲者占38．23%，80歲以上者12．75%；排便障礙組平均年齡（70．83±8．22）歲，非排便障礙組平均年齡（68．55±10．21）歲。PD排便障礙組與非排便障礙組在性別和年齡上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。

2.2 兩組間中醫(yī)證候量表積分比較 PD排便障礙組與非排便障礙組量表積分比較結(jié)果在12個證候積分數(shù)值上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05）。組內(nèi)證候積分方面，兩組均以髓減積分數(shù)值為最高，分別是（9．44±5．98）分和（9．18±5．60）分；其次為肝風(fēng)和氣虛積分；而陽虛、血虛及陽亢積分數(shù)值較低。見表1。

2.3 兩組間中醫(yī)證候出現(xiàn)頻率比較 經(jīng)卡方檢驗，PD患者中，排便障礙患者脾虛比例高于非排便障礙患者（P＜0．01）。見表2。

2.4 PD排便障礙組證候分布與H&Y分級相關(guān)性 PD排便障礙患者中，髓減證與H&Y分級具有相關(guān)性。隨著H&Y分級水平升高，髓減證逐漸加重（P＜0．05）。見表3。

2.5 PD排便障礙組證候分布與病程相關(guān)性 PD排便障礙患者中，各證候與病程不具有相關(guān)性（P＞0．05）。見表3。

2.6 PD排便障礙組證候分布與UPDRS積分相關(guān)性 PD排便障礙患者中，髓減證和肝風(fēng)證與UPDRS積分具有相關(guān)性，說明隨著UPDRS分值升高，髓減證和肝風(fēng)證逐漸加重（P＜0．05或P＜0．01）。見表3。H&Y分級與中醫(yī)證候相關(guān)性：腎虛、氣虛、血虛、髓減、內(nèi)熱、痰濁、肝風(fēng)采用Pearson相關(guān)法；UPDRS積分與中醫(yī)證候相關(guān)性：氣虛、陰虛、髓減、內(nèi)熱采用Pearson相關(guān)法；其余均采用Spearman相關(guān)法。氣滯、血瘀證積分成立者病例數(shù)不足無法進行相關(guān)性統(tǒng)計。

表1 兩組間中醫(yī)證候量表積分比較（）Tab.1 Comparison of TCM syndrome scalepointsbetween two groups（分

表1 兩組間中醫(yī)證候量表積分比較（）Tab.1 Comparison of TCM syndrome scalepointsbetween two groups（分

注：氣滯中病例數(shù)少于6例未納入統(tǒng)計。

組別排便障礙組非排便障礙組例數(shù)44 58腎虛 脾虛 氣虛 血虛 陰虛 陽虛 髓減 陽亢 內(nèi)熱 痰濁 血瘀 肝風(fēng)4．89±3．30 4．30±3．31 6．80±5．46 3．17±2．82 6．34±4．84 2．55±3．30 9．44±5．98 3．49±3．96 5．24±3．71 3．93±3．06 0．82±1．95 7．45±4．81 5．19±3．98 3．55±3．04 6．84±5．19 2．86±2．76 4．59±3．82 2．53±3．67 9．18±5．60 2．83±3．90 4．58±3．79 4．61±2．27 0．87±2．41 6．69±3．68

表2 兩組間中醫(yī)證候出現(xiàn)頻率比較Tab.2 Comparison of frequency of TCM syndromesappearance between two groups 例（%）

3 討論

目前，對性別是否為PD排便障礙的危險因素說法不盡相同。Gage H等[4]研究發(fā)現(xiàn)性別與PD排便障礙存在相關(guān)性；Kamm MA[9]認為無相關(guān)性；在本研究中PD排便障礙患者男性多于女性。另年齡是PD發(fā)病的危險因素之一，本研究顯示隨年齡增長發(fā)病率升高，與前期研究相似。但PD排便障礙組與非排便障礙組在患者年齡分布方面無明顯差異，提示PD排便障礙的發(fā)生可能與年齡無關(guān)。

PD屬中醫(yī)“顫證”的范疇，病位在腦，與腦髓相關(guān)。本病的病理學(xué)基礎(chǔ)為黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元變性丟失。靳昭輝等[10]闡明PD中髓減證最常見；肖正文[11]指出滋腎益髓方治療本病療效明確。本研究在兩組證候積分及證候出現(xiàn)頻率的比較中發(fā)現(xiàn)，髓減積分和出現(xiàn)頻率最高。本研究結(jié)果與中醫(yī)學(xué)理論、現(xiàn)代病理學(xué)研究及臨床研究結(jié)果相同。

PD患者中，排便障礙患者脾虛比例高于非排便障礙患者。究其病機，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道?！憋嬍橙胛?，經(jīng)胃的腐熟作用，化生精氣，向上輸于脾，脾主升清，主運化，將津液上輸于肺，肺可通調(diào)水道，使津液輸布運行正常。如果脾虛升清、運化功能失常，肺失濡養(yǎng)，肺與大腸相表里，肺燥肺熱移于大腸，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失職而形成便秘。“脾為后天之本，氣血生化之源”，脾虛氣血生化乏源，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，血虛則腸道干澀，由此導(dǎo)致大便干燥，排便困難。

本病屬風(fēng)象，與肝腎關(guān)系密切，其關(guān)鍵為髓海失充，筋脈失榮，肢體失控。本研究顯示PD排便障礙患者H&Y分級越高髓減證越重。靳昭輝等[12]指出髓減貫穿疾病的全過程；趙國華[13－14]指出髓海不足與H&Y分級水平呈正相關(guān)。同時本研究顯示隨著UPDRS積分水平升高，髓減證、肝風(fēng)證逐漸加重。李雨濛[15]指出髓減、肝風(fēng)與UPDRS積分及H&Y分級具有顯著的相關(guān)性，與本研究結(jié)果相似。

中醫(yī)學(xué)中疾病大多是以癥狀來命名的，PD排便障礙應(yīng)分屬中醫(yī)學(xué)“顫證”和“便秘”兩個疾病。由PD引起的排便障礙，雖然可以單獨為病，但必須兼顧其為PD本身的影響因素所致。趙國華等[16]認為，從中醫(yī)學(xué)角度來看，PD的某些非運動癥狀雖然可以單獨為病，但前提是這些非運動癥狀必須為PD伴見癥狀。與一般的功能性便秘不同，PD排便障礙是由PD造成的，病因是明確的。排便障礙是PD最為常見的非運動癥狀之一，對PD嚴重排便障礙患者來說，當(dāng)排便障礙成為主訴時，僅僅對“便秘”的辨證治療顯然是不能滿足患者需求的。因此，在目前中醫(yī)對PD排便障礙病因病機及診斷治療的研究認識中不難發(fā)現(xiàn)，PD排便障礙的證治規(guī)律研究只能附屬于PD的研究之中，不能獨立地進行平行的研究。PD排便障礙屬于“顫證”和“便秘”的合病，其病因病機較單純性便秘應(yīng)有不同，在辨證論治過程中應(yīng)將其看作一個整體，病證結(jié)合治療[17]。

本研究通過分析統(tǒng)計PD排便障礙患者的中醫(yī)證候分布情況，及其與病程、UPDRS積分、H&Y分級等的關(guān)系，基本達到了研究的目的。但PD的臨床癥狀表現(xiàn)具有復(fù)雜而多樣化的特點，故對其中醫(yī)證候的研究涉及范圍甚廣，本次研究收集的樣本例數(shù)尚不足，今后的研究要努力拓寬研究范圍，擴增研究樣本例數(shù)，以利于更加明確PD及其非運動癥狀在中醫(yī)證候方面的特征，進一步更好地指導(dǎo)臨床辨證施治。

表3 PD排便障礙組各證候與H&Y分級、病程、UPDRS的相關(guān)性Tab.3 Correlation between symptomsof PD defecation disorder group and H&Y classification,diseasecourse and UPDRS