陳華輝,張剛利,張 豪,張夢杰,王文雄

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:zhanggangli1973@163.com)

顱腦損傷是指頭部受到打擊,引起腦組織結(jié)構(gòu)破壞和神經(jīng)功能紊亂的疾病,具有較高的致死率、致殘率[1]。我國顱腦創(chuàng)傷資料庫統(tǒng)計(jì)顯示,我國47家醫(yī)院收治的11 937例急性顱腦損傷患者中,重型顱腦損傷患者死亡率為27.23%,死亡+植物生存+重殘率為53.17%[2]。

預(yù)后是臨床醫(yī)學(xué)的基石,所有的診斷、治療旨在改善患者的預(yù)后。醫(yī)生根據(jù)患者的臨床資料,早期對患者的預(yù)后做出判斷十分重要,有助于制定合理的治療決策,挽救患者的生命[3,4]。迄今為止,很多學(xué)者致力于顱腦損傷患者預(yù)后預(yù)測的研究,發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)、環(huán)池受壓等影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可早期預(yù)測顱腦損傷患者的預(yù)后[5-9]。本研究回顧性收集2016-01～2017-12山西省人民醫(yī)院收治的中、重型顱腦損傷患者的臨床資料。進(jìn)行總結(jié)分析,探討影響急性顱腦損傷患者早期預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-01～2017-12山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治264例中、重型顱腦損傷的臨床資料。其中男性202例、女性62例;年齡16-90歲;農(nóng)民123例、工人38例,公務(wù)員10例、退休31例、其他60例;閉合性顱腦損傷187例、開放性顱腦損傷67例;格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)3-8分105例、9-12分159例;瞳孔對光反應(yīng):雙側(cè)陽性185例、單側(cè)陽性41例、雙側(cè)陰性38例;運(yùn)動(dòng)GCS評分:按令動(dòng)作13例、定位104例、躲避89例、病理性屈曲19例、刺激過伸23例、無反應(yīng)16例;合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷56例(骨折29例、腹部閉合性損傷17例、肺挫裂傷10例);血壓:低血壓65例;CT影像:環(huán)池受壓77例、硬膜外血腫74例、中線移位5 mm>102例;生存情況:死亡34例、存活230例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥14歲;中、重性顱腦損傷患者GCS≤12分;受傷8 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):外院轉(zhuǎn)入康復(fù)患者;入院前在外院已行手術(shù)治療的患者;入院前已麻醉氣管插管、鎮(zhèn)靜、入院時(shí)已死亡;此次疾病前已有腦外傷改變的患者;資料不全、失訪的患者;實(shí)驗(yàn)室檢查排除血液系統(tǒng)疾病干擾。

1.3 早期死亡評估標(biāo)準(zhǔn)

早期預(yù)后評估患者傷后30 d為周期,判斷早期死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用R軟件與Empower Stats進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性變量,兩組間比較采用t檢驗(yàn)。分類變量,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。單因素Logistic回歸分析預(yù)測變量,對預(yù)后相關(guān)變量行多因素Logistic回歸分析以確定獨(dú)立的影響因素。對于連續(xù)性變量進(jìn)一步采用平滑曲線擬合、閾值效應(yīng)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的臨床特征比較

按照患者傷后30 d時(shí)是否死亡分為存活組及死亡組。其中年齡、職業(yè)、受傷類型、GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)、GCS運(yùn)動(dòng)評分、白細(xì)胞、凝血功能、中線移位、環(huán)池狀態(tài)等變量,兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1),提示上述因素和中、重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后可能相關(guān)。

表1中、重型顱腦損傷患者中存活組和死亡組一般臨床資料比較

Table1Comparisonofgeneralclinicaldatainpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjurybetweensurvivalgroupanddeathgroup

臨床特征存活(n=230)死亡(n=34)t/χ2P年齡(歲)45.90±16.2460.35±18.95-4.7360.001男/女(例)176/5426/800.995職業(yè)(例)34.5390.001 農(nóng)民11113 工人 34 4 公務(wù)員 10 0 退休 1714 其他 57 3受傷類型(例)8.9450.003 開放性 5817 閉合性17217GCS評分(例)31.5920.001 9-12153 6 3-8 7728瞳孔對光反應(yīng)(例)62.0780.001 雙側(cè)陽性176 9 單側(cè)陽性 34 7 雙側(cè)陰性 2018運(yùn)動(dòng)GCS評分(例)86.9630.001 按囑動(dòng)作 12 1 刺痛定位100 4 刺痛躲避 80 9 刺痛屈曲 16 3 刺激過伸 19 4 刺激無反應(yīng) 313低血壓(例) 53122.4080.121白細(xì)胞(×109/L)15.36±6.2819.01±9.19-2.8290.005凝血功能異常(例) 711910.7560.001硬膜外血腫(例) 68 61.74760.186中線移位>5 mm(例) 802210.3920.001環(huán)池受壓(例) 581911.9610.001

低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓<90 mmHg，舒張壓<60 mmHg;凝血功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn):凝血功能化驗(yàn)指標(biāo)異常

2.2 中、重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后

本組顱腦損傷患者早期死亡34例,病死率為12.88%(34/264)。中型顱腦損傷死亡6例,病死率為3.77%(6/159)；重型顱腦損傷死亡28例,病死率26.67%(28/105)。

2.3 中、重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后相關(guān)單因素分析

顱腦損傷患者的早期死亡率與年齡、白細(xì)胞、凝血功能、GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)評分、中線狀態(tài)、環(huán)池狀態(tài)、受傷類型相關(guān)(見表2)。

表2中、重型顱腦損傷患者的早期死亡相關(guān)的單因素分析

Table2Univariateanalysisofearlydeathinpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjury

變量OR95%CIP年齡(歲)1.061.03-1.08<0.001 白細(xì)胞(109/L)1.071.02-1.130.007凝血功能? 正常1.0 異常4.241.70-10.610.002GCS評分 9-12分1.0 3-8分11.054.11-29.76<0.002瞳孔對光反應(yīng) 雙側(cè)陽性1.0 單側(cè)陽性4.501.53-13.250.063 雙側(cè)陰性19.697.59-51.04<0.001運(yùn)動(dòng)GCS評分 按囑動(dòng)作1.0 刺痛定位0.360.03-3.780.400 刺痛躲避1.350.16-11.630.787 刺痛屈曲2.250.21-24.400.505 刺痛過伸和陰性9.271.10-78.500.041中線移位 ≤5 mm1.0 >5 mm3.401.57-7.380.002環(huán)池狀態(tài) 正常1.0 受壓3.581.68-7.610.001受傷類型 閉合性1.0 開放性2.971.42-6.190.0388

*凝血功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn):凝血功能化驗(yàn)指標(biāo)異常

2.4 中、重型顱腦損傷患者的早期死亡相關(guān)多因素分析

多因素分析顯示:年齡(OR=1.06)、白細(xì)胞(OR=1.09)、凝血功能異常(OR=4.62)、GCS評分3-8(OR=13.47)、單側(cè)瞳孔對光反應(yīng)陰性(OR=3.38)、雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)陰性(OR=32.38)、刺痛過伸或陰性(OR=12.25)、中線移位>5 mm(OR=4.03)、環(huán)池受壓(OR=3.62)、開放性顱腦損傷(OR=2.85)為中、重型顱腦損傷患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡每增加1歲患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.06倍,白細(xì)胞每升高1×109/L,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.09倍,凝血功能異常的患者死亡危險(xiǎn)是正常患者的4.62倍,GCS3-8分患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是GCS9-12分的13.47倍,單側(cè)瞳孔陰性的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是雙側(cè)瞳孔陽性的3.38倍,雙側(cè)瞳孔陰性的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是單側(cè)瞳孔陰性的32.38倍,刺痛過伸和陰性的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是刺痛躲避的12.25倍,中線移位>5 mm的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是中線移位≤5 mm的4.03倍,環(huán)池受壓的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未受壓的3.62倍,開放性顱腦損傷的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是閉合性顱腦損傷的2.85倍(見表3)。

表3中、重型顱腦損傷患者的早期死亡相關(guān)的多因素分析

Table3Multivariateanalysisofearlydeathinpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjury

變量OR95%CIP年齡(歲)1.06 1.03-1.09<0.001白細(xì)胞(109/L)1.09 1.04-1.150.001凝血功能異常?4.62 1.75-12.14<0.002GCS評分(3-8)13.47 4.63-39.21<0.001單側(cè)對光反應(yīng)陰性3.38 1.04-10.990.044瞳孔對光雙側(cè)陰性32.3811.03-95.09<0.001刺痛過伸和陰性12.25 1.35-111.480.026中線移位>5 mm4.03 1.73-9.360.001環(huán)池受壓3.62 1.62-8.080.002開放性顱腦損傷2.85 1.29-6.300.001

*凝血功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn):凝血功能化驗(yàn)指標(biāo)異常

2.5 年齡、白細(xì)胞和患者早期的平滑曲線擬合、閾值效應(yīng)分析

多因素分析顯示:患者的年齡、白細(xì)胞與早期死亡率顯著相關(guān)。調(diào)整其他變量后,經(jīng)平滑曲線擬合、閾值效應(yīng)分析顯示:年齡和預(yù)后的平滑曲線存在拐點(diǎn)(見圖1),拐點(diǎn)為55歲,拐點(diǎn)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),55歲前患者的年齡和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),55歲后患者的年齡和死亡率顯著相關(guān)(OR=1.12),年齡每增加1歲患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.12倍;患者入院時(shí)血常規(guī)白細(xì)胞和預(yù)后存在正相關(guān)(OR=1.07),白細(xì)胞每升高1×109/L,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.07倍(見圖2)。

紅色曲線表示年齡和死亡率的平滑曲線,兩條藍(lán)色曲線表示95%置信區(qū)間圖1 年齡和患者早期死亡率的平滑曲線Figure 1 Smooth curve of age-early mortality in patients

紅色曲線表示白細(xì)胞和死亡率的平滑曲線,兩條藍(lán)色曲線表示95%置信區(qū)間圖2 白細(xì)胞和患者早期死亡率的平滑曲線Figure 2 Smooth curve of white blood cells-early mortality in patients

3 討論

全球顱腦創(chuàng)傷5 000萬人次/年,重型顱腦損傷死亡率30%-40%,發(fā)達(dá)國家以老年人跌倒傷為主、發(fā)展中國家以交通事故為主,每年造成全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大約4 000億美元/年[1]。本研究臨床資料分析顯示:男性患者明顯多于女性(76.51%vs23.49%),職業(yè)主要以農(nóng)民(53.91%)和工人(16.51%)為主。本組顱腦損傷患者早期死亡34例,死亡率為12.88%(34/264),中型顱腦損傷死亡6例,死亡率為3.77%(6/159)；重型顱腦損傷死亡28例,死亡率26.67%(28/105)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,顱腦損傷的預(yù)防和治療有了極大改善,但死亡率和殘疾率依舊居高不下[4]。因此,對于中、重型顱腦損傷患者早期死亡率的相關(guān)分析顯得尤為重要。

3.1 急性顱腦損傷患者預(yù)后與年齡的相關(guān)性分析

本研究顯示年齡是預(yù)測患者死亡率的危險(xiǎn)因素,多因素分析結(jié)果顯示:隨年齡增加死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。進(jìn)一步行平滑曲線擬合發(fā)現(xiàn),兩者之間存在拐點(diǎn),55歲之后患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。大腦隨著年齡的增加,功能神經(jīng)元的數(shù)量減少,加之腦組織長期處于輕微、反復(fù)的損傷,修復(fù)能力隨之下降,增加創(chuàng)傷后并發(fā)癥的概率[10]。很多研究表明年齡是顱腦損傷患者預(yù)后最強(qiáng)的預(yù)測因素,年齡越大,預(yù)后越差[5,8]。

3.2 急性顱腦損傷患者預(yù)后與白細(xì)胞的相關(guān)性分析

本研究顯示血常規(guī)白細(xì)胞是預(yù)測患者早期死亡的危險(xiǎn)因素,多因素分析結(jié)果顯示:隨白細(xì)胞數(shù)升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增加;進(jìn)一步平滑曲線擬合發(fā)現(xiàn)兩者之間存在線性關(guān)系,白細(xì)胞越高,患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。相關(guān)研究表明,急性顱腦損傷早期白細(xì)胞升高和急性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),創(chuàng)傷后下丘腦和和垂體前葉的結(jié)構(gòu)和功能受損,致內(nèi)分泌功能紊亂、多種激素共同作用使白細(xì)胞數(shù)升高[11]。Paul等[12]的研究結(jié)果表明在受傷后1 h左右,患者腦脊液中就有白細(xì)胞滲出,進(jìn)一步提示白細(xì)胞和顱腦損傷相關(guān)。商崇智等[13]研究表明白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高,患者的預(yù)后越差,入院即刻白細(xì)胞可以用于評估患者的預(yù)后。

3.3 急性顱腦損傷患者的預(yù)后和其他因素的相關(guān)性分析

本研究多因素分析顯示凝血功能紊亂、低GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)消失、刺痛伸直和無反應(yīng)、中線移位>5 mm、環(huán)池受壓是顱腦損傷患者早期死亡的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示:凝血功能異常存活組患者人數(shù)比例顯著少于死亡組(39.01%vs73.08%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示凝血功能異常的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常的4.62倍。急性創(chuàng)傷后通過激活內(nèi)、外源性凝血途徑致凝血功能異常,引起繼發(fā)性顱腦損傷,加重患者的病情[14]。Epstein等[15]的薈萃分析顯示,急性顱腦損傷后出現(xiàn)凝血功能障礙的概率約為35%,其中部分患者發(fā)生DIC。眾多研究表明凝血功能和患者的預(yù)后相關(guān),顱腦損傷程度越重,凝血功能就越差,患者的預(yù)后越差[8,15,16]。

本研究結(jié)果顯示GCS<8分時(shí)存活組患者比例顯著少于死亡組(33.42%vs82.35%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示GCS3-8分患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是GCS 9-12分的13.47倍。目前GCS評分廣泛應(yīng)用于顱腦損傷的傷情評估,GCS評分越低,患者預(yù)后越差,因此它是評估患者預(yù)后的主要因素[7,15]。本研究表明存活組瞳孔對光反應(yīng)消失患者比例顯著少于死亡組(8.7%vs52.94%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示雙側(cè)瞳孔陰性的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是單側(cè)瞳孔陰性的32.38倍。瞳孔對光反應(yīng)異常提示腦干損傷或受壓,與預(yù)后顯著相關(guān)[15,16]。重型顱腦損傷患者,由于言語反應(yīng)、睜眼反應(yīng)都不存在,GCS運(yùn)動(dòng)評分具有較大的預(yù)測價(jià)值[9,17]。本研究多因素分析顯示刺痛過伸和陰性的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是刺痛躲避的12.25倍。研究報(bào)道中線移位、基地池受壓是預(yù)測患者預(yù)后的強(qiáng)有力指標(biāo)[3,8,16]。本研究多因素分析中線移位>5 mm、基地池受壓預(yù)示患者的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。臨床上顱腦損傷預(yù)后相關(guān)的CT評分,如Marshall CT評分、Rotterdam CT評分都將中線及環(huán)池狀態(tài)納入,表明兩者與預(yù)后顯著相關(guān)[18,19]。我國學(xué)者報(bào)道基地池受壓越嚴(yán)重患者的預(yù)后越差,當(dāng)環(huán)池小于1 mm時(shí),患者的不良預(yù)后顯著增加[20]。本研究顯示開放性顱腦損傷的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。開放性顱腦損傷由于傷口感染、腦脊液漏易發(fā)生顱內(nèi)感染,致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。

綜上所述,本研究表明年齡>55歲時(shí),顱腦損傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。另外,低GCS評分、雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失、刺激過伸和消失、中線移位、基地池受壓、開放性顱腦損傷也是急性顱腦損傷患者早期病死率的危險(xiǎn)因素。因此,臨床醫(yī)生根據(jù)這些因素及早地對患者的病情做出評估,制定合理的治療決策,從而提高患者的生存率、改善患者的預(yù)后。