相 前,李 纓,宣 琪,錢紅娟,黃 蕓,任曉藝,吳 瓊

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院營養(yǎng)科,北京 100053;*通訊作者,E-mail:Liyingf@126.com)

膿毒癥是機(jī)體由于感染微生物,釋放炎癥介質(zhì)引起全身炎癥反應(yīng)的疾病,可導(dǎo)致組織低灌注和器官功能衰竭,病死率較高,是臨床工作中常見的危重癥,快速識(shí)別和評估膿毒癥程度對于治療至關(guān)重要。在膿毒癥發(fā)展過程中,炎癥反應(yīng)起到關(guān)鍵作用,急性時(shí)相蛋白(acute phase protein,APP)發(fā)生明顯變化,C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)、前白蛋白(prealbumin,PA)均屬于APPs。CRP是日常工作中常用的判斷感染嚴(yán)重程度及控制情況的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目,在機(jī)體感染后迅速升高。PA是肝臟產(chǎn)生的糖蛋白,其水平變化可反映肝臟功能、營養(yǎng)情況及感染等狀態(tài)。許多研究表明,膿毒癥患者CRP升高、PA降低,而少有研究兩者比值對于膿毒癥預(yù)后的評估價(jià)值。因此,本研究通過調(diào)查膿毒癥患者入院時(shí)血清CRP、PA、CRP/PA,了解三者對膿毒癥預(yù)后的評估價(jià)值,尋找早期判斷患者預(yù)后情況的有效指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性隊(duì)列研究,收集首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2017-05～2018-04收治的膿毒癥住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn):所有新入院診斷為膿毒癥的患者。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]:存在感染證據(jù),且感染后序貫器官衰竭評分(SOFA)評分快速增加≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療過程中病人要求自動(dòng)出院及放棄治療者;②白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、免疫缺陷疾病、長期服用激素和免疫抑制劑患者;③病歷資料不完整。此次研究共納入患者65例,其中男性36例,女性29例,年齡(67.06±16.51)歲。根據(jù)患者住院期間轉(zhuǎn)歸情況分為生存組和死亡組,病死率為32.3%。生存組患者44例,年齡為(63.82±16.84)歲,死亡組患者21例,年齡為(73.86±13.80)歲,兩組年齡比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

患者診斷為膿毒癥后,記錄患者入院基本情況,包括基本信息、基礎(chǔ)疾病、生命體征、主要診斷、入院24 h內(nèi)的外周血清TP、ALB、PA、CRP、PCT、CRP/PA,同時(shí)完善急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(APACHEⅡ)及序貫器官衰竭評分(SOFA)、轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生存組與死亡組PA、CRP、PCT、CRP/PA、APACHEⅡ評分、SOFA評分的差異

PA在生存組明顯高于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。炎癥指標(biāo)CRP、PCT在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而CRP/PA比值生存組小于死亡組,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí),死亡組的APACHEⅡ評分和SOFA評分高于生存組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

組別PA(mg/L)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)CRP/PAAPACHEⅡ評分(分)SOFA評分(分)生存組114.73±59.41138.91±87.99 5.37(1.195-57.01)1.72±1.3812.00±4.717.93±6.88死亡組70.67±35.53183.09±122.3726.68(2.21-98.62) 3.67±3.6321.86±8.2711.48±4.71 t/Z3.1341.414-1.3572.306-6.121-2.130 P0.0030.1680.1750.0310.0000.037

2.2 PA、CRP、PCT、CRP/PA與APACHEⅡ、SOFA評分關(guān)系

應(yīng)用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行PA、CRP、PCT、CRP/PA與APACHEⅡ、SOFA評分的相關(guān)性分析。結(jié)果顯示與APACHEⅡ存在相關(guān)的指標(biāo)為CRP、CRP/PA,二者與APACHEⅡ?yàn)槿跸嚓P(guān),P值均<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2,3)。

PA與SOFA存在相關(guān)性,為弱相關(guān)(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA評估預(yù)后的ROC曲線

ROC曲線顯示，CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA對患者的預(yù)后均存在預(yù)測價(jià)值,其中APACHEⅡ的AUC最大,其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)均大于SOFA、CRP/PA對預(yù)后的評估價(jià)值(見表4,圖1)。

表2膿毒癥患者的PA、CRP、PCT、CRP/PA與APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析

Table2CorrelationanalysisofPA,CRP,PCT,CRP/PAandAPACHEⅡscoreinsepsispatients

因素rPPA-0.2350.060CRP0.3080.024PCT0.1610.244CRP/PA0.3970.003

表3膿毒癥患者的PA、CRP、PCT、CRP/PA與SOFA評分的相關(guān)性分析

Table3CorrelationanalysisofPA,CRP,PCT,CRP/PAandSOFAscoreinsepsispatients

表4APACHEⅡ評分、SOFA評分、CRP/PA對死亡的評估價(jià)值

Table4ValueofAPACHEⅡscore,SOFAscoreandCRP/PAforevaluatingdeath

變量AUC95%CI界值敏感度(%)特異度(%)PPV(%)NPV(%)APACHEⅡ0.8930.812-0.97513.590.076.585.775.0SOFA0.6940.550-0.8398.5080.067.676.272.7CRP/PA0.6690.521-0.8171.30680.050.076.251.3

APACHEⅡ評分、SOFA評分、血清CRP/PA預(yù)測膿毒癥預(yù)后的ROC曲線,AUC分別為0.893,0.694,0.669圖1 CRP/PA、APACHEⅡ、SOFA對評估預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CRP/PA, APACHEⅡ and SOFA for prognosis

3 討論

膿毒癥是臨床上較為嚴(yán)重的疾病,其發(fā)病率約0.3%,病死率約25.0%[2],此次研究中,膿毒癥的病死率為32.3%,與以往報(bào)道相近,提示了膿毒癥對臨床診治工作存在很大挑戰(zhàn)。有研究[3]顯示隨著年齡的升高,膿毒癥病死率逐漸增加,我們研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者的年齡明顯高于生存組,因此,對于老年患者出現(xiàn)膿毒癥時(shí),需高度關(guān)注病情變化情況。PA是反應(yīng)營養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo),此次研究可見,死亡組患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)低于生存組,提示營養(yǎng)不良患者,其住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高,需加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù),同時(shí)需加強(qiáng)藥物治療措施,積極改善預(yù)后。

APPs[4]是指在應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)血清濃度變化的蛋白,血清濃度升高或降低25%的蛋白分別稱為正性急性時(shí)相蛋白、負(fù)性急性時(shí)相蛋白。本研究中的CRP屬于正性時(shí)相蛋白,PA屬于負(fù)性時(shí)相蛋白。膿毒癥時(shí),機(jī)體炎癥反應(yīng)增加,APPs變化明顯。

CRP是由肝臟合成的蛋白,機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí),CRP的升高早于體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù),CRP在感染2 h升高,感染一旦控制,CRP水平迅速下降。在膿毒癥的發(fā)展過程中,炎癥反應(yīng)增強(qiáng),CRP增加,其改變是反映感染極為敏感的指標(biāo)。李麗華等[5]研究CRP與APACHEⅡ評分有相關(guān)性,本研究結(jié)果與此相同,隨著膿毒癥嚴(yán)重程度增加,患者CRP水平明顯升高。

PA的水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)消耗和短期內(nèi)營養(yǎng)攝入情況、肝臟合成速度有關(guān)[6]。PA是由肝臟合成的甲狀腺激素載體蛋白,其半衰期僅為12 h,當(dāng)機(jī)體熱量不足或蛋白丟失后,PA即迅速下降。當(dāng)機(jī)體患膿毒癥時(shí),肝臟功能受影響,合成PA速度降低,同時(shí)消耗增加,造成血清PA水平降低。多個(gè)文獻(xiàn)[7,8]提到膿毒癥患兒早期死亡組出現(xiàn)明顯PA下降和CRP升高,是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。

研究[9]表明CRP、PA分別與膿毒癥的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)、負(fù)相關(guān),聯(lián)合動(dòng)態(tài)觀察CRP及PA,對判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的價(jià)值。本研究中,CRP、CRP/PA與APACHEⅡ評分存在弱相關(guān),PA與SOFA評分存在弱相關(guān),同樣證實(shí)了CRP、PA、CRP/PA與疾病嚴(yán)重程度存在相關(guān)性?？镏敲鱗10]應(yīng)用CRP與PA的比值,評估其對膿毒癥患者早期預(yù)后有一定價(jià)值,其水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)。Pinilla等[11]研究發(fā)現(xiàn)CRP/PA是評估重癥患者嚴(yán)重程度的簡單經(jīng)濟(jì)的方式。國內(nèi)研究[12]CRP/PA預(yù)測膿毒癥預(yù)后的截?cái)嘀禐?.4,此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。我們此次應(yīng)用ROC曲線,得出預(yù)測膿毒癥死亡預(yù)后的CRP/PA截?cái)嘀禐?.306,比張麗利等[12]的研究結(jié)果截?cái)嘀敌?需要進(jìn)一步大規(guī)模試驗(yàn)研究CRP/PA比值預(yù)測膿毒癥患者死亡的情況,確定合適截?cái)嘀蹬袛囝A(yù)后。

對膿毒癥的研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分與預(yù)后存在獨(dú)立相關(guān)[13]。研究[14]顯示APACHEⅡ?qū)δ摱景Y預(yù)后評分的ROC曲線截?cái)嘀禐?2分,我們此次得出數(shù)值為13.5分,考慮與樣本量有關(guān),仍需要進(jìn)一步研究明確APACHEⅡ?qū)︻A(yù)后的截?cái)嘀怠Ｎ覀儜?yīng)用ROC曲線,判斷出SOFA對預(yù)后的預(yù)測同樣有價(jià)值,對預(yù)后的判斷截?cái)嘀禐?.5。相較SOFA、CRP/PA對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值,APACHEⅡ的價(jià)值最高,與臨床上推廣危重癥患者常規(guī)應(yīng)用APACHEⅡ吻合,而應(yīng)用ROC曲線進(jìn)行SOFA、CRP/PA預(yù)測膿毒癥預(yù)后的AUC值位于0.5-0.7,預(yù)測效果有較低的準(zhǔn)確性,考慮此次研究樣本量較小,仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討其對預(yù)測預(yù)后的真實(shí)價(jià)值。考慮CRP/PA評價(jià)便捷,因此有望作為快速評價(jià)膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)。

綜上,CRP/PA評價(jià)膿毒癥患者預(yù)后簡單便捷,有望作為初步快速評估患者預(yù)后的指標(biāo),協(xié)助臨床醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)給出合理的治療方案。但是,由于此次研究樣本量較少,且與以往研究并非完全一致,因此仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,確定APACHEⅡ、CRP/PA對膿毒癥預(yù)后的預(yù)測比值。