張紅娟,武志峰,鄂林寧,吳 山

(1山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系影像診斷教研室,太原 030001;2山西大醫(yī)院CT室;*通訊作者,E-mail:wuzhifeng2004@126.com)

肺癌是世界上癌癥相關(guān)死亡的主要原因。世界衛(wèi)生組織(WHO)將肺癌分為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)與非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC),兩者在生物學(xué)行為及治療方法上均有差異。雖然美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)治療指南指出,對于臨床Ⅰ、Ⅱ期SCLC與NSCLC患者可以通過手術(shù)治療,但對于一些高齡患者、心肺功能較差者或因一些其他原因而不能手術(shù)者,仍然需要不同敏感藥物進(jìn)行放化療,因此提高SCLC與NSCLC病理類型診斷的準(zhǔn)確率,可以為臨床最佳治療方案的選擇提供依據(jù)。本文旨在從早(Ⅰ+Ⅱ)、晚(Ⅲ+Ⅳ)期兩個階段分別研究SCLC與NSCLC的CT特征差異,進(jìn)一步提高兩者鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析我院2011-04～2018-08的SCLC 90例與NSCLC 88例患者,并根據(jù)第八版國際TNM分期法對兩組肺癌進(jìn)行分期,分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期,比較各期差異,由于SCLCⅠ、Ⅱ期患者所占比例較低,因此筆者將Ⅰ、Ⅱ期合并為早期,Ⅲ、Ⅳ期合并為晚期,本次研究納入標(biāo)準(zhǔn):所有病例均經(jīng)病理證實(shí);有完整的影像學(xué)檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn):肺癌病理類型為非單一類型。兩組患者的一般資料見表1。

表1SCLC與NSCLC患者一般資料

Table1GeneralinformationonSCLCandNSCLCpatients

組別n性別(例)年齡(歲)腫瘤部位(例)臨床分期(例)男女范圍平均值中央型周圍型Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期SCLC90781238-8159.37±9.808284154130NSCLC88731545-7962.20±9.01751310263517

1.2 檢查方法

采用德國西門子公司雙源CT掃描儀;掃描范圍由雙肺尖至雙側(cè)髂嵴水平;患者仰臥位。掃描參數(shù):電壓:120 kV,電流:220 mA,層厚、層距5 mm,螺距為1。增強(qiáng)掃描:采用非離子型碘對比劑碘佛醇:320 mgI/ml;增強(qiáng)藥量約為1 ml/kg;經(jīng)肘靜脈注入,注入速度3.0-4.0 ml/s。胸腹部屏氣后一次完成動靜脈期掃描。1 min后,進(jìn)行門靜脈期肝臟和腹腔掃描,1 mm層厚重建圖像,經(jīng)后處理工作站進(jìn)行多平面重組。

1.3 圖像征象分析

對于早期SCLC與NSCLC主要觀察以下征象:病灶形態(tài)(錐狀形或紡錘形、不規(guī)則形、分葉狀/毛刺)、支氣管狹窄及阻塞性改變、強(qiáng)化方式,晚期主要觀察肺內(nèi)原發(fā)病灶與腫大淋巴結(jié)大小關(guān)系、肺內(nèi)病灶與縱隔淋巴結(jié)融合、胸腔積液、大血管受侵、轉(zhuǎn)移(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、胸膜/肺內(nèi)轉(zhuǎn)移)。以上結(jié)果均由兩名高年資醫(yī)師用雙盲法對圖像進(jìn)行分析,兩者意見不一致時經(jīng)討論后達(dá)成共識。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

淋巴結(jié)腫大標(biāo)準(zhǔn)為短徑>1 cm。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0軟件,兩組CT征象出現(xiàn)率比較行Pearsonχ2檢驗(yàn),理論頻數(shù)<5時行Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期SCLC與NSCLC的CT征象比較

早期SCLC出現(xiàn)錐狀形或紡錘形、與支氣管長軸平行、支氣管狹窄無阻塞(見圖1)概率高于NSCLC,而分葉狀/毛刺、不規(guī)則形、支氣管狹窄閉塞(見圖2)在NSCLC中出現(xiàn)率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩者在強(qiáng)化方式上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),均表現(xiàn)為較均勻強(qiáng)化(見圖1,2)。兩組CT表現(xiàn)比較見表2。

男,63歲,右肺上葉后段SCLCⅡA期,呈“紡錘”形,邊緣膨隆,與支氣管長軸平行,遠(yuǎn)端未見阻塞性改變,增強(qiáng)掃描均勻輕度強(qiáng)化圖1 右肺上葉后段SCLCⅡA期典型MSCT表現(xiàn)Figure 1 Typical MSCT findings of posterior segment of right upper lobe in a male SCLC ⅡA patient

2.2 晚期SCLC與NSCLC的CT征象比較

晚期SCLC與NSCLC征象的典型表現(xiàn)見圖3-7。晚期SCLC肺內(nèi)原發(fā)灶體積小于腫大淋巴結(jié)(見圖4)、淋巴結(jié)腫大/融合、肺內(nèi)病灶與縱隔淋巴結(jié)融合(見圖5)、胸腔積液、大血管受侵(見圖4B,5A)、“地圖樣”強(qiáng)化(見圖5A)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(見圖5B)的概率高于NSCLC,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而NSCLC組“湖泊樣”強(qiáng)化(見圖6)、空洞(見圖3A)的出現(xiàn)率高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩者支氣管狹窄并出現(xiàn)阻塞性改變、胸膜/肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組CT表現(xiàn)比較見表3。

男,71歲,右肺下葉支氣管腔內(nèi)NSCLCⅠB期(粗箭頭),支氣管閉塞,遠(yuǎn)端氣道內(nèi)黏液栓塞(細(xì)箭頭)圖2 右肺下葉支氣管腔內(nèi)NSCLCⅠB期典型MSCT表現(xiàn)Figure 2 Typical MSCT findings of right lower lobe bronchial lumen in a male NSCLCⅠB patient

表2早期SCLC與NSCLC的多層螺旋CT征象對比例(%)

Table2ComparisonofMSCTsignsofearlySCLCandNSCLCcases(%)

CT表現(xiàn)SCLC(n=19)NSCLC(n=36)χ2P病灶形態(tài) 錐狀形/紡錘形13(68.42)6(16.67)14.7320.000 分葉/毛刺3(15.78)17(47.22)0.038? 不規(guī)則形3(15.7813(36.11)0.134?與支氣管長軸平行15(78.95)10(27.78)13.1340.000支氣管狹窄無阻塞15(78.95)10(27.78)16.7980.000支氣管狹窄閉塞2(10.53)19(52.78)0.003?支氣管不全阻塞4(21.05)10(27.78)0.749?均勻強(qiáng)化16(84.21)32(88.89)0.2450.621

*兩組采用Fisher確切概率法比較

女,76歲,左肺上葉NSCLC ⅢB期,伴空洞,左肺上葉支氣管截斷,縱隔未見淋巴結(jié)腫大圖3 左肺上葉NSCLC ⅢB期典型MSCT表現(xiàn)Figure 3 Typical MSCT findings of left upper lobe in a female NSCLC ⅢB patient

男,57歲,右肺上葉尖段SCLC ⅣB期,分支結(jié)節(jié)狀,縱隔多發(fā)腫大融合淋巴結(jié),體積大于肺內(nèi)病灶,上腔靜脈受侵圖4 右肺上葉尖段SCLC ⅣB期典型MSCT表現(xiàn)Figure 4 Typical MSCT findings of right upper lobe in a male SCLC ⅣB patient

男,57歲,SCLC ⅣB期 肝臟、雙側(cè)腎上腺多發(fā)轉(zhuǎn)移 左肺門病灶與縱隔淋巴結(jié)融合,呈“冰凍縱隔”征,增強(qiáng)掃描呈“地圖樣”強(qiáng)化圖5 SCLC ⅣB期典型MSCT表現(xiàn)Figure 5 Typical MSCT findings of a male SCLC ⅣB patient

男,45歲,右肺上葉后段NSCLC ⅢA期,增強(qiáng)掃描病灶中心壞死,呈“湖泊”樣,縱隔未見腫大淋巴結(jié)圖6 右肺上葉后段NSCLC ⅢA期典型MSCT表現(xiàn)Figure 6 Typical MSCT findings of posterior segment of right upper lobe in a male NSCLC ⅢA patient

男,56歲,左肺上葉NSCLC ⅣB期,鄰近胸椎椎體溶骨性破壞圖7 左肺上葉NSCLC ⅣB期典型MSCT表現(xiàn)Figure 7 Typical MSCT findings of left upper lobe in a male NSCLC ⅣB patient

表3晚期SCLC與NSCLC的多層螺旋CT征象對比例(%)

Table3ComparisonofMSCTsignsoflateSCLCandNSCLCcases(%)

CT表現(xiàn) SCLC(71)NSCLC(52)χ2P支氣管狹窄阻塞41(57.74)32(61.54)0.1790.672淋巴結(jié)腫大、融合5(70.42)22(42.31)9.7750.002“肺門+縱隔擴(kuò)展”型54(76.06)20(38.46)17.7010.000肺內(nèi)原發(fā)灶小于腫大淋巴結(jié)14(19.72)5(9.62) 2.3460.126胸腔積液33(46.48)14(26.92)4.8620.027空洞4(5.63) 10(19.23)0.01?大血管受侵45(63.38)16(30.77)12.7700.000肺內(nèi)/胸膜轉(zhuǎn)移17(23.90)11(21.15)0.1330.715遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20(28.17)6(11.54)4.9800.026強(qiáng)化方式 “地圖樣”強(qiáng)化13(18.31)11(21.15)17.6760.000 “湖泊樣”強(qiáng)化13(18.31)25(49.02)12.4580.000

*兩組比較采用Fisher確切概率法

3 討論

3.1 兩組肺癌生長方式及其影像表現(xiàn)

90%-95%SCLC起源于中央氣道(本組病例中央型占91%),主要沿支氣管黏膜下層生長,形成紡錘樣、錐形、分支結(jié)節(jié)狀病灶,與支氣管長軸走形一致,早期一般不易引起支氣管截斷而出現(xiàn)阻塞性肺炎或肺不張,具有特征性。Shusuke等[1]研究總結(jié)了幾例早期SCLC的CT表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)小梭形或錐狀病變是早期SCLC的細(xì)微CT表現(xiàn),并且沿支氣管壁縱向擴(kuò)散,形成松果體樣或串聯(lián)結(jié)節(jié)性病變,本研究結(jié)果與其一致。而NSCLC中鱗癌(SC)早期就易形成向支氣管腔內(nèi)凸起的結(jié)節(jié)狀或菜花樣病灶,引起支氣管閉塞而出現(xiàn)阻塞性改變。本組研究中早期SCLC組支氣管狹窄但無阻塞者占78.95%,高于NSCLC組的27.78%(P<0.05)。但在晚期由于SCLC易與縱隔腫大淋巴結(jié)融合,包繞壓迫氣道,兩組肺癌均易出現(xiàn)支氣管狹窄阻塞,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組研究中,有8例周圍型SCLC,均表現(xiàn)為邊界清楚、光滑的類圓形或分葉狀結(jié)節(jié),多數(shù)伴縱隔淋巴結(jié)腫大(見圖4),與以往文獻(xiàn)報道[2,3]表現(xiàn)一致;由于SCLC腫瘤收縮力弱、鄰近的組織反應(yīng)如炎癥或促腫瘤反應(yīng)不明顯、內(nèi)部纖維化改變較少[5],周圍血管集束或胸膜凹陷并不明顯,這與腺癌常見表現(xiàn)不同。

3.2 肺內(nèi)原發(fā)灶與腫大淋巴結(jié)

SCLC易早期侵入淋巴道,轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積常大于原發(fā)腫瘤病灶,可形象地描述為“大頭兒子,小頭爸爸”(見圖4);中央型SCLC易與縱隔腫大淋巴結(jié)融合,侵犯縱隔周圍脂肪間隙,形成“冰凍縱隔”表現(xiàn)(見圖5),本組SCLC淋巴結(jié)腫大、融合出現(xiàn)率(70.42%)、“肺門+縱膈擴(kuò)展”型比率(76.06%)均顯著高于NSCLC組(42.31%,38.46%),與Kzawa等[4,5]研究報道一致。肺內(nèi)原發(fā)灶小于縱隔淋巴結(jié)出現(xiàn)率(26.76%)高于NSCLC(9.62%),但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,筆者分析可能是由于本組SCLC“肺門+縱擴(kuò)展”型居多,肺內(nèi)原發(fā)灶顯示不清而導(dǎo)致差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 大血管侵犯

SCLC易表現(xiàn)為“肺門+縱隔擴(kuò)展”型,包繞、侵犯鄰近大血管,大血管受侵中以主PA、PV、SVC為主,Lee等[6]研究報道,主或葉PA受侵伴或不伴有SVC受侵是血管侵犯的一種常見表現(xiàn),在本組研究中,SCLC組大血管受侵率高于NSCLC組(63.38%vs30.77%,P<0.05),與多數(shù)文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[7,8]。由于上腔靜脈管壁薄、周圍淋巴結(jié)多,本研究中部分患者上腔靜脈嚴(yán)重狹窄,出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征。

3.4 胸腔積液

Ryu等[9]報道SCLC少量胸腔積液患者的比例為NSCLC的13%。在本組晚期SCLC患者中,胸腔積液的出現(xiàn)率為46.48%,高于NSCLC組(26.92%)。Jeong等[10]報道胸腔積液出現(xiàn)的原因有多種,NSCLC以直接機(jī)制為主:腫瘤胸膜侵犯或腫瘤組織直接附著于胸膜上;而SCLC以間接機(jī)制多見:腫瘤累及縱隔淋巴結(jié)、心臟或主要大血管;淋巴道轉(zhuǎn)移等。SCLC易累及縱隔淋巴結(jié)、大血管,因此其胸腔積液出現(xiàn)率更高。胸腔積液的出現(xiàn)預(yù)示著患者更差的生存率,文獻(xiàn)報道[10]SCLC少量胸腔積液組與無胸腔積液組相比死亡風(fēng)險增加45%。因此在分期時應(yīng)考慮到胸腔積液的存在。

3.5 轉(zhuǎn)移

①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SCLC易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,初診時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率大約為60%-70%[11],本組SCLC患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于NSCLC(28.17%vs11.54%,P<0.05)。②胸膜/肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。本組SCLC胸膜/肺內(nèi)轉(zhuǎn)移率高于NSCLC(23.90%vs21.15%),但兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kzawa等[4]報道SCLC生長具有侵襲性且廣泛,但在一定程度上可被胸膜阻斷;而NSCLC局部破壞力較強(qiáng),易侵犯鄰近胸壁、骨質(zhì)。本組NSCLC患者中有3例出現(xiàn)局部胸壁侵犯(見圖7),筆者認(rèn)為可以作為兩者鑒別的一個參考點(diǎn)。

3.6 強(qiáng)化方式

SCLC腫瘤組織壞死常不徹底,壞死區(qū)分散而較小,強(qiáng)化較均勻,呈“地圖樣”,與管恒星等[8]研究報道一致;而NSCLC中的鱗癌易破壞血管,多見中心壞死或空洞,呈“湖泊樣”改變。本組晚期SCLC組“地圖樣”強(qiáng)化高于NSCLC組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但在早期SCLC與NSCLC增強(qiáng)掃描多數(shù)均表現(xiàn)為較均勻強(qiáng)化,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與早期NSCLC病灶體積較小,病灶內(nèi)壞死不明顯有關(guān),與Yamashta等[12]報道一致。

局限性分析:本組肺癌病例分期以其影像學(xué)資料為標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)移灶并非都為病理證實(shí),分期可能存在一定誤差;本組中央型病例較多,主要討論了中央型SCLC與NSCLC的差異,對周圍型病灶未做詳盡闡述。

綜上所述,早晚期SCLC與NSCLC的CT表現(xiàn)存在一定差異,對于早期不能手術(shù)者以及晚期患者臨床治療方案的選擇具有一定的價值。