邢繼成,何玉杰,李 平,朱月蓉,樓小偉,顧 暢,邱 紅

邢繼成,何玉杰,朱月蓉,樓小偉,顧暢,邱紅,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院檢驗(yàn)科 江蘇省南京市 210002

李平,南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院肝病中心 江蘇省南京市 210002

核心提要: 本研究發(fā)現(xiàn)在排除基礎(chǔ)因素的影響后,血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein related phospholipase A2,Lp-PLA2)水平隨著慢性乙型肝炎、肝硬化A級(jí)、肝硬化B級(jí)、肝硬化C級(jí)的進(jìn)展逐步升高,并應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)其在乙肝肝炎肝硬化Child-Pugh分級(jí)中的診斷價(jià)值.Lp-PLA2水平升高趨勢(shì)可能與肝硬化的缺氧程度有關(guān).

0 引言

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是心血管疾病中一種新發(fā)現(xiàn)的新型炎癥標(biāo)記物,是冠脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis,CA)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可用于心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)及患者預(yù)后判斷[1],Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞合成和分泌,受炎癥介質(zhì)的調(diào)節(jié)[2],參與血管病變,與臨床預(yù)后相關(guān).近年來(lái),Lp-PLA2的研究多傾向于心腦血管疾病,對(duì)于在肝硬化方面的研究情況未見(jiàn)報(bào)道,我們發(fā)現(xiàn),血清Lp-PLA2水平在肝病進(jìn)展的過(guò)程中有增高的趨勢(shì),目前,肝硬化Child-Pugh分級(jí)是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的肝功能分級(jí)方法[3],我們根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級(jí)進(jìn)行了分組研究,旨在觀察血清Lp-PLA2水平在乙肝肝硬化疾病進(jìn)程中的臨床意義.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2016-03/2018-07中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院住院患者,根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]選取肝硬化組(liver cirrhosis,LC)269例,其中男174例,女95例,年齡54(25-78)歲,慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)組157例,其中男105例,女52例,年齡48(25-82)歲.所有患者均有乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染史(排除標(biāo)準(zhǔn): 動(dòng)脈粥樣硬化、血液病,代謝性疾病引起的肝脾腫大者,結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎導(dǎo)致的腹水患者,非門脈高壓型上消化道出血者,合并心力衰竭者,合并原發(fā)腎功能不全者,感染指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)＞8 mg/L、降鈣素原(PCT)＞0.5 ng/mL]納入研究.根據(jù)Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]把肝硬化對(duì)應(yīng)分為: 肝硬化A級(jí)(LC-A)(5-6分,手術(shù)危險(xiǎn)度小,預(yù)后最好)、肝硬化B級(jí)(LC-B)(7-9分,手術(shù)危險(xiǎn)度中等)、肝硬化C級(jí)(LC-C)(≥10分,手術(shù)危險(xiǎn)度較大,預(yù)后較差)三組.健康對(duì)照組(healthy control,NC)120名來(lái)源于本院體檢正常并排除其他慢性疾病的健康者.其中男60名,女60名,年齡51(24-63)歲,與病例組性別年齡無(wú)顯著性差異.本研究獲得中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(81YY-KYLL-18-09).

1.2 方法 真空采血管,肘靜脈采血,3000 r/min離心10 min分離血清冷凍保存,統(tǒng)一檢測(cè)其中Lp-PLA2水平和相關(guān)生化指標(biāo).Lp-PLA2檢測(cè)采用南京諾爾曼(NORMAN)生物技術(shù)有限公司試劑盒,使用免疫增強(qiáng)散射比濁法;PCT檢測(cè)采用深圳瑞萊生物工程有限公司試劑盒,使用雙向側(cè)流免疫反應(yīng)原理檢測(cè);CRP采用深圳國(guó)賽生物技術(shù)有限公司試劑盒,使用免疫增強(qiáng)散射比濁法檢測(cè).實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)步驟在同一實(shí)驗(yàn)室室溫下進(jìn)行,均采用原廠提供的質(zhì)控品.相關(guān)肝功能、腎功能、血脂指標(biāo)均采用西門子原廠試劑盒,檢測(cè)使用ADVIA2400型全自動(dòng)生化儀,凝血功能指標(biāo)采用希森美康原廠試劑盒,檢測(cè)使用CS-5100型全自動(dòng)凝血分析儀,質(zhì)控均采用伯樂(lè)質(zhì)控品和臨床靶值,在檢測(cè)前保證質(zhì)控結(jié)果在控.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0分析.采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行篩選,根據(jù)匹配結(jié)果進(jìn)行分組,計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);ROC曲線分析血清Lp-PLA2水平對(duì)肝硬化Child-Pugh分級(jí)患者的診斷效能,并計(jì)算敏感性、特異性,以Youden指數(shù)(敏感性+特異性-1)最大處為診斷界限值(cut-off值).以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 Lp-PLA2與研究對(duì)象一般因素PSM結(jié)果 PSM前,Lp-PLA2陰性組和陽(yáng)性組的年齡的分布有顯著性差異,在性別、吸煙史、糖尿病史、腎功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)、高血壓家族史和飲酒史中分布無(wú)顯著差異,結(jié)果見(jiàn)表1.PSM后,結(jié)果見(jiàn)表2,原Lp-PLA2陽(yáng)性組217例,陰性組209例,共有171對(duì)病例匹配成功,匹配后病例的年齡為53(25-82)歲,各匹配因素在兩組間都均衡可比(P＞0.05),PSM匹配使用閾值(Match Tolerance)為0.05.

圖1 Lp-PLA2在健康對(duì)照組(NC)、慢性乙型肝炎組(CHB)和肝硬化組(LC)以及肝硬化分級(jí)中的比較散點(diǎn)圖.

2.2 病例組與NC組Lp-PLA2結(jié)果比較 各組間Lp-PLA2水平: LC＞CHB＞NC(P＜0.01),LC-C＞LC-B＞LC-A(P=0.000),均有遞增趨勢(shì),結(jié)果見(jiàn)表3和圖1.

2.3 Lp-PLA2對(duì)肝硬化及分級(jí)的診斷價(jià)值 當(dāng)對(duì)照組設(shè)為(1)CHB鑒別診斷肝硬化ROC曲線見(jiàn)圖2A,ROC 曲線下面積(The areas under ROC curve;ROC-AUC)為0.852診斷效能有顯著意義;鑒別診斷肝硬化A級(jí)ROC曲線,ROC-AUC為0.686診斷效能無(wú)顯著意義.(2)肝硬化A級(jí)鑒別診斷肝硬化B級(jí)ROC曲線見(jiàn)圖2B,ROC-AUC為0.969診斷效能有顯著意義.(3)肝硬化B級(jí)鑒別診斷肝硬化C級(jí)ROC曲線見(jiàn)圖2C,ROC-AUC為0.809診斷效能有顯著意義.ROC-AUC和判斷閾值見(jiàn)表4.

3 討論

CHB是全世界主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全球約20億人曾感染過(guò)HBV,其中2.57億人為慢性HBV感染者,每年約有89萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌[6,7],在亞洲國(guó)家,CHB是肝硬化的主要病因,發(fā)生肝硬化后患者5年生存率55%-84%[8].肝纖維化是肝硬化演變發(fā)展的一個(gè)重要階段,是繼發(fā)于各種慢性致病因素引起的肝臟損傷和炎癥后組織修復(fù)過(guò)程的代償反應(yīng),肝纖維化發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中存在組織缺氧,且缺氧貫穿于肝纖維化發(fā)生和發(fā)展的始終[9].氧化應(yīng)激在肝纖維化過(guò)程中起著重要作用[10],氧自由基介導(dǎo)肝纖維化的發(fā)生,高水平的氧自由基還可激活炎癥信號(hào)通路,加劇細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)[11,12],進(jìn)一步促使肝纖維化的進(jìn)展.

Lp-PLA2是磷脂酶A2(phospholipase A2,PLA2)家族中的一員,是第一個(gè)腦卒中預(yù)警標(biāo)志物[13].近年來(lái),血清Lp-PLA2的研究多傾向于心腦血管疾病方面,對(duì)于在肝硬化病程中的研究較少.大量研究證實(shí),體內(nèi)Lp-PLA2活化與氧化應(yīng)激相關(guān)[14].長(zhǎng)期慢性缺氧能夠激活體內(nèi)氧化應(yīng)激系統(tǒng),介導(dǎo)活性氧和炎性介質(zhì)大量釋放,隨著機(jī)體的不斷缺氧,釋放大量的自由基使Lp-PLA2表達(dá)上調(diào)[15],上調(diào)的Lp-PLA2對(duì)ox-LDL誘導(dǎo)的肝損傷有保護(hù)作用[16].Svetlov等[17]研究表明肝損傷后血清Lp-PLA2分泌增加,其含量的增加,可促進(jìn)過(guò)氧化磷脂的清除,防止進(jìn)一步的肝損傷.Grypioti等[18]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,Lp-PLA2對(duì)氧化應(yīng)激所致的肝臟損傷有抑制作用,并能促進(jìn)肝臟的恢復(fù).

表1 匹配前Lp-PLA2陰性組和陽(yáng)性組的基線情況

我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn),血清Lp-PLA2水平在肝病的進(jìn)展過(guò)程中有增高的趨勢(shì),故對(duì)其水平在乙型肝炎各個(gè)病程中的分布情況進(jìn)行了初步研究.為了排除一般基礎(chǔ)因素的影響,我們采用PSM統(tǒng)計(jì)分析了相關(guān)因素,并根據(jù)PSM后對(duì)應(yīng)的臨床分組進(jìn)行了比較分析.研究結(jié)果表明,在排除年齡、性別、煙、酒、糖尿病、腎功能異常、高血壓家族史、脂代謝紊亂因素的影響下,Lp-PLA2水平隨著CHB、肝硬化A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)的進(jìn)展逐步升高如圖1所示.血清Lp-PLA2在乙型肝炎肝硬化的病情進(jìn)展中的升高趨勢(shì)可能與肝硬化的缺氧程度有關(guān),當(dāng)機(jī)體缺氧后,嚴(yán)重影響或損害線粒體功能,釋放大量的自由基使Lp-PLA2表達(dá)上調(diào)來(lái)抑制肝損傷,與Svetlov等[17],Grypioti等[18]研究結(jié)果基本一致.血清Lp-PLA2水平隨乙肝肝硬化程度的增加而增加,可預(yù)測(cè)肝纖維化的嚴(yán)重程度,可用于臨床動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè).

本研究應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)血清Lp-PLA2水平對(duì)乙型肝炎肝硬化Child-Pugh分級(jí)的診斷價(jià)值,并對(duì)其最佳診斷界值做了相關(guān)分析.各組間ROC-AUC均大于0.75,CHB到肝硬化的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)83.4%,乙型肝炎肝硬化Child-Pugh分級(jí)組間的陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到了100%,敏感性和特異性均達(dá)到了75%以上.因此,血清Lp-PLA2水平可作為肝硬化Child-Pugh分級(jí)各組區(qū)分的一個(gè)良好指標(biāo),對(duì)判斷CHB向肝硬化進(jìn)展及肝硬化的分級(jí)具有一定的臨床意義.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein related phospholipase A2,Lp-PLA2)的研究多傾向于心腦血管疾病,對(duì)于在肝硬化方面的研究情況未見(jiàn)報(bào)道,慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是導(dǎo)致肝硬化的主要病因,組織缺氧貫穿于肝纖維化的發(fā)生發(fā)展,自由基介導(dǎo)肝纖維化的進(jìn)展.長(zhǎng)期慢性缺氧可以激活氧化應(yīng)激系統(tǒng),體內(nèi)Lp-PLA2活化也與氧化應(yīng)激相關(guān),探討乙肝肝硬化病程與Lp-PLA2是否存在關(guān)聯(lián).

表2 匹配后Lp-PLA2兩組基線情況比較

表3 傾向性評(píng)分匹配后病例組與健康對(duì)照組血清Lp-PLA2結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

通過(guò)健康組、CHB組和肝硬化組的對(duì)比,探討Lp-PLA2在各組間的表達(dá)水平,同時(shí)觀察其在肝硬化Child-Pugh分級(jí)中的診斷效能.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探究Lp-PLA2在乙肝肝硬化病程中的變化趨勢(shì)以及在肝硬化Child-Pugh分級(jí)中臨床意義.

實(shí)驗(yàn)方法

以乙型肝炎肝硬化患者為病例組,CHB為疾病對(duì)照組,健康體檢者為正常組,將肝硬化患者根據(jù)Child-Pugh分級(jí)分為A、B、C組,采用免疫散射比濁法檢測(cè)其血清Lp-PLA2水平,采用傾向性評(píng)分匹配統(tǒng)計(jì)學(xué)分析排除基礎(chǔ)因素的影響,比較各組間的差異.并用ROC曲線分析Lp-PLA2水平在肝硬化分級(jí)中的診斷效能.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

Lp-PLA2水平的表達(dá)隨著CHB向肝硬化的病程的進(jìn)展呈升高趨勢(shì),各組間ROC 曲線下面積也均大于0.75.

表4 Lp-PLA2對(duì)肝硬化及肝硬化Child-Pugh分級(jí)的診斷效能

圖2 ROC曲線.A: Lp-PLA2對(duì)肝硬化診斷價(jià)值;B: Lp-PLA2對(duì)肝硬化B級(jí)診斷價(jià)值;C: Lp-PLA2對(duì)肝硬化C級(jí)診斷價(jià)值.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

Lp-PLA2表達(dá)水平對(duì)判斷CHB向肝硬化進(jìn)展及肝硬化的分級(jí)具有一定的臨床意義.

展望前景

本研究旨在探討Lp-PLA2水平的表達(dá)與CHB、肝硬化病程進(jìn)展之間的關(guān)聯(lián),結(jié)果證實(shí)Lp-PLA2水平隨著乙型肝炎病程的進(jìn)展有逐漸增高的趨勢(shì),對(duì)肝硬化的分級(jí)具有診斷效能.但是本研究仍存在一些不足,對(duì)于乙型肝炎引起的肝衰竭、肝癌晚期患者Lp-PLA2水平的表達(dá)沒(méi)有具體討論,Lp-PLA2水平升高的機(jī)制還沒(méi)有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持,還需要后續(xù)的研究作為補(bǔ)充.