程慧峰,姚燕平,余建華,陳青壽,周曉兵

程慧峰,姚燕平,余建華,陳青壽,常山縣人民醫(yī)院兒科 浙江省衢州市324200

周曉兵,衢州市人民醫(yī)院兒科 浙江省衢州市 324000

核心提要: 嬰幼兒同時(shí)伴有肺部感染和胃食管返流(Gastroesophageal reflux,GER)涉及呼吸、消化不同?？?常得不到足夠的關(guān)注;本研究探討了小兒肺部感染合并GER的影響因素,并對(duì)其臨床特征進(jìn)行了分析,以期能為臨床診療該類患兒提供一些新思路.

0 引言

肺部感染主要是由感染、免疫或藥物引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥,其中肺炎最為典型,常見于不足3歲的嬰幼兒,若患兒不能得到及時(shí)有效的治療容易引發(fā)其他不良并發(fā)癥[1,2].胃食管返流(Gastroesophageal reflux,GER)主要是由于食管下端括約肌功能不全導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管及其以上部位而引起上消化道功能紊亂性綜合征,大部分健康嬰幼兒均會(huì)出現(xiàn)GER,表現(xiàn)為嘔吐和溢奶等癥狀,可隨著年齡的增長(zhǎng)而有所緩解,若癥狀持續(xù)可能發(fā)展為病理性GER,會(huì)嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育[3,4].有研究表明,肺部感染患兒如果不能得到及時(shí)有效的治療容易并發(fā)嚴(yán)重的腸胃反流情況,故臨床上小兒肺部感染和GER常常聯(lián)合出現(xiàn),但目前臨床上相關(guān)的關(guān)注報(bào)道甚少[5,6].本研究將探討小兒肺部感染合并GER的影響因素并對(duì)其臨床特征進(jìn)行分析,結(jié)果如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2015-03/2017-08常山縣人民醫(yī)院收治的139例肺部感染患兒作為實(shí)驗(yàn)組,選擇同期于我院進(jìn)行體檢的98例兒童作為參照組,本研究已得到我院倫理委員會(huì)已許可.納入標(biāo)準(zhǔn): (1)實(shí)驗(yàn)組患兒均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn): 有咳嗽發(fā)熱、呼吸表淺和鼻翼煽動(dòng)等臨床癥狀;X線片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部有片狀和斑片狀陰影.參照組患兒均未檢出上述癥狀;(2)年齡不超過6歲;(3)經(jīng)小兒家屬同意并已簽署知情同意書者;(4)排除有GER史者;(5)排除合并鼻炎、哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病者;(6)排除研究前一周有使用影響胃酸分泌及胃腸動(dòng)力藥物史者;(7)排除并有其他嚴(yán)重臟器疾病者.其中實(shí)驗(yàn)組男57例,女82例,年齡0.5-6歲,平均年齡2.57歲±1.82歲,平均病程3.25 wk±1.14 wk,平均體重11.68 kg±4.92 kg,肺部感染程度為輕型95例,重型44例.參照組男43例,女56例,年齡0.4-5.9歲,平均年齡2.61歲±1.85歲,平均體重11.71 kg±4.98 kg.兩組一般資料比較無明顯差異,有可比性(P＞0.05).

1.2 方法 詳細(xì)記錄所有研究對(duì)象的各項(xiàng)臨床資料,利用產(chǎn)自美國(guó)Sandhill公司的BioSTAR pH值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀對(duì)兩組研究對(duì)象的食管內(nèi)pH值進(jìn)行24 h監(jiān)測(cè),觀察記錄兩組研究對(duì)象反流(pH值小于4)次數(shù)、平均每次反流時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、酸清除時(shí)間、酸暴露時(shí)間百分率(總酸暴露時(shí)間除以監(jiān)測(cè)時(shí)間)、Boix-Ochoa計(jì)分(上述指標(biāo)的總積分)及GER陽性率(GER陽性: Boix-Ochoa計(jì)分大于11.99,且酸暴露時(shí)間百分率大于4%).觀察肺部感染并發(fā)GER患兒的各項(xiàng)臨床特征,并記錄其年齡及性別、病情嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用等各項(xiàng)情況.對(duì)患兒進(jìn)行相應(yīng)的治療,待其癥狀消失或好轉(zhuǎn)出院后進(jìn)行為期半年的隨訪記錄.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析用SPSS 22.0軟件,用%表示計(jì)數(shù)資料,通過χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較;用mean±SD表示計(jì)量資料,應(yīng)用t檢驗(yàn)比較兩組小兒反流發(fā)生情況,通過Logisitic回歸分析GER合并肺部感染發(fā)生的影響因素.當(dāng)P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組反流發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組的反流次數(shù)、平均每次反流時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、酸消除時(shí)間、酸暴露時(shí)間百分率、Boix-Ochoa計(jì)分及GER陽性率均明顯高于參照組(均P＜0.05).見表1.

2.2 小兒肺部感染并發(fā)GER的單因素分析 對(duì)139例肺部感染患兒各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示影響肺部感染并發(fā)GER的因素為患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況(均P＜0.05),患兒性別對(duì)肺部感染并發(fā)GER無影響(P＞0.05).見表2.

2.3 小兒肺部感染并發(fā)GER影響因素的Logistic回歸分析 以肺部感染合并GER發(fā)生作為因變量,將患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況進(jìn)行賦值建立回歸方程模型.分析結(jié)果顯示,上述指標(biāo)均可以影響小兒肺部感染合并GER的發(fā)生(均P＜0.05).見表3.

2.4 肺部感染并發(fā)GER患兒的臨床特征 56例肺部感染并發(fā)GER的患兒中,有29例出現(xiàn)咳嗽,21例出現(xiàn)溢乳,11例出現(xiàn)嘔吐,8例出現(xiàn)哭鬧拒食,6例出現(xiàn)嗆奶,5例出現(xiàn)喘鳴,2例出現(xiàn)喘息;其中有13例同時(shí)存在咳嗽及溢乳癥狀,7例同時(shí)存在咳嗽及嘔吐癥狀,6例同時(shí)存在咳嗽及哭鬧拒食癥狀,4例同時(shí)存在咳嗽及嗆奶癥狀.此外,有29例(51.79%)患兒合并基礎(chǔ)疾病: 11例喉軟化,牛奶過敏和先天性心臟病各5例,3例運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩,漏斗胸和食道裂孔疝各2例,營(yíng)養(yǎng)不良l例.

3 討論

肺部感染為小兒常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病,患兒一般表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難及發(fā)熱等,病情較輕者一般癥狀不明顯,嚴(yán)重者可并發(fā)其他一些并發(fā)癥[7].GER多發(fā)于器官未發(fā)育健全的嬰幼兒,多數(shù)為無明顯癥狀的生理性現(xiàn)象,若反流持續(xù)時(shí)間和頻率增加可轉(zhuǎn)為病理性GER,嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)情況[8,9].相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),小兒肺部感染和GER聯(lián)合發(fā)生的幾率較大,其中肺部感染患兒如果不能得到良好的治療效果,會(huì)促使并發(fā)嚴(yán)重的腸胃反流情況;而GER患兒沒有得到及時(shí)有效的治療措施,也很容易出現(xiàn)肺部感染或其他一些呼吸系統(tǒng)疾病[10,11].因此,探討小兒肺部感染合并GER的臨床特征及其影響因素,對(duì)患兒的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及預(yù)后具有重要意義[12].

本研究結(jié)果顯示: 實(shí)驗(yàn)組的反流次數(shù)、平均每次反流時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、酸消除時(shí)間、酸暴露時(shí)間百分率、Boix-Ochoa計(jì)分及GER陽性率均明顯高于參照組(均P＜0.05).可見肺部感染患兒更容易發(fā)生GER,與林道炯對(duì)小兒肺炎合并胃食管反流的影響因素分析結(jié)果一致[13],原因可能是嬰幼兒本身食管發(fā)育未健全容易發(fā)生GER,而肺部感染的患兒由于具有一定的呼吸障礙,對(duì)食管側(cè)壓的耐受力較差,加上常會(huì)伴有咳嗽和哭鬧等癥狀,極易增加腹內(nèi)壓力,從而導(dǎo)致患兒腹腔壓力差增加發(fā)生GER[14].此外,對(duì)139例肺部感染患兒各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部感染的患兒年齡越小、感染程度越嚴(yán)重、患有慢性咽炎及使用過鎮(zhèn)靜藥物并發(fā)GER的幾率越大(均P＜0.05),但患兒性別對(duì)肺部感染并發(fā)GER無影響(P＞0.05);Logisitic回歸分析結(jié)果也表明,患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況均可以影響肺部感染合并GER的發(fā)生(均P＜0.05).小兒的年齡越小,其胃賁門及食道下部括約肌的力量就越弱,對(duì)食管側(cè)壓的耐受力也越差,腹腔壓力差容易出現(xiàn)不平衡狀態(tài),從而極易使胃內(nèi)容物發(fā)生返流[15];而嬰幼兒肺部感染越嚴(yán)重,容易出現(xiàn)低灌注及缺氧情況,進(jìn)而減弱胃食管蠕動(dòng)及胃排空,導(dǎo)致更容易出現(xiàn)GER;有文獻(xiàn)報(bào)道[16],慢性咽炎與GER的發(fā)生密切相關(guān),酸性胃內(nèi)容物反流容易損壞患兒的咽后部黏膜,且可以通過誘導(dǎo)迷走神經(jīng)使咽喉部發(fā)生痙攣;此外,鎮(zhèn)靜藥物也可以減弱食道下部括約肌及胃食管蠕動(dòng)能力,從而增加GER的發(fā)生,故肺部感染患兒要嚴(yán)格控制使用鎮(zhèn)靜藥物劑量,降低發(fā)生GER的風(fēng)險(xiǎn)[17,18].

表1 兩組反流發(fā)生情況比較

表2 小兒肺部感染并發(fā)胃食管返流的單因素分析[n = 139,n (%)]

表3 小兒肺部感染并發(fā)胃食管返流影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

肺部感染并發(fā)GER的患兒具有多種臨床特征,主要可表現(xiàn)為咳嗽及反胃等,不明顯表現(xiàn)可伴有吞咽困難及體重有所下降等.本研究結(jié)果顯示,56例肺部感染并發(fā)GER的患兒中,有29例出現(xiàn)咳嗽,21例出現(xiàn)溢乳,11例出現(xiàn)嘔吐,8例出現(xiàn)哭鬧拒食,6例出現(xiàn)嗆奶,5例出現(xiàn)喘鳴,2例出現(xiàn)喘息;其中有13例同時(shí)存在咳嗽及溢乳癥狀,7例同時(shí)存在咳嗽及嘔吐癥狀,6例同時(shí)存在咳嗽及哭鬧拒食癥狀,4例同時(shí)存在咳嗽及嗆奶癥狀.與王文建等[19]的研究結(jié)果類似,可見肺部感染并發(fā)GER的患兒臨床特征主要表現(xiàn)為咳嗽、溢乳及嘔吐等.肺部感染患兒由于炎癥感染?？杀憩F(xiàn)為呼吸困難和咳嗽,并發(fā)GER的患兒由于胃食管反流物對(duì)咽喉部產(chǎn)生刺激作用,會(huì)進(jìn)一步加劇咳嗽或嘔吐等咽喉部癥狀;反流物到達(dá)口及鼻腔則會(huì)導(dǎo)致打噴嚏及鼻塞等癥狀,嚴(yán)重者可能發(fā)生喘息甚至猝死;反流物由咽喉到達(dá)肺和支氣管時(shí),會(huì)導(dǎo)致支氣管發(fā)生擴(kuò)張等情況[20].此外,本研究還發(fā)現(xiàn)56例肺部感染并發(fā)GER的患兒中有29例(51.79%)合并基礎(chǔ)疾病: 11例喉軟化,牛奶過敏和先天性心臟病各5例,3例運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩,漏斗胸和食道裂孔疝各2例,營(yíng)養(yǎng)不良l例,可見肺部感染并發(fā)GER的患兒多存在基礎(chǔ)疾病,其中以喉軟化最為常見,小兒喉部結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生異常、發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)水平較差時(shí)均很容易引發(fā)GER或肺部感染.通過發(fā)現(xiàn)肺部感染并發(fā)GER患兒一些主要的臨床特征,有利于患兒的早期發(fā)現(xiàn)及早治療.但本研究中具體哪些病例是由于肺部感染加重GER癥狀抑或GER引起肺部感染尚不能明確,且本研究納入病例數(shù)有限,有待擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步深入研究探討.

總之,小兒肺部感染并發(fā)GER的發(fā)病率明顯較高,患兒年齡、肺部感染嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況是影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素,且患兒多存在基礎(chǔ)疾病;肺部感染患兒臨床伴有咳嗽、溢乳、嘔吐、哭鬧拒食、嗆奶及喘鳴等表現(xiàn)時(shí)可考慮GER,這對(duì)患兒的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及預(yù)后具有重要作用.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

肺部感染患兒如果不能得到及時(shí)有效的治療容易并發(fā)嚴(yán)重的腸胃反流情況,故臨床上小兒肺部感染和胃食管返流(Gastroesophageal reflux,GER)常常聯(lián)合出現(xiàn),但目前臨床上相關(guān)的關(guān)注報(bào)道甚少.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

本研究探討了小兒肺部感染合并GER的影響因素,并對(duì)其臨床特征進(jìn)行了分析,旨在為臨床診療該類患兒提供一些新思路.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究通過比較肺部感染患兒及健康兒童GER發(fā)生情況,分析肺部感染合并GER發(fā)生的影響因素并觀察該類患兒的臨床特征,旨在為臨床早期發(fā)現(xiàn)、早期治療該類患兒提供客觀參考.

實(shí)驗(yàn)方法

選取139例肺部感染患兒作為實(shí)驗(yàn)組,98例健康兒童作為參照組.對(duì)所有兒童進(jìn)行24 h食管pH監(jiān)測(cè),比較兩組GER發(fā)生情況,分析肺部感染與GER的關(guān)系并通過Logisitic回歸分析兩者發(fā)生的影響因素,觀察肺部感染合并GER患兒的臨床特征.本研究的獨(dú)特之處在于從單因素及Logisitic回歸分析兩者發(fā)生的影響因素,并詳細(xì)分析了其臨床特征.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究目的已經(jīng)達(dá)到: 實(shí)驗(yàn)組的反流次數(shù)、平均每次反流時(shí)間、最長(zhǎng)反流時(shí)間、酸消除時(shí)間、酸暴露時(shí)間百分率、Boix-Ochoa計(jì)分及GER陽性率均明顯高于參照組(均P＜0.05);單因素分析和Logisitic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)影響肺部感染并發(fā)GER的因素為患兒的年齡、病情嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況(均P＜0.05);肺部感染并發(fā)GER的患兒主要伴有咳嗽、溢乳、嘔吐、哭鬧拒食、嗆奶及喘鳴等表現(xiàn),且有51.79%患兒合并基礎(chǔ)疾病.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

本研究通過分析肺部感染與GER的影響因素及其臨床特征,發(fā)現(xiàn)肺部感染患兒的年齡、肺部感染嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況是影響GER發(fā)生的危險(xiǎn)因素,且肺部感染并發(fā)GER的患兒主要表現(xiàn)為咳嗽、溢乳、嘔吐、哭鬧拒食、嗆奶及喘鳴.通過本研究結(jié)論,證實(shí)了肺部感染患兒的年齡、肺部感染嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況是影響GER發(fā)生的危險(xiǎn)因素.肺部感染患兒并發(fā)GER的發(fā)病率明顯較健康兒童高,且與患兒的年齡、肺部感染嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況等因素有關(guān).

展望前景

本研究得出了肺部感染患兒的年齡、肺部感染嚴(yán)重程度、慢性咽炎及鎮(zhèn)靜藥物使用情況是影響GER發(fā)生的危險(xiǎn)因素,肺部感染并發(fā)GER的患兒主要表現(xiàn)為咳嗽、溢乳、嘔吐、哭鬧拒食、嗆奶及喘鳴的結(jié)果,但研究的病例數(shù)相對(duì)有限且觀察時(shí)間較短,具體哪些病例是由于肺部感染加重GER癥狀抑或GER引起肺部感染尚不能明確,后期仍需擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步觀察研究.未來需從肺部感染合并GER發(fā)生的作用機(jī)制、如何防治等方面進(jìn)行研究.后期研究需擴(kuò)大研究的病例數(shù)及觀察時(shí)間,對(duì)影響肺部感染及GER發(fā)生的因素、作用機(jī)制、患者臨床表現(xiàn)等進(jìn)行綜合研究.