魯亞明,程 鵬,張玲利

魯亞明,程鵬,張玲利,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南省鄭州市 450052

核心提要: 原發(fā)性小腸腺癌臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,早期診斷困難,CT、內(nèi)窺鏡等方法檢出率較高,腫瘤位于空回腸、呈潰瘍型生長(zhǎng)、體積較小者更易誤診,手術(shù)仍是主要的治療方法.

0 引言

小腸占全消化道黏膜表面的90%,但僅有2%的惡性腫瘤發(fā)生[1],其病理類(lèi)型復(fù)雜多樣,腺癌約占40%[2],按其生長(zhǎng)部位可分為十二指腸腺癌、空腸腺癌和回腸腺癌.由于其隱匿、非特異的臨床癥狀以及缺少特異的檢查方法,導(dǎo)致臨床上小腸腺癌的早期診斷率低、誤診率較高,診斷時(shí)常處于晚期. 與其他胃腸道惡性腫瘤相比(如胃癌、結(jié)腸癌),關(guān)于小腸腺癌的臨床病理特點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)較少. 本研究擬回顧性分析98例原發(fā)性小腸腺癌患者的病例資料,旨在探討小腸腺癌的臨床特點(diǎn),以期提高臨床工作對(duì)小腸腺癌的認(rèn)識(shí)和診斷,減少誤診,改善預(yù)后.

1 材料和方法

1.1 材料 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012-01/2017-09收治的98例原發(fā)性小腸腺癌患者,所有納入患者均通過(guò)內(nèi)鏡活組織檢查或手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果確診,98例腺癌均為單發(fā).

1.2 方法 回顧性分析98例原發(fā)性小腸腺癌患者的病例資料,包括性別、起病年齡、發(fā)病病程、臨床癥狀、檢查方式、腫瘤部位、腫瘤分期、治療方式等.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料用mean±SD描述,使用t檢驗(yàn)比較不同組之間的連續(xù)變量,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)的形式進(jìn)行表示,使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較不同組之間的非連續(xù)變量.P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 98例原發(fā)性小腸腺癌患者男52例,女46例,男女比為1.13:1,發(fā)病年齡24-85歲,平均年齡56.1歲±12.7歲,發(fā)病病程3d-4年,平均病程3.4 mo. 主要的臨床癥狀有腹痛47例,黃疸31例,不同程度腸梗阻25例,消化道出血7例,余癥狀有納差、消瘦9例,發(fā)熱7例,腹脹7例,腹部腫塊2例,腹瀉1例,腸穿孔1例.

2.2 檢查結(jié)果 主要的檢查方式有超聲、消化道造影、CT、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)及內(nèi)窺鏡等. 超聲通常將腫瘤呈現(xiàn)為實(shí)性低回聲,檢出率21.7%; 消化道造影表現(xiàn)為腸道充盈缺損、管壁狹窄僵硬,檢出率37.1%; CT和MRCP表現(xiàn)局部占位性病變,增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為病灶的不均勻強(qiáng)化,檢出率分別為CT 73.3%和MRCP 50.0%; 腫瘤在內(nèi)鏡下多表現(xiàn)管腔狹窄、結(jié)節(jié)樣隆起或新生物形成,檢出率76.1%(表1).

2.3 腫瘤分期及治療預(yù)后 十二指腸腺癌58例(59.2%),空腸腺癌29例(29.6%),回腸腺癌11例(11.2%). 依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)指南中TNM分期,Ⅰ期12例(12.2%),Ⅱ期27例(27.6%),Ⅲ期46例(46.9%),Ⅳ期13例(13.3%). 96例行手術(shù)治療,其中48例行胰十二指腸切除術(shù),6例行十二指腸部分切除術(shù),32例行小腸部分切除術(shù),10例行姑息性手術(shù)(單純腫物切除、胃空腸吻合術(shù)、腸腸吻合術(shù)等),余2例因廣泛轉(zhuǎn)移、營(yíng)養(yǎng)狀況等原因未接受手術(shù).98例患者均行電話或病例資料隨訪至2018-09,隨訪時(shí)間2-75 mo,中位生存時(shí)間為29.0 mo,死亡47例,其中Ⅰ期3例,Ⅱ期10例,Ⅲ期23例,Ⅳ期11例.

表1 原發(fā)性小腸腺癌的影像學(xué)特征

2.4 誤診分布特點(diǎn) 98例患者術(shù)前確診63例,誤診35例,男女誤診比例為1.06:1,空回腸誤診率較高(P= 0.046,表2). 誤診疾病有腸梗阻12例,膽胰腺疾病11例,十二指腸腺瘤4例,小腸淋巴瘤2例,腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合癥、小腸潰瘍、小腸血管瘤、泌尿系腫瘤、婦科腫瘤、腹腔轉(zhuǎn)移瘤各1例等.

3 討論

原發(fā)性小腸腺癌是源于小腸的惡性上皮性腫瘤,是消化道惡性腫瘤中的少見(jiàn)病,多發(fā)生于十二指腸,其次為空腸、回腸[3]. 有研究表明小腸腺癌常在50-60歲被診斷,且在男性中更為普遍[4],本組病例發(fā)病中位年齡為58歲,男性患者占總?cè)藬?shù)的53.1%,較多于女性患者. 目前由于其罕見(jiàn)性,小腸腺癌的發(fā)病機(jī)制尚未得到充分研究,并且免疫表型和分子機(jī)制尚未最終確定,導(dǎo)致診斷方法和治療方面存在挑戰(zhàn).

小腸腺癌早期可無(wú)明顯癥狀,中晚期癥狀呈多樣性,且癥狀及體征與消化系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病表現(xiàn)類(lèi)似,無(wú)明顯特異性[5],常表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腸梗阻、消化道出血等.小腸腺癌腹痛部位不固定,一般為慢性疼痛,常于餐后加重,考慮與小腸盤(pán)曲腹部、活動(dòng)度較大、飲食后腸道蠕動(dòng)加快有關(guān); 黃疸多見(jiàn)于十二指腸腺癌,本組十二指腸腺癌患者約53.5%出現(xiàn)黃疸,常為腫瘤壓迫膽總管或十二指腸乳頭部引起的阻塞性黃疸; 患者可出現(xiàn)不同程度腸梗阻,常見(jiàn)于空回腸,與腫瘤腔內(nèi)生長(zhǎng)或浸潤(rùn)腸壁導(dǎo)致局部腸壁僵硬、狹窄、蠕動(dòng)減慢有關(guān),常伴有嘔吐、腹脹,嘔吐物為胃內(nèi)容物,或帶有膽汁; 另可有腫瘤表面血管糜爛、破潰、刺激腸壁神經(jīng)叢蠕動(dòng)加快而出現(xiàn)消化道出血、腹瀉等. 檢查方法中腹部超聲和消化道造影因其操作簡(jiǎn)便是臨床上常用的診斷方法,但由于小腸重疊、腸內(nèi)容物影響及不規(guī)則腸蠕動(dòng),導(dǎo)致陽(yáng)性率較低,敏感性差[1,6],本組病例中診斷符合率分別為21.7%和37.1%; MRCP檢查可清晰顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu),常用于診斷十二指腸腺癌; CT包括普通CT和多層螺旋CT,普通CT有助于判斷腫瘤部位、大小,但對(duì)腫瘤分期難以進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,多螺旋CT對(duì)早期的小腸腫瘤有很好的診斷敏感性(85%-95%)和特異性(90%-96%),并可準(zhǔn)確進(jìn)行病灶定位以及評(píng)估病變與毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系[7]; 傳統(tǒng)的胃腸鏡由于其可視范圍的局限,僅對(duì)十二指腸腺癌有一定的診斷價(jià)值,小腸鏡可直視全小腸并對(duì)腫塊進(jìn)行活檢,是較為理想的檢查方法,本研究中CT及內(nèi)窺鏡檢查診斷陽(yáng)性率較高.因此,對(duì)于任何非特異性腹痛或無(wú)法解釋的貧血都應(yīng)引起對(duì)小腸腫瘤的懷疑,當(dāng)糞便中檢測(cè)到隱血時(shí),即使胃腸鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常,也應(yīng)懷疑小腸病變,對(duì)于阻塞性黃疸除考慮胰腺、膽道疾病外仍需警惕有無(wú)十二指腸腫瘤可能. 對(duì)疑為本病者應(yīng)首選CT、內(nèi)窺鏡等檢查,經(jīng)上述多項(xiàng)檢查仍不能明確診斷者可行剖腹探查手術(shù)病理確診.

由于腹腔內(nèi)容物多、小腸與腹腔臟器重疊,病變易分界不清,小腸腫瘤可誤診為膽胰、婦科腫瘤等,誤診病例中31.4%誤診為膽胰疾病,8.6%誤診為其他腹腔臟器腫瘤.本研究單因素分析顯示小腸腺癌患者的腫瘤部位、生長(zhǎng)方式、腫瘤大小等因素與其誤診相關(guān)(P＜0.05). 不同的腫瘤部位誤診率不同,空、回腸腺癌的誤診率較高,可能與空回腸活動(dòng)性大、位置不固定,與多臟器重疊,且普通胃腸鏡不能觀察到其結(jié)構(gòu)有關(guān).因呈潰瘍型生長(zhǎng)的小腸腺癌出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間晚于隆起型、狹窄型,其誤診率較高(61.1%,11/18). 本研究顯示腫瘤直徑越小誤診率越高,可能由于腫瘤體積較小時(shí)多無(wú)明顯癥狀,常易忽略,隨著疾病進(jìn)展,瘤體不斷增大,出現(xiàn)腫瘤壓迫、梗阻及出血癥狀后多考慮本病可能.

小腸腺癌患者就診時(shí)多已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,處于腫瘤中晚期,預(yù)后差,本組病例60.2%患者處于Ⅲ期、Ⅳ期. 其原因一方面由于小腸腺癌起病隱匿,常規(guī)腹部超聲、胃腸鏡很有可能漏診或誤診; 另一方面由于小腸黏膜下有豐富淋巴結(jié)組織,病灶早期易于通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]. 小腸腺癌的治療方法仍以手術(shù)切除為主,根據(jù)腫瘤部位、侵及范圍及與周?chē)K器關(guān)系而采用相應(yīng)術(shù)式.根治性手術(shù)包括受累腸管、腸系膜以及區(qū)域淋巴結(jié)組織清掃,若腫瘤侵犯范圍廣,可行短路手術(shù)以解除梗阻.本研究96例手術(shù)治療患者中50.0%行胰十二指腸切除術(shù),39.6%行小腸部分切除術(shù),余10.4%行姑息性手術(shù)以減輕臨床癥狀.目前在臨床工作中,小腸腺癌化療方案主要是參考結(jié)直腸癌以氟尿嘧啶為主的化療方案,但療效尚不明確[9,10],也有國(guó)外研究證明化療聯(lián)合分子靶向藥物貝伐單抗治療對(duì)小腸腺癌有一定的療效[11],但仍需大樣本研究. 小腸腺癌預(yù)后不良,據(jù)報(bào)道[12]總體5年生存率小于30%,而腫瘤分期是影響小腸腺癌預(yù)后的最重要因素[13],分期越晚,生存狀況越差,本研究中Ⅰ、Ⅱ期患者總死亡率33.3%,Ⅲ、Ⅳ期患者總死亡率57.6%,明顯高于前者.

總之,小腸腺癌的發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)及檢查方法均無(wú)明顯特異性,診斷困難,易誤診,延誤治療時(shí)機(jī). 對(duì)于可疑小腸腺癌者,應(yīng)及時(shí)行CT、內(nèi)鏡或手術(shù)病理檢查,以便早期診斷,早期治療,提高預(yù)后生存率.

表2 影響原發(fā)性小腸腺癌誤診的單因素分析

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

小腸腺癌是消化系統(tǒng)少見(jiàn)病,但近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì). 因其臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性,漏診及誤診率仍較高.深入探討該病的臨床特點(diǎn)及診治對(duì)提高早期確診率、改善預(yù)后有重要意義.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

總結(jié)小腸腺癌的臨床特征、誤診的相關(guān)影響因素,以期提高臨床診斷率,改善疾病預(yù)后.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

歸納描述小腸腺癌的臨床特征,分析其誤診因素及結(jié)果,提高臨床對(duì)疾病的認(rèn)知,提高診斷率,達(dá)到早治療,改善預(yù)后.

實(shí)驗(yàn)方法

回顧性分析小腸腺癌患者的病例資料,包括年齡、性別構(gòu)成比、病程、臨床癥狀、檢查方式、腫瘤病理特征等,根據(jù)術(shù)前診斷的確診與否分析相關(guān)誤診因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本文歸納總結(jié)了小腸腺癌的主要臨床特征,其臨床癥狀無(wú)特異性,以CT、內(nèi)窺鏡檢出率較高,腫瘤部位、生長(zhǎng)方式、腫瘤大小影響其確診,對(duì)不明原因腹痛、黃疸、消化道出血患者及時(shí)性CT、內(nèi)窺鏡檢查,必要時(shí)手術(shù)明確診斷,減少誤診率,及早治療.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

歸納了小腸腺癌常見(jiàn)臨床癥狀,進(jìn)一步論證了其臨床癥狀無(wú)特異性,提出了不明原因腹痛、消化道出血、梗阻性黃疸等癥狀需警惕有無(wú)小腸腺癌發(fā)生可能. 通過(guò)比較常見(jiàn)檢查方式,提出了CT、內(nèi)窺鏡檢查檢出率較高,應(yīng)為首選. 明確空回腸腺癌、潰瘍型腫物、腫瘤直徑越小越易誤診. 通過(guò)本研究,對(duì)小腸腺癌的臨床特征有進(jìn)一步的認(rèn)知,對(duì)臨床工作中減少誤診率、提高早期診斷有一定的指導(dǎo)意義.

展望前景

手術(shù)是治療小腸腺癌的主要方法,但關(guān)于其新輔助化療及化療藥物選擇仍有爭(zhēng)論,需要大量臨床療效觀察,有待于進(jìn)一步探討.