曾夢琴

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

Chiari畸形，即小腦扁桃體下疝畸形，是小腦扁桃體向下疝入枕大孔，壓迫延髓、第四腦室的后腦先天性畸形[1]。脊髓空洞癥為Chiari畸形常見并發(fā)癥，臨床癥狀根據(jù)受壓部位不同而表現(xiàn)多樣。手術(shù)是首選治療方法，美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會一致認(rèn)為無臨床癥狀的Chiari畸形患者宜采用保守治療，而對于有臨床癥狀的Chiari畸形者應(yīng)采取手術(shù)治療[2]。本研究回顧了1例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，頸神經(jīng)根、延髓、上頸髓損害，肩部活動受限，運(yùn)動、咳嗽及牽拉加重，尤其是左肩部常有墜重感?；颊咝◆~際肌萎縮，雙手小拇指及無名指肌無力，手指不能并攏。此外，患者雙側(cè)上肢痛覺減退，觸覺、溫覺存在。診斷為“Chiari畸形伴脊髓空洞癥”，2018年11月20日在醫(yī)院神經(jīng)外科行全麻下后顱窩減壓術(shù)?；颊咝g(shù)中未出現(xiàn)延髓損傷，術(shù)后恢復(fù)良好，于2018年11月28出院。

2 護(hù)理

2.1 入院評估

術(shù)前脊髓神經(jīng)功能評估可以作為術(shù)后評價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)的指標(biāo)[3]。護(hù)理人員應(yīng)做好患者痛、溫、觸覺的評估，預(yù)防術(shù)中安全事故的發(fā)生，保證患者住院期間的醫(yī)療和護(hù)理安全。

2.2 心理護(hù)理

科室成立心理干預(yù)小組，與患者家屬一起開導(dǎo)患者，運(yùn)用通俗易懂的方式講解疾病相關(guān)知識，告知患者手術(shù)治療可以解除神經(jīng)壓迫，強(qiáng)調(diào)精細(xì)動作恢復(fù)離不開術(shù)后功能鍛煉，醫(yī)院康復(fù)鍛煉小組會全程指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 術(shù)前訓(xùn)練

2.3.1 俯臥位適應(yīng)性訓(xùn)練

術(shù)前俯臥位訓(xùn)練可提高患者術(shù)中俯臥位的耐受度。患者入院后，責(zé)任護(hù)士有計(jì)劃地指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位的耐受性訓(xùn)練，開始時(shí)每次20～30 min，之后逐漸延長至2～4 h。

2.3.2 頸托佩戴和軸線翻身

研究[4]表明，C1-3頸段脊柱穩(wěn)定性下降和體位不當(dāng)易造成延髓損傷。護(hù)理人員耐心講解頸部制動和軸線翻身的重要性，積極預(yù)防頭頸部過度后仰導(dǎo)致腦干受壓而引起的呼吸驟停。責(zé)任護(hù)士幫助患者選擇合適的頸托并購買柔軟舒適的小毛巾，用于佩戴頸托時(shí)放入，以減輕頸托引起的壓迫感。另外準(zhǔn)備4包食用鹽(500 g/包)和2條毛巾(78 cm×34 cm)，運(yùn)用毛巾包成2組鹽袋(2包/組)，用于患者術(shù)后床上平臥位時(shí)固定頸椎。

2.3.3 有效呼吸和咳痰

小腦扁桃體下疝入頸椎管內(nèi)，導(dǎo)致延髓和上頸髓受壓，影響患者呼吸功能，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，確?；颊哒莆照_的咳嗽、咳痰方法。呼吸訓(xùn)練內(nèi)容包括腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、吹氣球練習(xí)。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 密切觀察呼吸情況

由于手術(shù)操作可能會刺激延髓區(qū)，影響呼吸功能，且全麻術(shù)后患者可能存在不同程度的呼吸抑制，因此術(shù)后監(jiān)測患者呼吸功能意義重大。本例患者術(shù)后24 h內(nèi)入住NICU監(jiān)護(hù)室，給予持續(xù)呼吸功能監(jiān)測。

2.4.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.2.1 切口護(hù)理： 嚴(yán)密觀察切口情況，判斷有無腦脊液漏。如有滲血、滲液及污染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理并更換敷料。另外，做好體位管理，協(xié)助患者取側(cè)臥位，避免流汗導(dǎo)致切口污染。告知患者如何保持切口干燥，積極預(yù)防顱內(nèi)感染。

2.4.2.2 引流管護(hù)理： 保持引流管通暢，避免引流管牽拉、打折或彎曲，觀察引流液的顏色、性狀、量。嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換引流袋?；颊咄獬鰴z查時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)妥善固定管道，防止脫落。引流袋水平位置不應(yīng)高過切口，防止引流液逆流造成感染。

2.4.2.3 頸部制動的護(hù)理： 由于 Chiari畸形后路減壓術(shù)后約79%的患者存在寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[5]，因此體位護(hù)理中軸線翻身和頸部制動意義重大。術(shù)后頸部制動應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①搬動患者時(shí)，由一人托住頸部，保證患者頸部和身體整體移動。②去枕平臥時(shí)，可以將制作好的鹽袋固定于頸部兩側(cè)。③側(cè)臥位時(shí)，肩部與頭枕同時(shí)墊軟枕，確保肩頸保持在同一水平，同時(shí)將干毛巾對折后卷成小卷墊入頸托，避免頸部懸空。④術(shù)后1周患者可嘗試著坐起，逐漸下床活動，但必須佩帶頸托，避免頸部過度活動。在頸托內(nèi)側(cè)墊一小棉毛巾，提升患者舒適度的同時(shí)也可以起到吸汗的作用。佩戴頸托時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常檢查頸托后皮膚有無出汗、紅疹，詢問患者有無瘙癢感。出汗后及時(shí)用溫水清洗頸部皮膚，再用干毛巾擦干，保持頸部干燥。

2.4.3 功能鍛煉

2.4.3.1 住院期間功能鍛煉： 住院期間早期開展功能鍛煉能促進(jìn)術(shù)后康復(fù)?；颊唠p側(cè)小指運(yùn)動功能恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程?？剖页闪I(yè)的康復(fù)小組，術(shù)后2 d協(xié)助患者針對感覺較差的左上肢做等長收縮運(yùn)動，定期(30 min/次，3次/d)按摩活動障礙的肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)。針對患者雙手小手指無力的情況，護(hù)理人員指導(dǎo)患者做手指精細(xì)運(yùn)動，開展手指“走路”訓(xùn)練，包括走“一”字、“米”字、“8”字、“五角星”“S”型路線等。

2.4.3.2 家庭鍛煉： 告知患者家庭鍛煉的方法，例如將手浸泡在40～50 ℃的溫水中進(jìn)行手指的主、被動屈伸鍛煉運(yùn)動，利用水溫促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，同時(shí)水的浮力作用可以使運(yùn)動變得相對容易?；颊咭部梢栽O(shè)計(jì)自行喜歡的指尖運(yùn)動，如轉(zhuǎn)核桃、寫字、繪畫、繡花、編織、彈琴、下棋、撿物等。

2.5 出院隨訪與加強(qiáng)復(fù)診

通過微信平臺和患者保持聯(lián)系，每周詢問患者功能鍛煉的情況，加強(qiáng)患者復(fù)診的依從性。住院期間強(qiáng)化患者對疾病康復(fù)的認(rèn)知，告知患者手指功能鍛煉和及時(shí)復(fù)診同樣重要。復(fù)診時(shí)先由醫(yī)生評價(jià)家庭鍛煉的效果，康復(fù)?？谱o(hù)士然后根據(jù)患者具體情況制定后續(xù)的訓(xùn)練方法，調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和頻次，確?；颊呙看螐?fù)診時(shí)都能有所收獲，增加鍛煉信心。

3 討論

本例患者處于青春期，內(nèi)心較為敏感，如何讓患者了解自己的病情的同時(shí)能夠主動配合治療和功能鍛煉，是臨床護(hù)士需要面對的難題。提高患者治療和康復(fù)依從性需要責(zé)任護(hù)士具備豐富而實(shí)用的臨床專業(yè)知識以及良好的溝通能力，讓患者對治療產(chǎn)生信任感。另外，Chiari畸形手術(shù)治療僅能緩解腦組織壓迫，但功能康復(fù)是一個(gè)需要長期堅(jiān)持的過程，需要護(hù)理人員為患者制定操作簡單、有效且能長期在家庭內(nèi)開展的訓(xùn)練方法，并加強(qiáng)患者復(fù)診依從性，這樣才能讓患者得到真正意義上的康復(fù)。